消化道出血病人護理查房

消化道出血病人護理查房消化道出血病人護理查房消化道出血病人護理查房一、概述上消化道出血是指屈氏（Treitz）韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、胰、膽道病變引起的出血，以及胃空腸吻合術后的空腸病變出血，是臨床常見的急癥。出血的病因可為上消化道疾病或全身性疾病。上消化道大量出血一般指在數(shù)小時內(nèi)失血量超過1000ml或循環(huán)血容量的20%，主要表現(xiàn)為嘔血或黑便，常伴有血容量減少而引起急性周圍循環(huán)衰竭，嚴重者導致失血性休克而危及病人生命。上消化道出血主要因素有：消化性潰瘍、急性糜爛出血性胃炎、食管胃底靜脈曲張破裂和胃癌。2020/11/142一、概述

上消化道出血是指屈氏（Treitz）韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、胰、膽道病變引起的出血，以及胃空腸吻合術后的空腸病變出血，是臨床常見的急癥。出血的病因可為上消化道疾病或全身性疾病。上消化道大量出血一般指在數(shù)小時內(nèi)失血量超過1000ml或循環(huán)血容量的20%，主要表現(xiàn)為嘔血或黑便，常伴有血容量減少而引起急性周圍循環(huán)衰竭，嚴重者導致失血性休克而危及病人生命。上消化道出血主要因素有：消化性潰瘍、急性糜爛出血性胃炎、食管胃底靜脈曲張破裂和胃癌。2020/11/142病因分類歸納如下：1.胃腸道疾病2.門靜脈高壓引起食管胃底靜脈曲張破裂出血3.胃腸道鄰近器官或組織的疾病4.全身性疾病2020/11/143

二、簡要病史：

患者李富南，男，14床，60歲，住院號15000120，因“反復雙下肢水腫7年，嘔吐伴黑便2天”入院于2015年8月31日08時14分，患者扶入病房，來時神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓約3mm，對光反射靈敏。體溫:36.3℃脈搏100次/分呼吸(R)20次/分血壓(Bp)100/68mmHg。重度貧血貌，面色蒼白，眼瞼結(jié)膜蒼白。2020/11/144

三、現(xiàn)病史：患者于7年前初發(fā)雙下肢水腫，經(jīng)我院住院治療，診斷為“肝硬化失代償期”，。入院時述：入院前1天嘔吐咖啡色樣物數(shù)次，大便色黑，稍稀溏，每日行2-3次。伴頭昏、胸悶、心累氣緊，惡心、乏力等不適。自發(fā)病以來，患者精神萎靡，無惡寒發(fā)熱，無頭身痛，食納欠佳，述腹脹不知饑餓，聽力稍下降，近期體重變化不詳。

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四、入院診斷：中醫(yī)診斷：血證吐血肝胃郁熱西醫(yī)診斷：1.急性上消化道出血：食管胃底靜脈曲張破裂出血？

2.肝炎后肝硬化失代償期

3.失血性貧血？

2020/11/146中醫(yī)的認識及治療：

本病中醫(yī)稱血證,血證是指由多種原因引起火熱熏灼或氣虛不攝，致使血液不循常道，或上溢于口鼻諸竅，或下泄于前后二陰，或滲出于肌膚所形成的一類出血性疾病，統(tǒng)稱為血證。也就是說，非生理性的出血性疾患，稱為血證。在古代醫(yī)籍中，亦稱為血病或失血。中醫(yī)辨證及證屬：

