《傷寒論》附子用量之我見

《傷寒論》附子用量之我見

在《傷寒論》中，仲景死于陽虛和厥監(jiān)。除了附子，它還可以額外添加干姜?！蹲C治要訣》亦云:“附子無干姜不熱,得甘草則性緩,得桂則補(bǔ)命門?！钡贾静?附子本就大辛,大熱,功擅回陽救逆、補(bǔ)火助陽,緣何還要干姜來助熱?仲景如此配伍的意義是什么?筆者不揣鄙陋,愿小議之。1生物救亡—附子性善走,伍干姜則守附子辛溫大熱,《本草經(jīng)讀》稱贊它說:“味辛氣溫,火性迅發(fā),無所不到,故為回陽救逆第一品藥?！备山翜?清代黃宮琇在《本草求真》中謂:“干姜,大熱無毒,守而不走,凡胃中虛冷,元陽欲絕,合以附子同用,則能回陽立效,故書有‘附子無干姜不熱’之句?！睆乃幮耘湮榉矫娴莱隽恕案阶訜o干姜不熱”的道理。附子其性辛溫而烈,主入心腎二經(jīng),補(bǔ)坎離之火,其性走而不守,補(bǔ)先天之火以益元陽。誠如《本經(jīng)疏證》所云:“附子以走下,干姜以守中,有姜無附,難收斬將奪旗之功;有附無姜,難取堅(jiān)壁不動之效。”仲景在用附子回陽救逆時(shí)每每選用生附子,張山雷謂“生者尤烈,如其群陰用事,汩沒真陽,地加于天,倉促暴病之肢冷膚清,脈微欲絕,或上吐下瀉、澄澈清冷者,非生用不為功。而其他寒病之尚可緩緩圖功者,則宜炮制,較為馴良?！薄秱摗分杏酶阶臃?6見,涉及條文34條,用于回陽救脫者共8方,如陽氣暴虛的干姜附子湯證(61條)、陰陽兩虛的茯苓四逆湯證(69條)、真陽衰微的四逆湯證(323、324條)、陰盛格陽的通脈四逆湯證(317條)、陰盛戴陽的白通湯及白通加豬膽汁湯證(314、315條)、陽亡陰竭的通脈四逆加豬膽汁湯證(390條)、亡陽脫液的四逆加人參湯證(385條),均與干姜相伍。慮附子盡管補(bǔ)火助陽,解散寒凝,有“推墻倒壁之功”,但其性走而不守,上下內(nèi)外無處不到,升降出入盡所宜之,上溫心陽通脈,中溫脾陽散寒,下溫腎陽助命火,主臟腑沉寒,四肢厥逆,壯補(bǔ)元陽,溫散寒邪,三陰寒毒非此不能散,三陽厥逆舍此莫能挽,為溫里藥之長,除寒濕之要藥。且生用更為峻烈。而病至少陰,真陽早已衰微,驟用火熱走竄之品,恐反動其微陽,前賢云:“藥有個(gè)性之長,方有合群之妙”。藥物主治功能不僅要看單味藥的藥性,還要看藥物配伍后之變化。此時(shí)伍以辛熱守中的干姜,誠如《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄》言:“凡味厚之藥主守,氣厚之藥主散。干姜?dú)馕毒愫?故散而能守。夫散不全散,守不全守,則旋轉(zhuǎn)于經(jīng)絡(luò)臟腑之間,驅(qū)寒除濕,和血通氣,所必然矣。故性雖猛峻,而不妨服食也?！倍幭囗殲橛?使回陽救逆,溫中安寒的作用大增,同時(shí)生附子的走竄之性隨干姜內(nèi)斂,直入內(nèi)臟,扶其弱陽,而成其回陽救急、力挽狂瀾之功。2養(yǎng)腎陰之本質(zhì),辨治理政之利在《傷寒論》中,仲景用生附子伍干姜回陽救逆,主要用于少陰陽虛(少陰寒化)之厥逆嘔利?！秱畞硖K集·太陰方總論》中說“此陰邪猖獗,真陽不歸,故云逆也”,其“外證惡寒發(fā)熱或大汗出,身體痛,四肢疼,手足冷或脈浮而遲,或脈微欲絕”,其“內(nèi)癥腹?jié)M腹脹,下利清谷,小便自利,或吐利交作?！卑Y狀雖然復(fù)雜多變,但總不脫離陽亡之根本。腎為先天之本,腎陽為一身陽氣之根本;脾為后天之本,脾陽為水谷運(yùn)化之動力。生理上,脾陽根于腎陽,同時(shí)脾又通過運(yùn)化水谷精微不斷充養(yǎng)腎陽,正如李東垣在《脾胃論·脾胃虛則九竅不通論》中指出:“真氣又名元?dú)?