心電圖大課教案

.z.心電圖〔Electrocardiogrom〕制作人：王一疆緒論一、定義心電圖：在心動周期中，心肌每次械機(jī)性收縮之前，必先產(chǎn)生電沖動，散布在身體外表，產(chǎn)生不同的電位，因電流強(qiáng)弱與方向不斷變動，通過用心電圖機(jī)把這種變動著的電位連續(xù)描記成曲線。心電圖學(xué)：結(jié)合臨床對這條曲線進(jìn)展分析，給以適當(dāng)?shù)慕忉?，從而進(jìn)展輔助診斷臨床疾病〔主要為心血管疾病〕的一門學(xué)科。二、心電圖的臨床應(yīng)用〔一〕具有決定性診斷疾病價(jià)值1、心肌堵塞2、心律失?！残穆晌蓙y〕，具有分清心房、心室、房室之間的活動功能。3、冠心病和心肌疾病，這方面還可有運(yùn)動心電圖、動態(tài)心電圖、藥物試驗(yàn)心電圖等進(jìn)展診斷?！捕尘哂幸话阍\斷價(jià)值1、心房、心室增大2、心包疾病，如心包炎等3、藥物影響，用停藥指征，如洋地黃、奎尼丁類4、電解質(zhì)紊亂，低鉀、高鉀、低鈣等5、在外科手術(shù)〔心臟手術(shù)、心導(dǎo)管手術(shù)等〕，重癥病人〔ICU〕，冠心病人〔CCU〕的監(jiān)護(hù)。6、作其他心動周期的核對〔三〕局限性〔缺點(diǎn)〕1、*些正常值無特異性，正常值圍過大，正常值與異常值之間重疊，而產(chǎn)生假陰性。2、*些數(shù)據(jù)改變無特異性、個(gè)體差異大，如年齡、性別、體形等可引起數(shù)據(jù)改變而無同比性及統(tǒng)一性。3、不能提供心臟功能的估計(jì)。根本知識一、根本圖型這些波首先由應(yīng)用心電學(xué)的愛因托溫〔Einthoven〕氏來命名，這些字母表示本身無任何意義。1、波形P波：心房除極波。反映心房除極過程中電位和時(shí)間的變化。QRS波群：心室除極波。反映心室除極過程中電位和時(shí)間的變化。T波：心室復(fù)極波，反映心室在復(fù)極過程中電位的變化。U波：代表心室的激后電位，機(jī)理不詳。有多種學(xué)說。P復(fù)：心房復(fù)極波，微弱，在P波末至Q波起始處或S波前〔PR段〕。2、段P一R間期：心房開場除極至心室開場除極的時(shí)間——房室傳導(dǎo)時(shí)間.QRS時(shí)限：反映心室除極從始而終所需的時(shí)間——室傳導(dǎo)時(shí)間。ST段：從S波終點(diǎn)至T波起點(diǎn)所需的時(shí)間，反映早期心室復(fù)極過程電位和時(shí)間的變化為一等電位線。Q一T間期：從QRS波群起點(diǎn)至T波終點(diǎn)所需的時(shí)間，反映心室除極與復(fù)極的總時(shí)間，為一完整的心室的心動周期。二、心電產(chǎn)生的原理〔一〕極化狀態(tài)留神肌細(xì)胞處于休息狀態(tài)時(shí)，細(xì)胞的電位低于細(xì)胞外液。如細(xì)胞外液的電位為0mV時(shí)，細(xì)胞電位則低于此，為負(fù)電位。通過實(shí)驗(yàn)、多年工作已測知，當(dāng)細(xì)胞外液為0mV時(shí)，則測得細(xì)胞液的電位約為—90mV.即為靜息狀態(tài)下，心肌細(xì)胞電位低于細(xì)胞外90mV。這個(gè)電位差稱靜息電位，這時(shí)的狀態(tài)稱極化狀態(tài)。極化狀態(tài)的保持：1、靠細(xì)胞膜的通透性2、靠細(xì)胞外離子濃度的階差細(xì)胞外為Na+、Ca++、Cl-；細(xì)胞為K+、蛋白細(xì)胞外Na+>15倍細(xì)胞Na+細(xì)胞K+>30倍細(xì)胞外K+-90mv-90mv〔二〕除極化〔去極化〕QRS波群極化狀態(tài)下，留神肌細(xì)胞受到刺激后，細(xì)胞膜改變其通透性，Na+通道〔快〕開放，Na+通透性升高，Na+流使細(xì)胞Na+增加，同時(shí)K+通透性下降。因此細(xì)胞存在大量正離子，使細(xì)胞電位從-90mv上升到—+20—+30mv左右，這種由沖動產(chǎn)生的電位變化稱除極化，產(chǎn)生的動作電位曲線為0項(xiàng)。沖動沖動電偶學(xué)說：由兩個(gè)相等，距離很近的正負(fù)電荷組成的一個(gè)總體——電偶，正電菏叫電偶的電源，負(fù)電菏叫電偶的電穴，除極時(shí)電偶的電源在前、電穴在后，隨除極面向前推進(jìn)。心臟是由多塊心肌構(gòu)成，一塊心肌則由大量心肌細(xì)胞組成，每個(gè)心肌細(xì)胞隨著除極，形成一系列小電偶，不斷向前推進(jìn)，前面尚處在靜息狀態(tài)，后面已除極完畢，都不形成電偶，只有除極的細(xì)胞帶有電偶?！踩硰?fù)極化細(xì)胞膜在除極后，又恢復(fù)到原來的離子通透性，Na+通道關(guān)閉，K+外流。