該患者老年男性，年老體弱，脾胃素虛，平素情志不暢，肝氣郁結(jié)，橫逆犯脾胃，胃氣上逆；加之久病入絡，血絡損傷，血溢脈外，隨胃上逆，故見惡心、吐血。舌質(zhì)淡紅，苔白稍厚，脈細弦。屬血證范疇，四診辨證為肝胃郁熱。病位在肝和胃，涉及脾與大腸，病性屬熱。2020/11/147血常規(guī):WBC17.92x10^9/L↑、PLT49.00x10^9/L↓、HGB54.00g/L↓。血小板30.00x10^9/L↓、紅細胞2.78x10^12/L↓。大便常規(guī)示：潛血（+）彩超示：肝硬化聲像圖回聲；少量腹水；胸腹部CT示：右肺上葉感染征象，右側(cè)胸腔大量積液，右肺下葉壓迫性不張，肝硬化征象。2、客觀資料2020/11/148四、治療方案：1、禁食、監(jiān)護、氧氣、留置導尿、下病危2、西醫(yī)治療：西醫(yī)治療以護胃、止血、對癥為主，藥用泮托拉唑針，氨甲環(huán)酸、酚磺乙胺針等靜滴，蛇毒血凝酶針1UQ8h靜脈注射，奧曲肽針0.6mg靜脈泵入、呋塞米針20mgqd靜脈注射等治療。3、中醫(yī)治療：總的治療原則以清熱瀉火、涼血止血、益氣攝血。根據(jù)病人辯證分型予以疏肝和胃、降逆止嘔，補氣生血，藥用黃芪針40mlqd靜滴，氣滯胃痛顆粒2.5gtidpo，病情穩(wěn)定時予“黃土湯加減”口服，輔以穴位貼敷、耳穴壓豆等。4、輸血治療：“O”型RhD（+）懸浮紅細胞3U。2020/11/1493、病情演變過程09.0117：00患者神志清楚，面色蒼白，眼瞼結(jié)膜稍蒼白，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約為3mm，對光反射靈敏，右中腹明顯壓痛，余處無壓痛，無反跳痛。雙下肢水腫較來時減輕。今日復查血常規(guī)：血色素：64g/L。今日無嘔吐，解黑大便一次，量少約30g。09.0217：00患者神志清楚，面色蒼白，無嘔血，黑便，腸鳴音不活躍。雙下肢水腫明顯減輕。生命體征平穩(wěn)。今日復查血常規(guī)：血色素：67g/L。今囑患者進食少量流質(zhì)飲食。09.0517:00患者神志清楚，面色稍蒼白，眼瞼結(jié)膜稍蒼白，訴乏力，無頭昏、胸悶、氣緊等不適，今日解黃色軟便一次，成形,干咳，無痰。今日復查血常規(guī)：血色素：78g/L。09.1509：00生命體征平穩(wěn)，未訴明顯不適。今日出院。2020/11/1410

五、護理評估：

患者屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民，家中經(jīng)濟條件一般，家屬期望值一般，家屬對疾病不了解，對疾病預后擔憂。患者年齡大，病情較重。病人及家屬依從性較好。2020/11/1411六、主要護理診斷：1.血容量不足：與黑便嘔血引起血液丟失有關2.活動無耐力：與失血性周圍循環(huán)衰竭有關3.恐懼及焦慮：與生命或健康受到威脅有關4.知識缺乏：缺乏有關引起上消化道出血的疾病及其防治的知識2020/11/1412七、護理目標：1.病人血容量恢復，生命體征平穩(wěn)。2.乏力改善，活動耐力增加。3.患者住院期間未解黑便及嘔血。4.恐懼減輕，積極配合治療。5.患者住院期間未發(fā)生并發(fā)癥。6.合理膳食，維持營養(yǎng)平衡。7.給予患者疾病知識宣教，患者表示理解。

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八、護理措施：1.體位與保持呼吸道通暢：大出血時病人取平臥位并將下肢略抬高，以保證腦部供血。嘔吐時頭偏向一側(cè)，防止窒息或誤吸；必要時用負壓吸引器清除氣道內(nèi)的分泌物、血液或嘔吐物，保持呼吸道通暢，給予吸氧。

2.治療護理：立即建立靜脈通道。配合醫(yī)生迅速、準確地實施輸血、輸液、各種止血治療及用藥等搶救措施，并觀察治療效果及不良反應。輸液開始宜快，必要時測定中心靜脈壓作為調(diào)整輸液量和速度的依據(jù)。避免因輸液、輸血過多、過快而引起急性肺水腫，對老年病人和心功能不全者尤應注意。肝病病人忌用嗎啡、巴比妥類藥物；宜輸新鮮血，因庫存血含氨量高，易誘發(fā)肝性腦病。準備好急救用品、藥物必要時轉(zhuǎn)上級醫(yī)院做內(nèi)鏡止血治療。

