宋代疫病病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

宋代疫病病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

宋代醫(yī)生更注重疾病的地理特征，尤其是與上一代相比豐富的疾病的發(fā)病機(jī)制。本文就這一時(shí)期疫病發(fā)病、病因、傳染性、病機(jī)、傳變的認(rèn)識(shí)作一淺析,請(qǐng)諸方家指正。1補(bǔ)充和補(bǔ)充“溫氣”這一時(shí)期,醫(yī)家普遍認(rèn)識(shí)到疫病發(fā)病與地理、氣候和人之稟賦有關(guān),而病因則主要有寒邪、異氣、溫氣這三種,風(fēng)、暑、濕、毒等病因也得到了一定研究、闡發(fā)。從發(fā)病上看,宋代醫(yī)家首先強(qiáng)調(diào)了地理氣候與傷寒發(fā)病的關(guān)系。如《傷寒總病論》引王叔和云:“土地溫涼,高下不同,物性剛?cè)?餐居亦異。是故黃帝興四方之問,岐伯主四治之能,以訓(xùn)后賢,開其未悟。臨病之工,宜兩審之?！饼嬍弦舱J(rèn)為:“一州之內(nèi),有山居者為居積陰之所,盛夏冰雪,其氣寒,腠理閉,難傷于邪,其人壽,其有病者多中風(fēng)中寒之疾也。有平居者為居積陽(yáng)之所,嚴(yán)冬生草,其氣溫,腠理疏,易傷于邪,其人夭,其有病者多中濕中暑之疾也?！钡乩須夂?qū)ν飧袩岵〉男纬珊头N類,有著重要影響,這是對(duì)《素問·異法方宜論》之地域與疾病關(guān)系探討的延續(xù)。其次,人之稟賦對(duì)疾病也有影響。龐安時(shí)指出:“凡人稟氣各有盛衰,宿病各有寒熱。因傷寒蒸起宿疾,更不在感異氣而變者。假令素有寒者,多變陽(yáng)虛陰盛之疾,或變陰毒也。素有熱者,多變陽(yáng)盛陰虛之疾,或變陽(yáng)毒也?！?《傷寒總病論》)稟賦之高低盛衰、既往患病情況,都會(huì)對(duì)新感傷寒的病程病勢(shì)產(chǎn)生影響。龐氏以桂枝湯、白虎湯等為例,具體闡述地理、氣候和體質(zhì)因素與用藥的關(guān)系:“如桂枝湯自西北二方居人,四時(shí)行之,無不應(yīng)驗(yàn)。自江淮間地偏暖處,唯冬及春可行之。自春末及夏至以前,桂枝、麻黃、青龍內(nèi)宜黃芩也。自夏至以后,桂枝內(nèi)又須隨證增知母、大青、石膏、升麻輩取汗也。若時(shí)行寒疫及患者素虛寒者,正用古方,不在加減矣。”這種根據(jù)不同的地理、氣候和患者體質(zhì)條件來進(jìn)行討論的加減宜忌,當(dāng)是作者臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié),頗有啟發(fā)性。從病因來看,其一,傷于寒邪。這種觀點(diǎn)承襲自《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》,如龐安時(shí)認(rèn)為溫病、熱病、中風(fēng)、濕病、風(fēng)溫,“其病本因冬時(shí)中寒,隨時(shí)有變病之形態(tài)爾,故大醫(yī)通謂之傷寒焉?！惫赫J(rèn)為:“冬傷于寒,至春發(fā)者,謂之溫病;冬不傷寒,而春自感風(fēng)寒溫氣而病者,亦謂之溫?！边@兩種溫病,都與寒邪有一定關(guān)系。寒邪中的一類也被稱為寒毒,《傷寒例》《肘后方》《諸病源候論》《千金方》《外臺(tái)秘要》等皆有論,宋代龐安時(shí)據(jù)《傷寒例》而略改:“嚴(yán)寒冬令,為殺厲之氣也,故君子善知攝生,當(dāng)嚴(yán)寒之時(shí),周密居室,而不犯寒毒。