基于證候要素的急性冠脈綜合征患者應證組合研究

基于證候要素的急性冠脈綜合征患者應證組合研究

急性冠狀動脈綜合征（asa-mi）是臨床上常見的嚴重冠狀動脈粥樣硬化綜合征，包括非穩(wěn)定性心絞痛（upa）、急性冠狀動脈粥樣硬化（aem）和死亡。病情快而嚴重，預后危險。筆者對我院178例經(jīng)冠狀動脈造影證實的ACS(未包括猝死)患者的證候要素進行提取研究并探討其組合情況。結果如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1男/女犯罪率2001—2005年期間在我院211例次行冠狀動脈造影檢查者中,符合ACS診斷者181例,其中男127例,女54例;年齡≤45歲11例,46~59歲48例,60歲以上122例,平均(63.30±10.00)歲。3例猝死病例因各種記錄不完善,未列入統(tǒng)計,實際列入統(tǒng)計分析病例為178例,其中不穩(wěn)定性心絞痛91例,急性心肌梗死87例。1.2冠心病不穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛診斷符合中華醫(yī)學會心血管病學分會及中華心血管病雜志編輯委員會《不穩(wěn)定性心絞痛診斷和治療建議》所確定的冠心病不穩(wěn)定性心絞痛的定義及分型。所有病例均經(jīng)冠狀動脈造影證實有至少一枝狹窄>70%。急性心肌梗死診斷符合以下三項中的二項:(1)缺血性胸痛的臨床病史。(2)心電圖動態(tài)演變。(3)心肌壞死的標記物濃度的序列變化。冠狀動脈造影證實急性心肌梗死者有梗死相關血管狹窄。1.3關危險因素的確定設計專用病例調查表,記錄每一例病例的發(fā)病情況,相關危險因素,根據(jù)第一次病程記錄并參照主治醫(yī)師/主任醫(yī)師查房記錄確定癥狀體征。凡是明確有某項癥狀體征者記為1,無者記為0,結果難以判定者為缺失值。1.4證候要素證候要素是對證候降維的結果,與生理病理相關聯(lián),以病機學說為基礎,并能由可測量、觀察到的癥狀體征等信息集合直接表達的病機單元,同時它又是診斷學的概念。證候要素必須符合兩個條件:一是證候要素具有病機概念,二是可以通過可測量的信息集合給予確定性的、直接的表達,不能是被抽象化的概念。根據(jù)入院記錄及首次病程記錄并參照主治醫(yī)師/主任醫(yī)師查房記錄的臨床表現(xiàn)及中醫(yī)診斷相結合來確定證候診斷,并以此為依據(jù)進行證候要素的分析,根據(jù)文獻確定的29個證候要素進行分類,未包括但又符合以上定義的證候要素根據(jù)臨床情況增加,有為1,無為0。1.5統(tǒng)計分析將數(shù)據(jù)錄入SPSS數(shù)據(jù)表,應用SPSS8.0的列聯(lián)表、聚類等過程計算各個統(tǒng)計量。2結果2.1其它證候要素本組病例共有證候要素12個,分別是血瘀、氣虛、痰濁、氣滯、陰虛、陽虛、寒凝、陽脫、濁毒、內熱、濕、陽亢,除內熱在急性心肌梗死高于不穩(wěn)定性心絞痛外(P=0.023),其它證候要素兩組間差異無統(tǒng)計學意義。證候要素檢出情況見表1。2.2不同證候要素組合的聚類分析(1)ACS證候要素快速聚類(K-聚類)分析方法:采用SPSS8.0聚類K-MeansCluster過程,將血瘀、氣虛、陰虛等12個證候要素放入變量欄,以病歷號為標記,最大迭代次數(shù)取系統(tǒng)默認值10,收斂標準為0。(2)設定分為4類時的聚類過程及結果:分為4類時,經(jīng)過4次迭代,4個聚類中心改變量(距離)均<0.0005,符合系統(tǒng)定義的迭代標準(0),迭代過程結束。達到最佳聚類結果。各變量(證候要素)與類中心距離見表2。各種組合中的證候要素的分布情況見表3。(3)設定分為5類時的聚類過程及結果:分為5類時,經(jīng)過4次迭代,5個聚類中心改變量(距離)均<0.0005,符合系統(tǒng)定義的迭代標準(0),迭代過程結束,達到最佳聚類結果,各變量(證候要素)與類中心距離見表4,各種組合中的證候要素的分布情況見表5。(4)ACS類型與證候要素組合:通過以上聚類分析可知,分為5種類型時,痰熱兼瘀與痰瘀熱毒的證候要素組合相似,故可合并;分為4類時,則不同證候要素的組合中不存在重疊類型。故可以初步將ACS的證候要素應證組合類型分為4類即:血瘀寒凝、氣虛血瘀、氣陰兩虛痰瘀、血瘀痰濁,各類型間還存在兼夾其它證候要素的情況。3acs證候要素與病機的關系對178例ACS患者的臨床資料分析認為:(1)ACS的證候要素有限,并能反映以邪實為主的病機:依照證候要素的定義,從本組ACS資料中共提取了12個證候要素,由高至低依次為:血瘀、氣虛、痰阻、陰虛、內熱、氣滯、寒凝、濁毒、陽虛、陽脫、陽亢及濕,其中血瘀、氣虛、痰濁占全部病例的比例分別是94.94%、66.85%、57.30%,內熱急性心肌梗死高于不穩(wěn)定性心絞痛。據(jù)此認為邪實正虛是ACS的主要病機,而邪實矛盾更為突出。從急性心肌梗死的證候要素中內熱比例高于不穩(wěn)定性心絞痛可以看出,在治療ACS時應重視攻邪以護正,針對痰瘀病邪的治療尤為重要,否則痰瘀易化熱蘊毒,進一步損傷正氣,敗壞形體(心肌)。(2)ACS證候要素應證組合特點是以血瘀為主,常兼見氣虛與痰濁:采用快速聚類分析的方法對178例樣本分別分4類及5類進行聚類分析。分4類時,第1類以血瘀寒凝(兼氣虛)為特征,第2類以氣陰兩虛并痰瘀為特征,第3類以血瘀氣虛并痰濁氣滯為特征,第4類以血瘀痰濁兼熱為特征。分5類時,第1類以痰熱兼血瘀氣虛為特征,第2類以氣血瘀痰濁為特征,