心臟起搏基礎課件

心臟起搏根底北京燕化醫(yī)院·心內(nèi)科程育博起搏器開展史1958年10月8日，瑞典斯德哥爾摩市的Karolinska醫(yī)院的胸外科醫(yī)生AkeSenning醫(yī)生和工程師RuneElmqvist為患有完全性房室傳導阻滯，曾屢次發(fā)生阿斯綜合征的ArenLarsson植入了世界上首臺人工心臟起搏器。左起依次為工程師RuneElmqvist醫(yī)生AkeSenning和患者ArenLarssonLarsson先生植入的第一臺起搏器只工作了3個小時，第二天便進行了更換。Larsson一生共植入了22臺心臟起搏器，直至2001年因癌癥去世，享年86歲。起搏器不僅使他擺脫了因緩慢性心律失常死亡的危險，更保證了他的長壽以及和健康人一樣的生活。1995年起搏閾值自動奪獲型起搏器1978年Furman植入世界首例DDD起搏器1975年Cammilli提出感知呼吸的頻率適應性起搏1958AkeSenning年植入世界首臺起搏器1963年Nathan應用VAT心房同步起搏1964年Castellanos等成功研究心室按需起搏器固定頻率起搏按需起搏生理性起搏自動化起搏時代起搏器的根本結(jié)構(gòu)脈沖發(fā)生器電極單極起搏和雙極起搏雙極起搏和單極起搏起搏器的用途緩慢性心律失常充血性心力衰竭→CRT肥厚型心肌病神經(jīng)介導性暈厥室速、室顫→ICD起搏器的NBG編碼系統(tǒng)字母位置ⅠⅡⅢⅣⅤ類型起搏心腔感知心腔感知后反應方式頻率應答多部位起搏O：無起搏O：無感知O：無反應O：無頻率應答O：無多部位起搏A：心房A：心房T：觸發(fā)R：有頻率應答A：心房多部位起搏V：心室V：心室I：抑制V：心室多部位起搏D：雙腔D：雙腔D：雙重反應D：雙腔多部位起搏廠家使用符號S：單腔S：單腔盡管也能同時起搏左、右心室，但室間隔起搏不視為多部位起搏起搏器的根本功能起搏功能指起搏器能夠根據(jù)設定的程序規(guī)律發(fā)放電脈沖，使心臟除極的功能。感知功能指起搏器能“探查〞到心臟自身的電活動，并根據(jù)程序的設定啟動或阻止起搏器自身發(fā)放電脈沖的功能。起搏器的根本功能觸發(fā)/抑制觸發(fā)：在雙腔起搏器中，留神房電極感知到自身心房的電活動后，在設定時間內(nèi)，如果心室電極不能感知到心室的電活動，那么由起搏器向心室電極發(fā)出起搏脈沖，起搏心室。抑制：留神房/心室電極感知到心臟自身的電活動后，那么阻止該電極再繼續(xù)向心房/心室發(fā)出起搏脈沖。單腔起搏和雙腔起搏起搏器的適應證竇房結(jié)功能障礙：Ⅰ類：①竇房結(jié)功能障礙導致有病癥的心動過緩，包括頻繁有病癥的竇停；必須使用某些藥物治療，而這些藥物引起或加重心動過緩并產(chǎn)生病癥者。②竇房結(jié)變時性功能不良引起病癥者。Ⅱa類：①自發(fā)或藥物誘發(fā)的竇房結(jié)功能低下，心率＜40bpm，雖有心動過緩的病癥，但未證實病癥與心動過緩有關(guān)。②無法解釋原因的暈厥，存在竇房結(jié)功能異常，或電生理檢查誘發(fā)者。竇房結(jié)功能障礙：IIb類：清醒狀態(tài)下心率長期低于40bpm，但病癥輕微。III類：無病癥的患者，包括長期應用藥物所致的竇性心動過緩；雖有類似心動過緩病癥，但證實并非由竇性心動過緩引起者；非必須應用的藥物引起的有病癥的心動過緩。房室阻滯Ⅰ類：任何解剖水平的三度和高二度房室阻滯，伴有任一以下情況者：由于房室阻滯導致的有病癥的心動過緩由于心律失常或其他醫(yī)療情況需用藥物治療，而這些藥物能導致病癥性心動過緩證明心室停搏≥3s，或者清醒時逸搏心率＜40bpm，無病癥者房室結(jié)導管消融后心臟手術(shù)后房室阻滯已無恢復希望神經(jīng)肌肉疾患伴有房室阻滯，例如肌緊張性肌萎縮，Kearns-Sayre綜合征，Erb氏肌萎縮〔肢-帶〕，腓骨肌萎縮等，不管有無病癥，因為這些根本具有不可預測的進展性房室傳導疾病二度房室阻滯，不管其類型與阻滯位置，有心動過緩病癥。房室阻滯Ⅱa類任何解剖水平的三度房室阻滯，無病癥，但清醒時平均心率為40bpm或稍快，特別是伴有心臟擴大，或左心功能障礙。