1、快速復(fù)極前期〔S波末點(diǎn)，J點(diǎn)〕K+外流少，Cl-通透性升高，開場流，因而細(xì)胞膜電位由+20—+30mv轉(zhuǎn)為0mv電位水平，產(chǎn)生的動作電位曲線稱1項(xiàng)。2、平臺期〔ST段〕Ca++通道〔慢〕開放，Ca++進(jìn)入細(xì)胞與少量外流的K+到達(dá)平衡，使細(xì)胞電位接近0電位水平，為一平線，產(chǎn)生的動作電位曲線稱2項(xiàng)。3、快速復(fù)極后期〔T波〕快通過關(guān)閉，K+通透性進(jìn)一步升高，進(jìn)一步大量外流，使細(xì)胞電位迅速下降到負(fù)值，為一下降曲線，產(chǎn)生的動作電位曲線稱3項(xiàng)。電位由0mv降至—90mv。4、靜息期〔休止期〕〔T—P段〕復(fù)極完畢后，通過細(xì)胞膜上的鈉鉀泵，使細(xì)胞過多的Na+、Ca++主動轉(zhuǎn)運(yùn)到細(xì)胞外，使細(xì)胞外過多的K+主動轉(zhuǎn)運(yùn)到細(xì)胞外，各種離子濃度從新恢復(fù)到靜息狀態(tài)水平，細(xì)胞電位在—90mv，并維持在這一水平。以上過程則需要能量〔ATP〕的參與，這時(shí)產(chǎn)生的動作電位曲線為4項(xiàng)。復(fù)極：它是大量心肌細(xì)胞復(fù)極過程的綜合，其心電向量的綜合方法與除極過程一樣，只是復(fù)極時(shí)，形成的電偶復(fù)極方向總是電穴在前，電源在后。三、心電圖導(dǎo)聯(lián)定義：將兩電極置于人體任何兩點(diǎn)與心電圖機(jī)相連接，就可描記出心電圖，這種放置電極與心電圖機(jī)連接的線路。標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)：I導(dǎo)聯(lián)：左上肢電極與心電圖機(jī)正極相連，右上肢電極與心電圖機(jī)負(fù)極相連，反映的是這兩點(diǎn)之間的電位差。Ⅱ?qū)?lián)：左下肢與心電圖機(jī)正極相連，右上肢與心電圖機(jī)負(fù)極相連。Ⅲ導(dǎo)聯(lián)：左下肢與心電圖機(jī)正極相連，左上肢與心電圖機(jī)負(fù)極相連。標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)正負(fù)極的判斷均按心尖所指方向，即向左向下為正極?！捕硢螛O加壓肢體導(dǎo)聯(lián)標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)只是反映體表*兩點(diǎn)之間的電位差，而不能探測在人體任何一點(diǎn)電位變化，如果把心電圖機(jī)的負(fù)極接在零電位上〔無關(guān)電極、中心電端、中心電站〕，把探查電極接在人體任何一點(diǎn)上，就可以測得該點(diǎn)的電位變化，這種導(dǎo)聯(lián)方式稱單極肢體導(dǎo)聯(lián)。維爾遜〔Wilson〕提出把左上肢、右上肢、左下肢三個(gè)電極各通過一個(gè)高電阻，用導(dǎo)線連接一點(diǎn)稱中心電端，理論和實(shí)踐證明，此處電位為零〔近似〕。在實(shí)際上，我們就是把心電圖機(jī)的負(fù)極與中心電端這點(diǎn)相連接，探查電極分別連接在右上肢、左上肢和左下肢。產(chǎn)生的導(dǎo)聯(lián)用字母VR、VL、VF表示。由于此種導(dǎo)聯(lián)電極離心臟較遠(yuǎn)，圖形振幅較小，不利于觀察和分析。為此哥爾德伯格〔Goldberger〕將上述導(dǎo)聯(lián)的連接法加以修改，當(dāng)描記*一肢體的電位時(shí)，將其中間的高電阻斷開，觀查到圖型一樣，振幅升高50%，因此這種連接方法稱單極加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)，用avR、avL、avF字母表示?，F(xiàn)在即采用加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)的連接方法，以上六個(gè)導(dǎo)聯(lián)我們又稱做間接導(dǎo)聯(lián)。六個(gè)導(dǎo)聯(lián)放在一點(diǎn)上可組成六軸系統(tǒng)：產(chǎn)生心電向量圖的額面。〔三〕胸導(dǎo)聯(lián)也是一種單極導(dǎo)聯(lián)，不過將探查電極放置在胸前區(qū)的一定部位，因?yàn)殡x心臟較近，只隔一層胸壁，因此心電圖的波形比擬大，也叫半直接導(dǎo)聯(lián)。按放部位如下：V1：胸前右緣第4肋間V2：胸前左緣第4肋間右室外表圖至V3：V2與V4連線的中點(diǎn)V4：胸左側(cè)鎖骨中線與第5肋間相交處室中隔圖形V5：胸左側(cè)腋前線平V4水平V6：胸左側(cè)腋中線平V4、V5水平左室外表圖形四、心電軸廣義說：心房，心室除極產(chǎn)生的最大綜合向量〔一〕定義：電軸——額面上QRS向量產(chǎn)生的最大長軸。