其有奔馳荷重,勞力之人,皆辛苦之徒也,當(dāng)陽(yáng)氣閉藏,反擾動(dòng)之,令郁發(fā)腠理,津液強(qiáng)漬,為寒所搏,肌腠反密,寒毒與榮衛(wèi)相渾,當(dāng)是之時(shí),勇者氣行則已,怯者則著而成病矣?！敝赋龈惺芎局?是否發(fā)病與體質(zhì)有關(guān)。郭雍則認(rèn)為:“初無寒毒為之根源,不得謂之傷寒”。其二,傷于異氣。龐安時(shí)認(rèn)為“據(jù)《難經(jīng)》溫病,本是四種傷寒,感異氣而變成溫病也”,《傷寒總病論·天行溫病論》云:“傷寒感異氣成溫病壞候并瘧證。”而且認(rèn)為:“國(guó)家考正醫(yī)書,無不詳備,惟此異氣敗壞之證,未暇廣其治法。”還有天行溫病乃“人感乖候之氣”“又四時(shí)自受乖氣”“臟腑受癘而生其病”,治用“烏頭赤散,治天行疫氣病”“療疫氣令人不相染,及辟溫病傷寒屠蘇酒”等。此異氣及相關(guān)名詞與晉唐時(shí)期所論的癘氣、乖戾之氣等一脈而承。其三,傷于溫氣。郭雍《傷寒補(bǔ)亡論》認(rèn)為:“又或有春天行非節(jié)之氣中人,長(zhǎng)幼病狀相似者,此則溫氣成疫也,故謂之瘟疫?！粋鹘?jīng)者皆春感也,皆以溫氣治之。”(《傷寒總病論·溫病六條》)“陽(yáng)脈濡弱,陰脈弦緊,更遇溫氣,變?yōu)闇匾摺！?《傷寒總病論·六經(jīng)統(tǒng)論》)“傷寒之毒,初亦在里,久不能出。及春再感溫氣,腠理方開,隨虛而出于表,遂見表證,而未成斑也?！?《傷寒總病論·發(fā)斑》)豌豆瘡為“冬感非節(jié)之溫氣”(《傷寒總病論·小兒瘡疹》)等共有13處以“溫氣”立論。郭雍之論“溫氣”比晉唐時(shí)期之冬溫范圍寬廣許多,對(duì)后世頗有啟發(fā)。余者如風(fēng)、暑、濕等,如龐安時(shí)曰:“……因夏暑氣而變,名曰熱病也。因八節(jié)虛風(fēng)而變,名曰中風(fēng)也。因暑濕而變,名曰濕病也?！钡?。這一時(shí)期,對(duì)疫病傳染性的認(rèn)識(shí)大略與前代相近,如龐氏在《傷寒總病論》中多次提到時(shí)行熱病、時(shí)行寒疫、天行疫氣、天行瘴氣、天行溫病、時(shí)行溫病、疫氣相染等概念,其中天行、時(shí)行等詞指其有廣泛流行之意,而“疫”、相染則指?jìng)魅尽Ｈ纭秱偛≌摗ぬ煨惺畈≌摗吩?“暑病三日外至七日,不歇內(nèi)熱,令人更相染?！钡按鷮?duì)疫病傳染性、流行性的認(rèn)識(shí)多與時(shí)間因素有關(guān),如《諸病源候論·溫病令人不相染易候》云:“此病皆因歲時(shí)不和,溫涼失節(jié),人感乖戾之氣而生病,則病氣轉(zhuǎn)相染易,乃至滅門,延及外人?！睂?duì)空間因素關(guān)注不足,而龐安時(shí)注意到了這個(gè)問題,《傷寒總病論·天行溫疫論》指出:“天行之病,大則流毒天下,次則一方,次則一鄉(xiāng),次則偏著一家。”郭雍也指出:“然春溫冬寒之病,乃由自感自致之病也。若夫一鄉(xiāng)一邦一家皆同息者,是則溫之為疫者然也,非冬傷于寒自感自致之病也。……設(shè)在冬寒之日。而一方一鄉(xiāng)一家皆同此病者。亦時(shí)行之寒疫也?！?《傷寒補(bǔ)亡論·傷寒溫疫論一條》)筆者以為除了前代“一歲之中,長(zhǎng)幼之病多相似者”這種對(duì)流行的時(shí)間性、季節(jié)性等的關(guān)注外,宋代醫(yī)家已經(jīng)開始關(guān)注疫病流行的地域性問題,并開始以流毒危害的范圍大小作為判斷疫病嚴(yán)重性的標(biāo)志之一。