二度Ⅱ型房室阻滯伴以窄QRS波?！踩绨閷扱RS波那么成為Ⅰ類適應癥〕。無病癥的His束內(nèi)或His束下的二度Ⅰ型房室阻滯?！餐ǔ殡娚頇z查時偶然發(fā)現(xiàn)〕一度或二度房室阻滯，伴有類似起搏器綜合征，經(jīng)臨時性房室順序起搏證明可以消除該病癥。房室阻滯Ⅱb類顯著的一度房室阻滯〔＞0.3s〕，伴有左心功能障礙及充血性心力衰竭病癥，縮短AV間期可以改善其血液動力學，可能是通過其降低左房充盈壓的緣故。神經(jīng)肌肉疾患伴有房室阻滯，例如肌緊張性肌萎縮，Kearns-Sayre綜合征，Erb氏肌萎縮〔肢-帶〕，腓骨肌萎縮等，伴有任何程度的房室阻滯，不管有無病癥，因為這些根本具有不可預測的進展性房室傳導疾病Ⅲ類無病癥的一度房室阻滯無病癥的二度房室阻滯，位于His束以上房室阻滯可恢復或不大可能復發(fā)束支阻滯Ⅰ類雙分支或三分支阻滯伴間歇性三度房室阻滯雙分支或三分支阻滯伴二度Ⅱ型房室阻滯交替性雙束支阻滯Ⅱa類在其他可能因素被排除后，不能證實歸因于房室阻滯的暈厥電生理檢查中發(fā)現(xiàn)HV間期顯著延長〔＞100ms〕的無病癥病人。電生理檢查中由心房起搏引起的非生理性His束水平以下阻滯束支阻滯Ⅱb類神經(jīng)肌肉疾患伴有房室阻滯，例如肌緊張性肌萎縮，Kearns-Sayre綜合征，Erb氏肌萎縮〔肢-帶〕，腓骨肌萎縮等所致的各種程度的分支阻滯Ⅲ類不伴房室阻滯或無病癥的分支阻滯無病癥的伴一度房室阻滯的分支阻滯對于緩慢性心律失常，除在少數(shù)情況下外，更多的是強調(diào)病癥相關(guān)性。在起搏治療的過程中，強調(diào)竇律優(yōu)先、自身優(yōu)先的原那么。充血性心力衰竭NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ級；伴有室內(nèi)阻滯，QRS≥130ms；左心室舒張末內(nèi)徑≥55mm；LVEF≤35%。與緩慢性心律失常相反，CRT治療中強調(diào)的是起搏器優(yōu)先。術(shù)前準備全面了解病史及臨床資料，準確掌握適應癥。術(shù)前查血常規(guī)，DIC，肝腎功能抗生素皮試手術(shù)部位剃毛及清潔處理〔做雙側(cè)胸部皮膚準備〕術(shù)前不宜過于飽餐建立靜脈通路接受抗血小板的患者，術(shù)前停阿司匹林、氯吡格雷至少7天，檢查PT、INR在正常范圍內(nèi)，術(shù)后24～48小時恢復使用，必要時可使用低分子肝素替代治療，手術(shù)當日停用手術(shù)當日停用所有活血化瘀類中成藥術(shù)前30分鐘靜滴抗生素(首選頭孢唑啉)。術(shù)后常規(guī)即刻復查心電圖，血常規(guī)，電解質(zhì)。局部制動12小時，沙袋壓迫6-8小時。臥床休息3天。逐漸增加活動范圍。鼓勵患者下肢適當活動，術(shù)后24小時開始使用低分子肝腎，預防下肢血栓。靜滴抗生素2-3天。出院前復查動態(tài)心電圖。術(shù)后常見并發(fā)癥及處理囊袋出血：對于局部淤血可嚴密觀察，血腫如張力不大盡量保守治療，令患者自行吸收。如必須穿刺或切開引流，一定要在嚴密的無菌條件下進行，防止血腫感染。感染：因可能導致感染性心內(nèi)膜炎，不管局部或全身感染均要嚴格重視，發(fā)現(xiàn)后立即加強抗生素治療。局部感染，可以考慮局部嚴格清創(chuàng)后原部位再次植入起搏器，必要時拔出起搏器電極，在其他部位重新植入起搏器。目前多數(shù)作者傾向于后一種做法。電極脫位：表現(xiàn)為術(shù)后出現(xiàn)起搏或感知功能障礙。早期脫位可重新植入電極，如發(fā)生在植入后期，可首先改變程控參數(shù)，增加輸出電壓和感知靈敏度。假設不能解決，應盡早重新進行電極復位。DDD起搏器的兩個概念上限跟蹤頻率：當發(fā)生快速性房性心律失常的時候，起搏器只會在一定范圍內(nèi)下傳心房的沖動。多數(shù)起搏器默認的上限跟蹤頻率是110次/分自動模式轉(zhuǎn)換：在陣發(fā)房顫的患者，房顫發(fā)作時起搏器可自動轉(zhuǎn)換為VVI模式工作，從而防止心室