一般指的均為QRS電軸，P波也可產(chǎn)生P電軸?！捕硿y量1、目測法：I主波向上↑III主波向上↑電軸不偏I(xiàn)主波向上↑III主波向下↓電軸左偏I(xiàn)主波向下↓III主波向上↑電軸右偏電軸左偏電軸右偏2、振幅法〔計(jì)算法〕取I、III導(dǎo)聯(lián)QRS波的代數(shù)和標(biāo)于I、III導(dǎo)聯(lián)軸上，假設(shè)I導(dǎo)聯(lián)為+4、III導(dǎo)聯(lián)為+2，則標(biāo)于導(dǎo)聯(lián)軸后作這點(diǎn)與導(dǎo)聯(lián)軸的垂線。則二線必相交于一點(diǎn)，將這點(diǎn)與中心點(diǎn)相連與水平線〔I導(dǎo)聯(lián)軸〕的夾角，即電軸偏移的度數(shù)。3、查表法：用特定的電軸表進(jìn)展查電軸度數(shù)法。〔如四位數(shù)學(xué)用表〕〔三〕心電軸偏移的臨床意義正常心電軸-30°一+90°，變異－30°—+110°電軸左偏：輕中度0°—－30°〔肥胖，妊娠，腹水，橫位心，輕度左室肥厚等〕重度－30°—－90°〔重度左室肥厚，左前分支阻滯，假性電軸左偏等〕電軸右偏：輕度+90°—+110°〔瘦高，垂位心，嬰幼兒，右室肥厚〕重中度：+110°—+180°〔嚴(yán)重的右室肥厚及左后分支阻滯〕重度：+180°—+270°〔*些長時(shí)間先心病，嚴(yán)重的肺心病等，現(xiàn)已很少見〕正常心電圖一、心電圖的測量方法〔一〕記錄紙的組成心電圖一般都描記在帶有小方格的長條紙帶或紙上，每小格長和寬各為1mm，橫向距離用時(shí)間表示，因走紙速度為1秒鐘走25個(gè)小格，所以1mm橫向距離為0.04秒，縱向距離用電壓表示，1mm=0.1mv，正常定準(zhǔn)電壓為1mv，也稱為阻尼：對抗抵銷記錄器的振諧，小格之間還有粗線、細(xì)線之分，便于計(jì)算之用。〔二〕心率的計(jì)算1、心率=60／[P—P或R—R間小格數(shù)〔秒〕]=次/分P—P間格〔秒〕=P—P或R—R間小格數(shù)×0.04秒2、1500/P—P或R—R間格〔小格數(shù)〕=次/分二、正常心電圖的分析1、P波：后2/3由左心房除極后2/3由左心房除極前2/3由右心房除極中間1/3處為重疊處。正常值：高度＜0.25mv(2.5mm)〔肢導(dǎo)〕＜2.0mv〔胸導(dǎo)〕，切跡＜0.04秒沖動起源于竇房結(jié)沖動形成的P波——竇性P波，標(biāo)志為PII↑、ParR↓竇性心律=竇性P波+P－R間期>0.12秒P波在V1導(dǎo)聯(lián)呈雙向有:IPIv1:起始向量指數(shù)≤0.03mm.sPTfv1:終末電勢＞0.04mm.s或＜－0.04mm.s2、P—R間期正常值0.12一0.20秒，可隨心率的快慢變化、年齡大小而有所不同。3、QRS波群〔1〕時(shí)限：0.06—0.11秒(≤0.12秒)VAT：〔室壁沖動時(shí)間〕V1＜0.03秒V5＜0.05秒。〔2〕波型：心電圖導(dǎo)聯(lián)正負(fù)極與心尖方向有關(guān)，I、II、III、avF、V5、V6主波向上，avR、V1、V2主波向下，avL、V3、V4上下相等或上大、下大均可。〔3〕波的命名：第一個(gè)向下的波為Q波，第一個(gè)向上的波為R波，第二個(gè)向下的波為S波，第二個(gè)向上的波為R'波，以此類推?！?〕Q波：正?？捎?、可無，假設(shè)有必須在下面條件：①Q(mào)<1/4R②Q<0.04秒③Q不能有切跡④V1V2不能有Q波〔5〕振幅：Rv5<2.5mv.Rv5+Sv1<4.0mv〔男〕<3.5mv〔女〕每個(gè)肢導(dǎo)R+S均不能同時(shí)<0.5mv每個(gè)胸導(dǎo)R+S均不能同時(shí)<0.8mv假設(shè)V3圖型出現(xiàn)在V5V6導(dǎo)聯(lián)上，則為順鐘向轉(zhuǎn)位。假設(shè)V5圖型出現(xiàn)在V2V3導(dǎo)聯(lián)上，則為逆鐘向轉(zhuǎn)位。4、ST段〔1〕抬高：V1—V3<0.3mv，其他導(dǎo)聯(lián)<0.1mv〔2〕壓低：任何導(dǎo)聯(lián)均<0.05mv〔3〕時(shí)間：0.05—0.15秒5、T波〔1〕前坡后陡型〔2〕I、II、V5、V6不能倒置，且＞1/10R〔3〕以R波為主的導(dǎo)聯(lián)T＞1/10R6、Q—T間期〔1〕可隨心率快慢長短不定，但60—100次/分時(shí)，應(yīng)在0.32—0.44秒之間。