2傷寒病機(jī),伏溫以被其病所需這一時(shí)期,對(duì)疫病的病機(jī)認(rèn)識(shí)較為豐富,除較為傳統(tǒng)的寒極生熱和繼承自晉唐而有所發(fā)揮的溫毒為病說外,還提出了邪伏少陰、伏陽(yáng)之說、伏寒遇時(shí)邪為變、氣運(yùn)郁發(fā)而為天行等新觀點(diǎn):其一,寒極生熱。該論點(diǎn)較為傳統(tǒng),認(rèn)為傷寒病機(jī)與病證均屬寒。如朱肱《類證活人書》認(rèn)為:“大抵傷寒,寒多易治,熱多難愈。傷寒發(fā)熱者,以其寒極則生熱。治法多用冷藥,故令熱不去。仲景熱多寒少,用桂枝二越婢一湯,不渴外有微熱者,用小柴胡加桂湯。皆溫表之義也?！痹S叔微也認(rèn)同這一觀點(diǎn),《傷寒百證歌·發(fā)熱歌》云:“大抵寒多為易治,熱多寒少因寒極。寒極生熱,故熱多者寒之極,寒多者病淺,故易治焉?！痹谥畏ǚ剿幧?宗仲景辛溫之法,用麻桂之方。對(duì)麻桂在臨證中出現(xiàn)的問題,他們或是認(rèn)為醫(yī)家“不知用藥對(duì)證之妙處”,或是認(rèn)為麻桂之方是為西北人設(shè),言:“西北二方,四時(shí)行之,無有不驗(yàn)”,或?qū)β楣疬M(jìn)行加減以適應(yīng)季節(jié)變化,如:“夏月……須是桂枝麻黃湯加黃芩、石膏、知母、升麻也,夏月有麻黃證,不加黃芩輩服之,轉(zhuǎn)助熱氣,便發(fā)黃癍出也?！庇秩?“傷寒熱病藥性須涼,不可大溫,夏至后麻黃湯須加知母半兩,石膏一兩,黃芩一分,蓋麻黃湯性熱,夏月服之有發(fā)黃癍出之失,唯冬及春與病人素虛者,乃可正方不有加減”等,龐安時(shí)、朱肱、許叔微、郭雍等人都有類似論述。其二,溫毒為病。有兩種,一種是伏溫后發(fā),一種是感溫即發(fā),皆為承襲晉唐觀點(diǎn),但引入了“溫毒”的新概念來闡釋疫病病機(jī)。前者如龐安時(shí)《傷寒總病論·天行溫病論》所論:“其冬月溫暖之時(shí),人感乖候之氣,未即發(fā)病,至春或被積寒所折,毒氣不得泄,至天氣暄熱,溫毒乃發(fā),則肌肉斑爛也?！焙笳呷?“有冬時(shí)傷非節(jié)之暖,名曰冬溫之毒,與傷寒大異,即時(shí)發(fā)病溫者,乃天行之病耳?！逼淙?邪伏少陰(伏氣暴寒)。王叔和《傷寒例》論寒邪,認(rèn)為“寒毒藏于肌膚之間”,而朱肱根據(jù)《傷寒論·平脈法》提出了邪伏少陰之說?！秱摗て矫}法》稱:“伏氣之病,以意候之,今月之內(nèi)欲有伏氣。假令舊有伏氣,當(dāng)須脈之。若脈微弱者,當(dāng)喉中痛似傷,非喉痹也。病人云:實(shí)咽中痛。雖爾,今復(fù)欲下利?！敝焓蟿t指出:“又有伏氣之病,謂非時(shí)有暴寒中人,伏氣于少陰經(jīng),始不覺病,旬月乃發(fā),脈微弱,法先咽痛,似傷寒,非喉痹之病,次必下利”(《問咽喉痛》)認(rèn)為其病因是非時(shí)暴寒,伏邪部位為少陰經(jīng),潛伏時(shí)間為旬月,外發(fā)途經(jīng)于咽喉、腸道,癥狀為咽痛、脈象微弱、下利,治法用半夏桂甘草湯溫陽(yáng)祛寒。這種邪伏少陰或者說伏氣暴寒之說,從病因、伏邪部位、發(fā)病時(shí)間等看不同于晉唐時(shí)期的伏溫之說。后世學(xué)者如金代李東垣、明代趙養(yǎng)葵、清代喻嘉言、柳寶貽等,對(duì)此有承傳、發(fā)揮。第四,伏陽(yáng)之說。