2020/11/14143、飲食護理：急性大出血伴惡心、嘔吐者應禁食，少量出血無嘔吐者，可進溫涼、清淡流質(zhì)，這對消化潰瘍尤為重要，因進食可減少胃收縮運動并可中和胃酸，促進潰瘍愈合。出血停止后改為營養(yǎng)豐富、易消化、無刺激性半流質(zhì)、軟食，少量多餐，逐步過度到正常飲食。4、心理護理：觀察病人有無緊張、恐懼或悲觀、沮喪等心理反應，特別是慢性病或全身性疾病致反復出血者，有無對治療失去信心，不合作。解釋安靜休息有利于止血，關心安慰病人。搶救工作應迅速而不忙亂，以減輕病人的緊張情緒。經(jīng)常巡視，大出血時陪伴病人，使其有安全感。嘔血或黑便后及時清除血跡、污物，以減少對病人的不良刺激。解釋各項檢查、治療措施，聽取并解答病人或家屬的提問，以減輕他們的疑慮。2020/11/14155、病情觀察與管路、安全護理1）病情觀察：1>生命體征2>精神和意識狀態(tài)3>觀察皮膚和甲床色澤4>準確記錄出入量5>觀察嘔吐物和糞便的性質(zhì)6>定期復查血常規(guī)2）基礎護理：保持病室安靜、清潔、空氣新鮮、光線宜暗淡，溫濕度適宜，床單元干燥、平整，污染的床單、內(nèi)褲及時更換。2)管路護理：1>保持尿管通暢固定，做好管路護理2>氧路通暢固定，定時松解鼻腔，面部及耳部受壓部位，防壓瘡。3>留置針護理3）安全護理：家屬24小時留伴，病人床上大便，防暈厥。必要時上床欄保護防跌倒墜床，保持呼吸道通暢，防窒息。2020/11/14166、做好搶救準備床旁備好急救器材、藥品。觀察、記錄嘔血、便血的色質(zhì)、量和病人生命體征的變化，一級嘔吐、煩躁、心慌、腹脹等伴隨癥狀。觀察胃痛的程度，性質(zhì)及其吐血的關系。出現(xiàn)面色蒼白，四肢厥冷，血壓驟降等癥應及時報告醫(yī)生，立即建立靜脈通道，準備輸血救治，同時可予以獨參湯服用，以益氣固脫。必要時轉(zhuǎn)上級醫(yī)院行三腔管壓迫止血。2020/11/1417三、健康指導1、針對原發(fā)病的指導：引起上消化道出血的病因很多，應幫助病人和家屬掌握自我護理的有關知識、減少再度出血的危險。2、一般知識指導：1）注意飲食衛(wèi)生和飲食的規(guī)律；進營養(yǎng)豐富、易消化的食物；避免過饑或暴飲暴食；避免粗糙、刺激性食物，或過冷、過熱、產(chǎn)氣多的食物、飲料；應戒煙、戒酒。2）生活起居有規(guī)律，勞逸結(jié)合，保持樂觀情緒，保證身心休息；避免長期精神緊張，過度勞累。3）在醫(yī)生指導下用藥，以免用藥不當。3、識別出血并及時就診：病人及家屬應學會早期識別出血征象及應急措施；出現(xiàn)頭暈、心悸等不適，或嘔血、黑便時，立即臥床休息，保持安靜，減少身體活動；嘔吐時取側(cè)臥位以免誤吸；立即送醫(yī)院治療。慢性病者定期門診隨訪。2020/11/1418四、中醫(yī)護理用藥指導1、指導病人家屬正確熬制中草藥煎藥前準備：搪瓷容器、浸泡、加水至高出藥面3-5cm、選用潔凈水煎藥火候:先武火、后文火煎藥時間：頭煎20-25分鐘，二煎沸后15-20分鐘煎藥次數(shù)：一般2次為宜。頭煎與二煎藥汁混合?？偹幜繛?00—300ml2、中藥湯劑宜溫涼服用，最好安排在餐后1-2小時，指導病人保持情緒穩(wěn)定以利于藥效能否正常發(fā)揮。（因中藥效果與飲食、情緒、勞倦等諸因素有關）2020/11/1419四、中醫(yī)護理飲食指導飲食指導尤為重要。在病情允許的情況下，根據(jù)病人習慣更換飲食品種。出血量多食禁食；少量出血時宜營養(yǎng)豐富的無渣流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如牛奶、魚湯、面條、稀飯等，少量多餐。血止后宜軟、爛、易消化，富營養(yǎng)的食物，忌粗硬和油炸、粗超、煙酒辛辣、過燙刺激性食物，如油條、燒餅等。進食時應細嚼慢咽。便血可使用柿餅或黃芪煨黑木耳作食療。恢復期加強飲食調(diào)養(yǎng)，近食魚肉有情之品，如禽蛋、豬肝、瘦肉、魚類等，以補氣生血。2020/11/1420四、中醫(yī)護理其他護理1、中醫(yī)治療護理嚴格遵醫(yī)囑為病人進行穴位貼敷與耳穴壓豆，做好相關的知識講解，并嚴密觀察治療效果與不良反應。2、恢復期指導病人適當進行體育鍛煉，如