7、U波可有可無：假設(shè)有必須在①U<T②T倒置時(shí)、U<0.1mv③U波不能倒總結(jié)1、心電圖最主要的診斷價(jià)值2、常用導(dǎo)聯(lián)的連接方法、電極位置及正負(fù)極判定3、正常心電軸及電軸偏移的目測法4、心電圖各波、各段表現(xiàn)的意義和正常值標(biāo)準(zhǔn)〔時(shí)間和電壓〕5、正常心電圖各涉及形態(tài)的命名6、竇性P波、竇性心律的意義及心率的計(jì)算心房與心室肥大心房肥大包括：心房肥厚和擴(kuò)，肥厚主要為壓力負(fù)荷過量引起，擴(kuò)主要為容量負(fù)荷過重引起，心房壁較薄，所以增大以擴(kuò)為主滿意房增大，而心室壁較厚，以負(fù)荷過重引起為主，滿意室肥厚。一、心房增大〔一〕右心房增大(RAH)心房P波前2/3電壓增大,時(shí)間延長,因此右心房增大主要表現(xiàn)為電壓增大心房P波前2/3電壓增大,時(shí)間延長,因此右心房增大主要表現(xiàn)為電壓增大診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、P波高尖≥0.25mv〔2.5mm〕.主要表現(xiàn)在II、III、avF導(dǎo)聯(lián)，夾角＜70°，也叫肺型P波。2、P電軸右偏，即PavL倒置。3、IPIv1＞0.03mm.s1+2或3條即可診斷，50歲以上第一條即可診斷。臨床意義：慢性肺心病及先心〔二〕左心房增大(LAH)R.A.R.A.L.A.R.A.L.A.ⅡV112心房P波后2/3電壓增大,時(shí)間延長,因此左心房增大主要表現(xiàn)為時(shí)間延長診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、P波增寬≥0.12秒，主要表現(xiàn)在I、II、avF導(dǎo)聯(lián)上，有峰距的P波也叫二尖瓣型P波。2、切跡可有可無，有則≥0.04秒3、PTfv1≤-0.04mm第1或第3條任何一條即可診斷，第2條肋診臨床意義：多見二尖瓣狹窄及主動脈瓣病變二、心室肥厚〔一〕右心室肥厚〔RVH〕主要發(fā)生右心室與左心室壁的比例變化，因此除極方向與圖型也發(fā)生改變。診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、電軸右偏＞90°，2/3以上存在2、電壓改變：RV1＞1.05mvV1：R/S≥1RVI+SV5＞1.2mvV5：R/S≤1RavR＞0.5mvavR：R/Q≥1比例倒置3、VATv1＞0.03mm.s4、V1：ST—T繼發(fā)性改變，即ST段壓低，T波倒置。臨床意義：慢性肺心病、二尖瓣狹窄，先心房缺等?！捕匙笮氖曳屎瘛睱VH〕心肌排血主要靠左心室，所以左心室肥厚時(shí)，主要表現(xiàn)心室肌肥厚。除極方向改變并不明顯。因此圖型大體不變，主要是量增大的變化,〔除極面積、距離增大引起〕診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、電壓增大：Rv5≥2.5mv,Rv5+Sv1≥4.0mv〔男〕＞3.5mv〔女〕，除極面積增大、心臟離胸壁較近，因此投影在V1、V5導(dǎo)聯(lián)上的向量增大。2、電軸左偏：一局部人電軸左偏〔胖〕，一局部人不偏，但統(tǒng)計(jì)，有左室肥厚者，電軸左偏遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于無左室肥厚者，或損傷了局部左前分支的纖維。但電軸左偏不能作為診斷左室肥厚的必要條件，可做為參考的條件。3、QRS時(shí)限延長：左室肥厚，壁增厚時(shí)，沖動自心膜向心外膜除極的距離延長，左束支被拉長，因此心室除極的時(shí)間也延長，但仍＜0.12秒，VATv5＞0.05秒。4、ST—T改變：除極發(fā)生異常，則勢必引起復(fù)極發(fā)生異常改變，主要表現(xiàn)在以R波增高為主的導(dǎo)聯(lián)上，多見V5、V6導(dǎo)聯(lián)上ST段壓低，T波倒置，為繼發(fā)性改變。國際上診斷左室肥厚記分法〔羅米特Romite〕：1、電壓增大RV1+SVI≥4.0mv〔男〕≥3.5mv〔女〕RV5≥2.5mv3分2、電軸左偏0°—-30°2分3、ST—T改變，用藥物者2分未用藥物者3分4、QRS時(shí)限延長0.10—0.11秒1分5、VATv5時(shí)限延長＞0.05秒1分6、PTfv1＜－0.04mm.s3分共13分，5分診斷，4分提示，3分不診斷〔可疑〕。不管何種診斷方法，電壓增大分或電壓增大的條件最為主要，一定要存在，否則左室肥厚的診斷不能成立。臨床意義：高血壓，主動脈狹窄、關(guān)閉不全，二尖瓣關(guān)閉不全，動脈導(dǎo)管未閉〔早期〕、室間隔缺損〔早期〕等。〔三〕雙側(cè)心室肥厚〔BVH〕診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、大致正常心電圖，僅有非特異性ST—T改變，是由于兩側(cè)心室電壓都增高，心電向量在除極過程中、而又互相抵銷所致，*線、超聲可診斷，心電圖診斷需結(jié)合病史。