火郁發(fā)之探析

火郁發(fā)之探析

“火郁”是蘇文六經(jīng)關(guān)于“六氣變、五郁”的管理著作。原文是“木啟達(dá)，火啟達(dá)，土啟達(dá)，金啟達(dá)，水郁”。王冰注云:“達(dá),發(fā),奪,泄,折五法,為汗吐下解表,利小便,抑沖逆。”將“發(fā)之”解釋為“發(fā)汗”,引起后世注家諸多爭(zhēng)議。“火郁發(fā)之”含義究竟是什么,我們可以通過(guò)《傷寒論》原文的分析來(lái)探析火郁發(fā)之的機(jī)理?！秱摗吩?3條:“發(fā)汗后,不可更行桂枝湯,汗出而喘,無(wú)大熱者,可以麻黃杏仁甘草石膏湯?！?62條:“下后,不可更行桂枝湯,汗出而喘,無(wú)大熱者,可以麻黃杏仁甘草石膏湯?！贝藘蓷l均提出汗下不當(dāng),會(huì)導(dǎo)致表熱內(nèi)陷,形成火熱內(nèi)郁于肺的病變。因火熱內(nèi)郁,熱迫津泄,病人有汗出,熱郁肺中,肺氣上逆,表現(xiàn)為喘,火熱內(nèi)郁不能透達(dá),故表無(wú)大熱。方有執(zhí)解為:“無(wú)大熱,郁伏而不顯現(xiàn)也。”正因?yàn)榛鹩粲诶?仲景強(qiáng)調(diào)不可再用桂枝湯,而用麻黃杏仁甘草石膏湯發(fā)越火郁之邪。由此可見(jiàn),火郁是指火熱之邪郁結(jié)在里,阻礙氣機(jī)正常運(yùn)行所導(dǎo)致的病證。與一般的火邪致病的不同之處在于:火性炎上,通?；馃嶂虏《啾憩F(xiàn)熱勢(shì)從里向外蒸騰,張揚(yáng)于外,故從里到外熱邪猖盛,所謂蒸蒸發(fā)熱也。而火郁致病則有其特殊表現(xiàn):一方面火邪郁滯造成陽(yáng)氣郁遏不能透達(dá)于外,氣機(jī)不得宣暢而表現(xiàn)種種郁遏之征象;另一方面因氣機(jī)郁滯,升降失常反過(guò)來(lái)又會(huì)使邪熱閉郁加重,使癥候愈演愈烈?！冻嗨椤び糇C門(mén)》將其概括為:“夫郁者,結(jié)滯不通暢之謂,當(dāng)升而不得升,當(dāng)降不得降,當(dāng)變化而不得變化,所以為郁?！闭f(shuō)明“火郁”乃是以邪熱郁結(jié)為主要矛盾,其病機(jī)關(guān)鍵在于火熱之邪內(nèi)結(jié)不能外達(dá)宣泄,其病理改變的主要特征是氣機(jī)運(yùn)行阻滯,升降出入失常?；馃嶂盀槭裁锤淖兤渖涎淄鈴堉?而郁遏在里呢?從《傷寒論》原文的分析來(lái)看有外因和內(nèi)因兩大類(lèi)致病因素,可以導(dǎo)致邪熱郁遏在里。首先從外感角度而論,風(fēng)寒之邪侵襲人體,閉遏肌表,導(dǎo)致衛(wèi)陽(yáng)郁遏,營(yíng)陰郁滯,早期表現(xiàn)為表閉無(wú)汗的麻黃湯證,如衛(wèi)陽(yáng)郁而化熱,就可能導(dǎo)致“不汗出而煩躁”的大青龍湯證。故李時(shí)珍在評(píng)論麻黃湯時(shí)說(shuō):“麻黃湯實(shí)為發(fā)散肺經(jīng)火郁之藥”。不光三陽(yáng)經(jīng)外感風(fēng)寒可因寒郁化熱,形成火郁之證,在三陰正氣不足,外邪直中三陰時(shí),也可以出現(xiàn)寒邪郁遏化火,致火郁之證。如少陰病312條“少陰病,咽中痛,半夏散及湯主之”,就是因?yàn)轱L(fēng)寒之邪客于少陰經(jīng)脈,導(dǎo)致痰邪阻于咽部,郁火閉阻咽部出現(xiàn)疼痛,用半夏辛溫透散郁陽(yáng)而化痰結(jié)。張?zhí)摴确治龃朔綍r(shí)說(shuō):“外邪入里,陽(yáng)不得開(kāi),郁而化火,上灼咽喉,仍用辛溫開(kāi)達(dá),使外邪解,則內(nèi)火散,此推本而治也。若咽痛而投寒涼,則反閉其邪,必致更重?！