乃先自身生之精氣也,非胃氣不能滋之?！闭骊柼撍?脾陽必然受損,故脾不實(shí)四肢則四肢厥逆,脾不納化則吐利交作。經(jīng)云:“故谷不入,半日則氣衰,一日則氣少矣?！庇衷啤坝形笟鈩t生,無胃氣則死?！痹谡骊査ノ⒅H,除了資助先天之本,以固真元,更要補(bǔ)益后天之本,以存得生機(jī)。故救逆的關(guān)鍵環(huán)節(jié)除了補(bǔ)益真元以壯先天,更要益脾陽扶脾氣,先天后天兼顧,才能使二者相互滋生。附子被歷代醫(yī)家盛贊為回陽救逆第一品藥,其功用“上而心肺,下而肝腎,中而脾胃”,其本身即已有“溫中”之功,但其辛以潤而補(bǔ)水臟,溫而毒以復(fù)元陽,主功還是在于先天之本。為加強(qiáng)其溫中以運(yùn)后天之功,仲景以“臟寒之要藥”干姜為伍,用其“剛大浩然之氣塞乎天地之間”以助附子來收力挽狂瀾之功。如是思量擢用,則先天之元陽可固,后天之脾陽得補(bǔ),一身之陽氣得復(fù),厥逆嘔利諸證自除,而成其回陽救逆之功。3健脾陽,水熱陽少陰病為傷寒六經(jīng)病變發(fā)展過程中最危重的階段,病至少陰,已屬人體正氣明顯衰減,表現(xiàn)為全身性的虛寒證,尤以心腎兩臟的病變?yōu)橹?。這一階段的病變由于人體素體的強(qiáng)弱不同,可分為熱化和寒化兩大類型。仲景以附子伍干姜所組成的四逆湯類證主要用于少陰病寒化證,其疾病本質(zhì)為心腎虛衰、水火不交而又以陽虛為主的一類證候。心腎相交是生命賴以生存的基礎(chǔ),周之干《慎齋遺書》謂:“心腎相交,全憑升降。而心氣之降,由于腎氣之升;腎氣之升,又因心氣之降。”心腎相交的機(jī)理,主要包括水火既濟(jì)、精神互用及君相安位,其中水火既濟(jì)為心腎相互作用最重要的方式。心位居上,心火下蟄于腎以暖腎水,使水不寒;腎位居下,腎陰上濟(jì)于心以制心火,使火不亢。心腎交通,水火既濟(jì),相輔相成,維持人體的陰陽平衡。陽明太陰位居中焦,脾生胃降,為坎離心腎水火和氣血交通之要塞,宜通而不宜滯,宜溫而不宜寒,寒凝滯塞,升降失司,水火不交,則痞、結(jié)、寒、熱諸證皆生。病理上,心腎陽氣衰微,心火不能下汲于腎,而致下焦之陰寒汩沒真陽,甚則格陽于外。治療上除了使用附子溫振心腎之陽,解散寒凝,更宜調(diào)補(bǔ)中焦,以復(fù)水火升降之樞機(jī)。故仲景伍用干姜溫健脾陽,一則土旺自能制水,二則恢復(fù)中焦升降之機(jī),使心火下汲,腎水上濟(jì),心腎相交?！秱摗返诹艞l茯苓四逆湯證本為汗、下后陰陽兩虛、心腎不交之煩躁而設(shè),由四逆湯加人參、茯苓組成,方中茯苓重用至四兩,取其寧心安神、滲利水濕之功,合人參健脾益氣,與干姜配合,使中焦樞機(jī)得轉(zhuǎn),陰陽得運(yùn),水火既濟(jì),這一過程正是以恢復(fù)中焦樞機(jī)為救逆之關(guān)鍵。從現(xiàn)代藥理學(xué)角度來看,烏頭堿為附子中主要有效成分之一,附子中烏頭堿的煎出量變化可以在很大程度上反映其藥效的變化規(guī)律。有研究表明,附子與干姜配伍后烏頭類生物堿的煎出率明顯增高。附子煎劑能顯著增加心衰大鼠的心輸出量,增強(qiáng)心肌舒縮力,改善其血液動力學(xué),配伍干姜后其上述作用增強(qiáng),而干姜煎劑單用卻無強(qiáng)心作用。這些研究成果在一定程度上驗(yàn)證了中醫(yī)“附子無干姜不熱”的理論具有其科學(xué)基礎(chǔ),亦為探討附子與干姜配伍增效作用的機(jī)理提供了數(shù)據(jù)支