2、單側(cè)心室肥厚的特征表現(xiàn)出來，多左室肥厚特征心電圖掩蓋右心室肥厚的心電圖表現(xiàn)，需結(jié)合臨床病史及*線，超聲波協(xié)助診斷。3、雙側(cè)心室肥厚的特征均表現(xiàn)出來〔1〕左心室電壓增大時(shí)伴電軸右偏〔2〕左室電壓增高時(shí)伴右室肥厚時(shí)的任何一處比例倒置〔3〕V2—V4卡斯征〔katz-wathcl〕、即R+S均≥4.0mv〔4〕右心室肥厚時(shí)伴I、V5、V6、Q≥0.3mv為左室室中隔肥厚〔除外心肌堵塞〕臨床意義：肥厚梗阻性心肌病，聯(lián)合瓣膜病，動脈導(dǎo)管未閉〔晚期〕室間隔缺損〔晚期〕。心肌梗塞〔死〕定義：當(dāng)冠狀動脈的*一支竇然發(fā)生阻塞時(shí)，心肌相繼發(fā)生缺血，損傷及壞死。心肌堵塞的根本圖型：三種圖形產(chǎn)生的原理：缺血型改變：表現(xiàn)為T波倒置，為心外膜下心肌缺血，其復(fù)極過程方向發(fā)生逆轉(zhuǎn)，出現(xiàn)與正常方向相反的T向量，即缺血心肌的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)倒置對稱性T波。留神膜下心肌缺血時(shí)，局部心肌復(fù)極比正常更加延緩，原有的T向量不變，向量增大出現(xiàn)缺血部位的導(dǎo)聯(lián)產(chǎn)生高大的T波。均為原發(fā)性改變。損傷型改變：表現(xiàn)為ST段明顯抬高，甚至形成單項(xiàng)曲線，表示心肌細(xì)胞有嚴(yán)重的缺血，心肌細(xì)胞通透性發(fā)生改變，大量K+外流，細(xì)胞K+濃度降低，細(xì)胞膜極化嚴(yán)重缺乏，正常心肌與損傷心肌之間存在電位差。產(chǎn)生損傷電流。因此放在損傷側(cè)的探察電極測得為負(fù)電位，而發(fā)生TP段下降，ST段故而抬高。壞死型改變：表現(xiàn)為異常Q波或QS波，為壞死區(qū)背離探察電極，即不能除極，也不能復(fù)極。因此探察電極記錄到的為負(fù)向波。急性心肌堵塞的特征：1、ST段抬高為診斷急性心肌堵塞時(shí)意義最為主要。伴異常Q波或倒置T波即可診斷。ST—T動態(tài)改變?yōu)榭煽恳罁?jù)。2、異常Q波或QS波，表現(xiàn)為病理性，但也可見其它多種情況及*些導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)，不要混淆。3、T波倒置固然可反映心肌缺血，但不具有特征性。其它疾病及*些個(gè)別導(dǎo)聯(lián)也可有T波倒置。二、心肌堵塞心電圖的演變及分期〔一〕急性心肌堵塞的演變情況〔二〕急性心肌堵塞的分期1、超急性期〔早期、急性前期〕圖型：ST段消失，斜升與T波前支融合呈單向曲線或“燙平樣〞改變，但無異常Q波。時(shí)間：數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)臨床：疼痛時(shí)間長，不緩解、大汗、壓榨性疼痛，觀察2、急性期圖型：ST段呈“弓背狀〞抬高在演變，至恢復(fù)到基線或不再演變?yōu)橹?。時(shí)間：數(shù)小時(shí)至數(shù)天〔三天〕臨床：搶救、監(jiān)護(hù)、制動，第一天死亡占總死亡的90%以上。3、亞急性期〔近期〕圖型：ST段恢復(fù)到基線或不再演變，T波由淺倒置至深倒置，再淺倒置至不再發(fā)生活動變化為止，倒置直立均可。時(shí)間：數(shù)天至數(shù)周〔6周〕臨床：繼續(xù)治療4、舊期〔愈合期〕堵塞后數(shù)年至數(shù)月倒置或直立的T波無變化，只殘留有異常的Q波或QS波，不需處理。病理性Q波的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①Q(mào)≥1/4R②Q≥0.04③Q有切跡4、V1V2無q波三、心肌堵塞的定位診斷心肌堵塞心電圖的定位是根據(jù)異常Q波，ST段抬高與T波倒置等改變出現(xiàn)在哪些導(dǎo)聯(lián)上來決定的。常見的堵塞部位是：V1—V4：前中隔、前間壁V5、V6：心尖部}前壁I、avL：高側(cè)壁}廣泛前壁II、III、avF：下壁V5、V6：心尖部}下壁V7、V8：正后壁從V1、V2導(dǎo)聯(lián)上可反映出呈“鏡影〞現(xiàn)象。心肌堵塞的診斷名稱：應(yīng)寫全，包括分期及定位兩局部，以提請臨床醫(yī)生的重視程度及采取的治療方案和對愈后的判斷?？偨Y(jié)1、右心房、右心室肥厚的心電圖診斷主要條件2、左心室肥厚的心電圖診斷最主要條件3、重點(diǎn)掌握心肌堵塞各期的心電圖特征、定位診斷及病理性Q波的特征4、心肌堵塞幾種圖型產(chǎn)生的原理心律失常定義：心臟的節(jié)律〔自律性〕或速率〔沖動傳導(dǎo)障礙〕發(fā)生異?！