受王冰“寒毒薄于肌膚,陽(yáng)氣不得散發(fā),而內(nèi)怫結(jié),故傷寒者反為病熱”之說的影響,韓祗和在《傷寒微旨論·傷寒源》開篇即提出伏陽(yáng)為病:“夫傷寒之病,醫(yī)者多不審察病之本源,但只云病傷寒,即不知其始陽(yáng)氣內(nèi)郁,結(jié)而后成熱病矣。自冬至之后,一陽(yáng)漸生,陽(yáng)氣微弱,猶未能上行,《周易》曰‘潛龍勿用’是也。至小寒之后,立春以前,寒毒殺厲之氣大行時(shí),中于人則傳在臟腑。其內(nèi)伏之陽(yáng),被寒毒所折,深浹于骨髓之間,應(yīng)時(shí)不得宣暢,所感寒氣淺者,至春之時(shí),伏陽(yáng)早得發(fā)泄,則其病輕,名曰溫病;感寒氣重者,至夏至之后,真陰漸發(fā),其伏陽(yáng)不得停留,或遇風(fēng)寒,或因飲食、沐浴所傷,其骨髓間郁結(jié)者,陽(yáng)氣為外邪所引,方得發(fā)泄,伏陽(yáng)既出肌膚,而遇天氣炎熱,兩熱相干,即病證多變,名曰熱病?！闭J(rèn)為傷寒病熱是由于“寒毒薄于肌膚,陽(yáng)氣不得發(fā)散,而內(nèi)怫結(jié),故傷寒者,反為熱病也……即傷寒致病,本于內(nèi)伏之陽(yáng)為患也”。韓氏所論似從《黃帝內(nèi)經(jīng)》來,只是引入“伏陽(yáng)”這一概念,其論溫病、暑病仍為“冬傷于寒”,其對(duì)溫病、暑病的輕重辨析,對(duì)郭雍可能有一定影響。上述伏溫溫毒、邪伏少陰、伏陽(yáng)之觀點(diǎn)為后世伏邪理論發(fā)展提供了更廣的思路。第五,伏寒更遇時(shí)邪為變。龐安時(shí)對(duì)傷寒為何能病溫,提出了自己的觀點(diǎn):觸犯寒毒之后,“其不實(shí)時(shí)成病,則寒毒藏于肌膚之間,至春夏陽(yáng)氣發(fā)生,則寒毒與陽(yáng)氣相搏于榮衛(wèi)之間,其患與冬時(shí)即病候無異。因春溫氣而變,名曰溫病也。因夏暑氣而變,名曰熱病也。因八節(jié)虛風(fēng)而變,名曰中風(fēng)也。因暑濕而變,名曰濕病也。因氣運(yùn)風(fēng)熱相搏而變,名曰風(fēng)溫也?！?《傷寒總病論·敘論》)即伏寒需遇到時(shí)邪,兩感而發(fā)。前代僅簡(jiǎn)單指出“冬傷于寒,春必病溫”等,未能闡明其機(jī)理,龐氏首次嘗試闡明其內(nèi)涵。第六,氣運(yùn)郁發(fā)而為天行。龐安時(shí)指出:“天行之病,大則流毒天下,次則一方,次則一鄉(xiāng),次則偏著一家,悉由氣運(yùn)郁發(fā),有勝有伏,遷正退位,或有先后。天地九室相形,故令升之不前,降之不下,則天地不交,萬化不安,必偏有宮分,受斯害氣,莊子所謂運(yùn)動(dòng)之泄者也。”這是明確將瘟疫發(fā)病與五運(yùn)六氣相聯(lián)系,乃承襲《黃帝內(nèi)經(jīng)》等之后更進(jìn)一步論述,后世在此方面有一定發(fā)揮。在傷寒、溫病傳變方面,龐安時(shí)認(rèn)為“傷寒病起自風(fēng)寒,入于腠理,”“天寒之所折,則折陽(yáng)氣,足太陽(yáng)為諸陽(yáng)主氣……始者太陽(yáng)受病也?！云潢?yáng)經(jīng)先受病,故次第傳入陰經(jīng)。”(《傷寒總病論·敘論》)傷寒風(fēng)寒邪氣,首先侵犯太陽(yáng)肌表;循三陽(yáng)三陰,從陽(yáng)及陰,由表及里而傳。溫病傳變較為復(fù)雜,伏邪者往往內(nèi)外合邪而發(fā)病,新感則可直犯五臟,其傳變?nèi)纭秱偛≌?/p>