逼浯瓮飧胁≈委熓д`,使用汗吐下法不當(dāng),均可導(dǎo)致邪熱內(nèi)陷,形成火熱之證,如《傷寒論》中的梔子豉湯證,仲景說(shuō)“發(fā)汗吐下后,虛煩不得眠,若劇者必反復(fù)顛倒,心中懊惱,梔子豉湯主之”就是誤治之后,邪熱內(nèi)郁,導(dǎo)致火郁胸膈證?！秱摗吩?7和78條在76條基礎(chǔ)上,補(bǔ)充火郁之邪內(nèi)擾胸膈,可以出現(xiàn)胸中氣機(jī)滯塞不暢的胸中窒的證候,及火郁之邪影響血分,而出現(xiàn)氣血凝結(jié)的心中結(jié)痛的證候。其病理過(guò)程:虛煩不得眠,反復(fù)顛倒,心中懊惱,甚則煩熱胸中窒或心中結(jié)痛治療均選用清輕上揚(yáng)的梔子豉湯清宣郁熱。從內(nèi)因致病而言,《內(nèi)經(jīng)》五郁本來(lái)就是指五臟郁所發(fā)的疾病,因此火郁即是心郁,因?yàn)樾臑榛鹋K,各種情志失常,導(dǎo)致心氣不舒,皆可氣滯化火,郁遏于內(nèi)而形成火郁。《傷寒論》379條:“嘔而發(fā)熱者,小柴胡湯主之?！眹I而發(fā)熱,說(shuō)明少陽(yáng)少火內(nèi)郁,氣機(jī)不暢,可由情志不舒,氣郁導(dǎo)致,用小柴胡湯條暢三焦氣機(jī),宣通內(nèi)外,使少火得散,郁熱得解?！秱摗?18條謂:“少陰病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之?！贝藯l只提“四逆”一個(gè)主證,后面羅列了五個(gè)或然證,強(qiáng)調(diào)“四逆”是四逆散證的辨證要點(diǎn),其四逆是氣滯于內(nèi),陽(yáng)郁于里,不能透達(dá)所致,治療重在宣暢氣機(jī),透達(dá)郁陽(yáng),有火郁發(fā)之之意也。張仲景還通過(guò)一系列的條文說(shuō)明有形之邪如痰飲、瘀血、宿食停留體內(nèi)皆可影響氣機(jī)的正常運(yùn)行,導(dǎo)致氣滯化火,從而形成火郁之證。其病機(jī)要點(diǎn)在于有形之邪遏阻陽(yáng)氣,氣郁化火。此時(shí)治療重在祛除有形實(shí)邪,給郁火以出路,即是“火郁發(fā)之”。如《傷寒論》原文28條:“服桂枝湯,或下之,仍頭項(xiàng)強(qiáng)痛,翕翕發(fā)熱,無(wú)汗,心下滿(mǎn)微痛,小便不利者,桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主之。”此條的病機(jī)關(guān)鍵在于水濕結(jié)滯,郁遏陽(yáng)氣,陽(yáng)郁化火于內(nèi),濕邪郁阻之徵表現(xiàn)于外:翕翕發(fā)熱,就是水濕郁遏陽(yáng)氣的水氣發(fā)熱,心下滿(mǎn)微痛,是郁火在內(nèi),氣失條達(dá)所致。治療去桂枝是因?yàn)榛鹩粼诶?有熱邪不得用桂枝。加茯苓白術(shù)是健脾利水,透達(dá)郁陽(yáng),所謂“通陽(yáng)不在溫,而在利小便也”。仲景方后注云:“小便利則愈?！笨梢?jiàn)水濕得除,陽(yáng)氣條暢,火郁自解。揭示火郁發(fā)之寓有祛除實(shí)邪之意。《傷寒論》不僅論述了氣分火郁證治,還論述了血分火郁證的證治。如106條:“太陽(yáng)病不解,熱結(jié)膀胱,其人如狂,血自下,下者愈。其外不解者,尚未可攻,當(dāng)先解其外,外解已,但少腹急結(jié)者乃可攻之,宜桃核承氣湯。”熱結(jié)膀胱,指熱與血結(jié),郁遏在血分,即火郁血分證。治宜桃核承氣湯,活血化瘀,清泄郁熱?；鹩舳嘁?jiàn)實(shí)邪阻滯,但也有因虛致郁者。《傷寒論》102條就論述了因虛致郁可用小建中湯治療。原文謂:“傷寒二三日,心中悸而煩者,小建中湯主之?！