穆墒СＰ募〉纳硖匦裕鹤月尚裕盒呐K起搏細(xì)胞在沒有外來刺激條件下能自動而有節(jié)律地發(fā)出沖動，這種性能.竇房結(jié)：60—100次/分一級起搏點(diǎn)房室交界區(qū)：40—60次/分二級起搏點(diǎn)心室：25—40次/分三級起搏點(diǎn)心房：50—60次/分四級起搏點(diǎn)2、興奮性：心肌細(xì)胞受到刺激后，可引起興奮反響，激發(fā)一次動作電位，興奮后可有絕對不應(yīng)期、相對不應(yīng)期、超長期、易損期等時(shí)相變化。3、傳導(dǎo)性：心肌細(xì)胞具有將沖動自一處傳向相鄰局部的性能。竇房結(jié)SAnode結(jié)間束internodalatrialpathways房室結(jié)AVnode希氏束AVbundle右束支竇房結(jié)SAnode結(jié)間束internodalatrialpathways房室結(jié)AVnode希氏束AVbundle右束支rightbundlebranches左束支leftbundlebranchesPurkinje纖維網(wǎng)Purkinjesystem竇房結(jié)——結(jié)間束〔前、中、后〕——房室結(jié)——希氏束主干——左右束支及左前、左后分支、中隔支——浦氏纖維——心室肌。心臟各傳導(dǎo)組織及心肌的傳導(dǎo)時(shí)間：束支、希氏束、浦氏纖維：4000mm/秒、結(jié)間束：1700mm/秒、心房肌：900mm/秒、心室?。?00mm/秒、房室交結(jié)區(qū)：20—200mm4、收縮性：普通心肌細(xì)胞在受到刺激后，可引起收縮反響，此特性與心律失常無關(guān)系。心律失常的分類：竇性心動過速竇性心動過緩竇性心律失常{竇性心律不齊竇性停搏沖動起源失常{過早搏動〔A、A—V、V〕主動性{心動過速〔A、A—V、V〕撲動與顫抖〔A、V〕異位心律失常{被動性{逸搏〔A、A—V、V〕逸搏心律〔A—V、V〕生理性障礙：干擾、別離竇房阻滯〔II°〕沖動傳導(dǎo)失常{病理性傳導(dǎo)障礙{房阻滯房室傳導(dǎo)阻滯〔I°—III°〕室阻滯〔束支阻滯〕沖動異常傳導(dǎo)：預(yù)激沖動起源失常：一、竇性心律失常凡沖動發(fā)源于心臟竇房結(jié)，產(chǎn)生的心律統(tǒng)稱竇房結(jié)心律或竇性心律。正常的竇性心律：①竇性P波②P—R間期≥0.12秒③頻率60—100次/分④P—P間隔相差＜0.16秒竇性心動過速心電圖：①竇性心律②心率＞100次/分〔成年人〕臨床意義：運(yùn)動、感染、發(fā)熱、甲亢、β受體亢進(jìn)等。竇性心動過緩心電圖：①竇性心律②心率＜100次/分臨床意義：運(yùn)發(fā)動、老年人，迷走神經(jīng)亢進(jìn)、竇房結(jié)缺血、病竇等。竇性心律不齊心電圖：①竇性心律②長P—P間隔與短P—P間隔相差≥0.12秒〔同一導(dǎo)聯(lián)〕,≥0.16秒〔不同導(dǎo)聯(lián)〕臨床意義：兒童、青年人多見，無臨床意義，多與呼吸有關(guān)。4、竇性停搏心電圖：①竇性心律②有很長的一段時(shí)間沒有P—QRS—T波群，長的P—P≠短P—P的倍數(shù)。臨床意義：本身有冠心病、病竇或藥物中毒引起。二、異位心律失常定義：竇房結(jié)以下的異位節(jié)奏點(diǎn)興奮性升高，或竇房結(jié)沖動過于緩慢，及種種原因不能下傳而引起的心律失常?！惨弧持鲃有援愇恍穆墒С６x：竇房結(jié)以下的異位節(jié)奏點(diǎn)興奮性升高，引起的心律失常1、過早搏動〔期前收縮〕定義：竇房結(jié)以下的異位節(jié)奏點(diǎn)自律性升高，不等竇房結(jié)傳下來的沖動到達(dá)，而搶先發(fā)出沖動。房性早搏——房異位節(jié)奏點(diǎn)提前發(fā)出沖動心電圖：①提前出現(xiàn)P′波，形態(tài)與竇性不同，QRS波型與竇性一樣。②P′—R間期≥0.12秒③不完全代償期配對間期〔過早搏動間期〕+代償間期＜2倍竇性間期——不完全代償期〔代償不完全〕配對間期〔過早博動間期〕+代償間期＝2倍竇性間期——完全代償期〔代償完全〕〔2〕交界性早搏——房室交界區(qū)異位節(jié)奏點(diǎn)提前發(fā)出沖動心電圖：①提前出現(xiàn)的QRS—T波群，形態(tài)與竇性根本一樣。②P波可有、可無、可在QRS波群之前則P′—R＜0.12秒，可在QRS波群之后則R—P′＜0.20秒，多以逆行P′波存在。③完全代償期〔三〕室性早搏——室異位節(jié)奏點(diǎn)提前發(fā)出沖動心電圖：①提前出現(xiàn)的QRS—T波群，期前無P′波②QRS寬〔≥0.12秒〕大，崎形，T波與QRS主波方向相反③完全代償期過早搏動的臨床意義：①頻發(fā)有意義：＞6次/分、＞30次/小時(shí)、＞100次/天，多種疾病均可引起。②偶發(fā)無大意義：生理狀態(tài)下也可發(fā)生。2、陣發(fā)性心動過速〔SVT〕定義：當(dāng)異位起搏點(diǎn)的自律性升高，連續(xù)出現(xiàn)6次或6次以上的過早搏動，現(xiàn)為3次以上?！?〕陣發(fā)性室上性心動過速心電圖：①連續(xù)出現(xiàn)3次以上的房性或交界區(qū)性的搏動②發(fā)作時(shí)心率在160—240次/分，絕對齊③竇發(fā)、竇止，持續(xù)數(shù)秒至數(shù)小時(shí)④如能分辨出有無P波，則應(yīng)分開診斷為陣發(fā)性房性心動過速或陣發(fā)性交界行性動過速。臨床意義：可發(fā)生在正?；驘o質(zhì)性心臟病患者，感染、過勞、情緒沖動、過飽、煙酒過量等因素可誘發(fā)，亦可發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者，多由其它疾病因素引起?！?〕室性陣發(fā)性心動過速〔VT〕發(fā)作前發(fā)作前發(fā)作中發(fā)作后心電圖：①連續(xù)出現(xiàn)3次以上的異位室性搏動，竇發(fā)、竇止。②發(fā)作頻率140—200次/分之間，稍不齊。③如能分出P波，則P與QRS波群無關(guān)，房率＜室率。為房室別離。④發(fā)作間歇多能發(fā)現(xiàn)與陣發(fā)性室速形態(tài)一樣的單個(gè)室性早搏出現(xiàn)，還可見心室奪獲。臨床意義：較陣發(fā)性室上速少見，但性質(zhì)嚴(yán)重，常是反映心臟局部心肌電不穩(wěn)定性的一個(gè)重要標(biāo)志，多發(fā)生于有四質(zhì)性心臟病人，形式多種多樣,但均后果嚴(yán)重，易發(fā)生室撲、室顫而死亡。3、心房撲動與顫抖定義：心房節(jié)奏點(diǎn)的自律性增高，超過了陣發(fā)性室上性心動過速的頻率時(shí)，發(fā)生于心房者為心房撲動或心房顫抖。心房撲動〔AF〕心電圖:①P波消失，代之以大小一樣，形態(tài)相似，形同鋸齒狀的“F〞波，頻率250—350次/分，QRS波群形態(tài)，時(shí)限正常。②心室率相對齊，依傳導(dǎo)比例不同，則R—R間期不等〔2〕心房顫抖〔Af〕心電圖:①P波消失，代之以大小不等、形態(tài)不同，間隔不規(guī)則的“f〞波，頻率350—600次/分②心室率絕對不齊〔R—R絕對不齊〕臨床意義：最常見風(fēng)心病、冠心病、甲亢性心臟病等引起。4、心室撲動和顫抖定義：心室的節(jié)奏點(diǎn)自律性增高，超過了陣發(fā)性室性心動過速頻率時(shí)，直至心室失去了協(xié)調(diào)一致的收縮，而呈現(xiàn)的一種混亂的、快而不協(xié)調(diào)的除極狀態(tài)。稱為心室撲動或心室顫抖?！?〕心室撲動心電圖:①出現(xiàn)規(guī)則的、連續(xù)的、大幅度的“正弦曲線樣〞大撲動波，其頻率為150—250次/分②基線消失，QRS—T互相融合而無法區(qū)分心室顫抖心電圖：QRS—T波群消失，出現(xiàn)一系列頻率為250—500次/分的、大小不等的、波形各異的、不規(guī)則的波群。臨床意義：常常發(fā)生在心臟驟停之前，假設(shè)不及時(shí)槍救，?？裳杆偎劳??！捕潮粍有援愇恍穆墒С６x：竇房結(jié)沖動緩慢，或種種原因不能下傳而引起異位節(jié)奏點(diǎn)的沖動?！?〕逸搏〔房性、交界性、室性〕心電圖：延遲出現(xiàn)的、由低位起搏點(diǎn)按自身頻率〔自律性〕發(fā)出的1—2次沖動。室性早搏室性早搏室性逸搏2、逸搏心律〔房性、交界性、室性〕心電圖:①逸搏周期固定②延遲出現(xiàn)的3次以上的逸搏，頻率齊臨床意義：具有生理性保護(hù)作用，可防止心臟停搏，無病理意義。沖動傳導(dǎo)失常一、竇房傳導(dǎo)阻滯〔S—AR〕定義：傳導(dǎo)障礙發(fā)生竇房結(jié)和其周圍心房肌之間的心律失常。分三度：I°心電圖不能測出竇房結(jié)傳導(dǎo)時(shí)間，III°心電圖不出現(xiàn)P波〔長時(shí)間〕，與竇性停搏不能區(qū)別，所以均不做診斷。II°I型竇房傳導(dǎo)阻滯心電圖：①竇性P波，P—R間距固定。②P—P間距進(jìn)展縮短，直到出現(xiàn)一較長的P—P間歇。③長P—P間歇＜2倍最短的P—P間歇。④上述變化呈周期性。II°II型竇房傳導(dǎo)阻滯心電圖：①竇性P波，P—P間距固定。②P—P間距固定，出現(xiàn)較長的P—P間歇。③長間歇P—P=2倍固定P—P間歇④上述變化呈周期性臨床意義：多數(shù)由迷走神經(jīng)力增加、藥物中毒、病竇引起，少數(shù)由冠心病引起。二、房室傳導(dǎo)阻滯〔A—VB〕定義：由房室交界區(qū)或束支的不應(yīng)期延長，引起心房與心室之間的傳導(dǎo)延遲或阻斷，而產(chǎn)生的心律失常。