背蔁o(wú)己《注解傷寒論》云:“傷寒二三日,邪氣在表,未當(dāng)傳里之時(shí),心下悸而煩,是非邪氣搏所致。心悸者,氣虛也;煩者,血虛也。以氣血內(nèi)虛,與小建中湯先建其里?！薄督饏T》用小建中湯治療虛勞諸不足證,包括了脾胃氣血虧虛,虛火內(nèi)郁之證。脾胃是人體氣機(jī)升降出入的樞紐。脾氣建則升,胃氣建則降。脾胃氣虛,升降失常,同樣可以導(dǎo)致中焦氣機(jī)郁滯,氣郁則化火,致虛火內(nèi)生,導(dǎo)致心中悸而煩。治療用小建中湯,含有“甘溫除大熱”之意。故從表面上看,用小建中湯培補(bǔ)中氣與火郁發(fā)之相矛盾,其實(shí)質(zhì)均為治病求本?！秱摗分械膮擒镙菧C亦可理解為中陽(yáng)虧虛,虛火內(nèi)郁之證:“少陰病,吐利,手足逆冷,煩躁欲死者,吳茱萸湯主之?！北緱l因中陽(yáng)虧虛,胃寒氣逆,脾寒下陷,故有吐利的癥候,陽(yáng)虛不溫,四肢逆冷,脾胃氣機(jī)逆亂,氣逆而虛火內(nèi)郁,故煩躁欲死。煩躁是郁火擾心所致。治療用吳茱萸配生姜,溫胃散寒,辛散郁火,再用人參、大棗補(bǔ)虛以治本。綜合上述,火郁之病機(jī)關(guān)鍵是氣機(jī)運(yùn)行失常。治療當(dāng)針對(duì)導(dǎo)致氣機(jī)失常的原因而治之,也就是針對(duì)火郁而發(fā)泄之。張仲景在治療火郁證方面有如下特點(diǎn):(1)治上焦如羽,非輕不舉?！秱摗分委熁馃嶂皟?nèi)郁胸膈的虛煩證,選擇質(zhì)地輕清上揚(yáng)的梔子為主藥,因虛煩雖無(wú)實(shí)邪,但卻有火熱之郁,故也可稱(chēng)為郁煩。它與一般火熱證,如心火、肺火、肝火等的不同之處在于它不僅有火熱,而且有邪火郁遏、火郁當(dāng)發(fā)之,故不用苦寒的黃連直折心火,而用梔子豉湯清宣郁熱而除煩,使火熱之郁,得以透發(fā)。無(wú)獨(dú)有偶,在厥陰病篇還有麻黃升麻湯,治療傷寒誤下,正傷邪陷,火熱內(nèi)郁在肺而咳吐膿血,同時(shí)又有脾虛寒下利的虛實(shí)并見(jiàn)證。證情寒熱虛實(shí)錯(cuò)雜,用藥則當(dāng)溫清攻補(bǔ)兼施;因病情復(fù)雜,故用藥較多;因陽(yáng)熱內(nèi)郁于肺,病位在上焦,要發(fā)散郁火,故選用麻黃和升麻為主藥,且全方藥物用量較輕,輕而宣散。并非雜亂無(wú)章,寓有精深的配伍意義。(2)治中焦如衡,重在宣暢氣機(jī)。防止壅滯礙邪。如仲景在治療虛煩兼少氣證時(shí),考慮少氣是郁熱傷氣的表現(xiàn),胸為氣海,火郁于胸膈極易傷氣,氣虛則見(jiàn)少氣,少氣與短氣不同,少氣是呼吸低弱,自覺(jué)氣不夠用;短氣是呼吸迫促,似有所阻,故一般認(rèn)為少氣屬虛,短氣屬實(shí)?；馃醾麣?治宜清或補(bǔ)氣,然補(bǔ)氣藥中參芪溫補(bǔ),不利于火郁的透發(fā),難以選用。唯甘草味甘性平和緩,益氣緩急不助煩熱,再配梔、豉清宣郁熱,方與證候相宜。(3)辛開(kāi)苦降,以防冰伏。針對(duì)氣機(jī)痞塞中焦,火熱被濕熱郁遏所導(dǎo)致的痞證,仲景有三瀉心湯,均選擇辛開(kāi)透散的半夏、生姜來(lái)發(fā)散火郁,配苦寒的黃連、黃芩清熱燥濕。以達(dá)辛開(kāi)苦降,透散火郁的目的。(4)謹(jǐn)守病機(jī),因勢(shì)利導(dǎo)。張仲景不是所有的熱證都用發(fā)之的治則。熱邪能夠向外透達(dá),就可辛寒清熱,用白虎湯,熱壅下焦肝經(jīng)導(dǎo)致下膿血證,就用白頭翁湯清肝解毒。但針對(duì)有形實(shí)邪阻滯形成的火郁證,仲景重在祛邪以發(fā)散火郁。正如張介賓在《類(lèi)經(jīng)》中指出的:“發(fā),發(fā)越也……,故當(dāng)因其勢(shì)而解之,散之,升之,揚(yáng)之,如開(kāi)其窗,如揭其被,皆謂之發(fā),非獨(dú)止于汗也?！