1、I°房室傳導(dǎo)阻滯〔房室傳導(dǎo)延遲〕產(chǎn)生機(jī)制：房室交界區(qū)相對不應(yīng)期延長，引起房室傳導(dǎo)時(shí)間延長，但每一次心房沖動都能傳入心室。心電圖：①P—R間期＞0.20秒或≥0.21秒②P—R間期超過正常心率最高限度臨床意義：見于正常人，急性心肌類、小兒早期風(fēng)濕熱等。2、II°房室傳導(dǎo)阻滯定義：由于交界區(qū)不應(yīng)期的延長，局部P波被阻后、不跟有QRS—T波群，分兩型：〔1〕II°I型〔文氏型、莫氏工型〕房室傳導(dǎo)阻滯產(chǎn)生機(jī)理：交界區(qū)絕對不應(yīng)期延長＜相對不應(yīng)期延長心電圖：①P—R間期逐漸延長，直至心室發(fā)生漏搏〔即P波后無QRS—T波群〕，漏搏后的P—R間期又縮短，以此為規(guī)律，反復(fù)發(fā)生。②長R—R間歇＜漏搏前的R—R間歇的2倍，或?yàn)樽铋L。〔2〕II°II型〔莫氏型、莫氏II型〕房室傳導(dǎo)阻滯產(chǎn)生機(jī)理：交界區(qū)絕對不應(yīng)期延長＞相對不應(yīng)期延長心電圖：①P—R間期固定，而突然出現(xiàn)被阻滯的P波，以此為規(guī)律反復(fù)出現(xiàn)。②長R—R間歇=2倍正常R—R間歇臨床意義：I°II°I型房室傳導(dǎo)阻滯，多為功能性，可逆性，預(yù)后好。II°II型房室傳導(dǎo)阻滯多為器質(zhì)性損害，不可逆性，預(yù)后差，易開展為完全性房室傳導(dǎo)阻滯。I°II°房室傳導(dǎo)阻滯，又稱不完全房室傳導(dǎo)阻滯。3、III°〔完全性〕房室傳導(dǎo)阻滯產(chǎn)生機(jī)理：房室交界區(qū)或雙側(cè)束支不應(yīng)期極度延長占據(jù)了整個(gè)心動周期，致使心房以上的沖動完全不能下傳心室。心電圖：①P與QRS波群無關(guān)，P波由竇房結(jié)或心房控制，心室則由交界區(qū)或心室控制，二者別離。②P—P〔心房率〕＞QRS〔心室率〕各自頻率均齊。③假設(shè)QRS波群窄，則表示心室波為來源于房室交界區(qū)的逸搏心律④假設(shè)QRS波群寬，則表示心室搏為來源于心室的逸搏心律。臨床意義：常見冠心病、心肌病、藥物中毒、雙結(jié)病變等，均為器質(zhì)性病變?？偨Y(jié)1、正常竇性心律的診斷2、竇性心律失?！哺]速、竇緩、竇性停搏〕診斷3、各種過早搏動的特征，尤其是室性過早搏動的心電圖診斷條件4、心房、心室撲動，顫抖的診斷條件5、逸搏及逸搏心律的心電圖特點(diǎn)6、I°—III°房室傳導(dǎo)阻滯的診斷標(biāo)準(zhǔn)，重點(diǎn)為II°I型及II°II型房室傳導(dǎo)阻滯的特點(diǎn)和區(qū)別。7、了解心律失常的分類，竇房傳導(dǎo)阻滯，主動性心律失常及房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生機(jī)制。束支傳導(dǎo)阻滯亦稱“房室束支傳導(dǎo)阻滯〞，是最常見的心臟傳導(dǎo)阻滯，屬心室傳導(dǎo)阻滯。指左右束支或左束支分支發(fā)生了傳導(dǎo)阻滯。右束支傳導(dǎo)阻滯〔RBBB〕右束支傳導(dǎo)阻滯右束支傳導(dǎo)阻滯右心室除極化障礙左前分支傳導(dǎo)阻滯，左束支其余局部傳導(dǎo)正常-90°-45°0°指發(fā)生在右束支的傳導(dǎo)障礙。當(dāng)從房室束下傳的沖動不能傳入右束支時(shí)，沖動只能沿左束支傳導(dǎo)。由于右束支細(xì)而長，其不應(yīng)期比左束支長，且為單側(cè)血管供血，故傳導(dǎo)阻滯發(fā)生比擬多見。右束支傳導(dǎo)住滯時(shí)，心室除極開場仍由左室室中隔開場自左向右除極，通過浦氏纖維正常快速沖動左室，最后通過緩慢的心室肌傳導(dǎo)沖動右心室，因此QRS波群前半部正常，主要表現(xiàn)在QRS波群后半部時(shí)間延長，形態(tài)發(fā)生改變。aVaVFaVLaVRⅠⅡⅢV1V2V3V4V5V6心電圖；1、QRS波群時(shí)限≥0.12秒2、V1或V2導(dǎo)聯(lián)QRS波群呈rsR′型或M型3、V1、V2導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，T波倒置4、其它導(dǎo)聯(lián)終末波增寬≥0.04秒不全性右束支傳導(dǎo)阻滯：圖型與完全性右束支一樣，但QRS波群時(shí)限＜0.12秒,ST—T改變輕。臨床意義：可發(fā)生在各種器質(zhì)性心臟病，也可見于正常人。二、左束支傳導(dǎo)阻滯〔LBBB〕右束支傳導(dǎo)正常右束支傳導(dǎo)正常指發(fā)生在左束支的傳導(dǎo)障礙，當(dāng)從房室束下傳的沖動不能傳入左束支時(shí)，沖動只能沿右束支傳導(dǎo)。左束支粗而短，不應(yīng)期也短，由雙側(cè)冠狀動脈分支供血，不易發(fā)生