笨梢?jiàn),發(fā)之不限于王冰所說(shuō)的“發(fā)汗”之意,火郁發(fā)之在《傷寒論》中是指種種調(diào)動(dòng)機(jī)體正氣,祛邪外出的治則。凡是具有因勢(shì)利導(dǎo)作用,能祛除火郁之因的治療方法,如發(fā)汗、宣散、疏通、和解、通陽(yáng)、通利、化瘀等等均可謂“發(fā)之”。以下附臨床病案2例以說(shuō)明之:案例1.郁火胃痛案(蔣小敏主治):熊某,女,45歲。南昌縣蔣巷鄉(xiāng)農(nóng)民。2005年12月13日就診。病人自覺(jué)胃脘部灼熱痛反復(fù)出現(xiàn)半年余,胸中窒悶,心煩不安,噯氣,不泛酸水?？诳?納呆,口微渴喜涼飲,不惡寒。四肢軟,乏力。小便黃,大便干,舌尖紅,苔薄黃,脈弦稍弱。病人的心電圖提示:心肌缺血,胃鏡提示淺表性胃炎。曾經(jīng)用過(guò)四逆散調(diào)和肝胃不見(jiàn)效。根據(jù)癥狀體征:中醫(yī)辨病為胃痛,辨證屬火熱內(nèi)郁,病位在胸胃,因火熱內(nèi)郁導(dǎo)致胸中氣機(jī)滯塞不暢,故有心煩不安,胸中窒悶的證候,火郁之邪影響血分,而出現(xiàn)氣血凝結(jié)的胃中灼熱痛的證候,熱郁傷氣故四肢軟,乏力,火熱內(nèi)郁故小便黃,大便干,舌尖紅,苔薄黃,治療選用清輕上揚(yáng)的梔子豉湯清宣郁熱。加四逆散調(diào)和肝胃。處方如下:梔子10g,淡豆豉10g,柴胡10g,枳實(shí)10g,白芍10g,甘草6g。5劑,水煎服。12月18日二診,病人自覺(jué)胃脘部灼熱痛明顯減輕,胸悶緩解,故守方再進(jìn)3劑而愈。按:本例因火熱之邪內(nèi)郁于胃脘,前醫(yī)用四逆散不見(jiàn)效,是因其發(fā)越郁火力度不夠,合治療火郁代表方梔子豉湯清宣郁熱,則體現(xiàn)火郁發(fā)之的治療原則,能夠透達(dá)火熱于外,故收效。案例2.外感發(fā)熱案(蔣小敏主治):張某,2006年7月24日就診。病人發(fā)熱反復(fù)出現(xiàn)半年余,在感冒發(fā)燒之后有用抗生素史,因?qū)ξ魉庍^(guò)敏而來(lái)找中醫(yī)診治。初期曾用過(guò)麻杏石甘湯,當(dāng)時(shí)因發(fā)熱咳嗽求診。病人發(fā)熱無(wú)規(guī)律,用藥后熱退,咳嗽止停藥。第2次來(lái)診,病人有往來(lái)寒熱,胸脅苦滿(mǎn)用小柴胡湯加味治療后熱退,停藥。目前病人惡風(fēng)寒明顯、頭暈,發(fā)熱汗少,身重,乏力,眼皮都無(wú)力睜開(kāi)?？人灶l繁,咳嗽急,咳后吐黃痰;口渴喜涼飲,口苦口粘。消化道癥狀有納呆、不厭油、兩脅痛,眼睛怕光;大便偏干,吃蜂蜜才排便,小便少,舌淡苔白,脈寸浮尺稍弱。根據(jù)癥狀體征:病因?yàn)轱L(fēng)濕熱郁遏在里。病人濕的癥狀明顯:汗出不透,小便不利;風(fēng)的癥候:病人脈浮、頭暈故有風(fēng),口渴喜涼飲屬熱,風(fēng)濕熱以濕熱為主。病位在氣分,從三焦來(lái)看是濕熱彌漫三焦,上焦有胸悶;中焦有納呆;下焦有大便結(jié),小便不利。三焦病證以中焦為主。從臟腑看:以肺胃為主,是表里同病,以里證為主,脈浮故兼表。從寒熱辨證:寒熱錯(cuò)雜以熱為主。從虛實(shí)辨:虛實(shí)夾雜,以實(shí)為主。治療方法:當(dāng)前以疏風(fēng)透熱利濕為主,用甘露消毒丹加味:后下白蔻仁6g,霍香10g,茵陳15g,(包)滑石10g,川木通3g,石菖蒲6g,黃芩4g,連翹10g,川貝母6g,射干10g,后下薄荷6g,青蒿6g。此方用十余劑后,病人熱退,又用調(diào)理脾胃,芳香祛濕劑收功。按:火熱同源,性質(zhì)