頭盆環(huán)支撐牽引預(yù)治療脊柱后路手術(shù)31例

頭盆環(huán)支撐牽引預(yù)治療脊柱后路手術(shù)31例

從1998年10月到2003年5月，我院骨科部門采用頭盆環(huán)支撐法進(jìn)行了脊柱后部手術(shù)，以治療嚴(yán)重脊柱側(cè)后凸31例嚴(yán)重脊柱側(cè)后凸。頭盆環(huán)支撐牽引作為脊柱后路手術(shù)矯形的前期治療,在治療的全過程中有著重要的意義,故本文引用“預(yù)治療”的概念,稱其為“頭盆環(huán)支撐牽引預(yù)治療”。現(xiàn)將治療體會總結(jié)如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1神經(jīng)纖維瘤患者術(shù)后腰椎側(cè)彎本組31例,男17例,女14例。年齡7～24歲,平均15.6歲。特發(fā)性脊柱側(cè)彎10例,先天性脊柱側(cè)彎13例,神經(jīng)纖維瘤病性脊柱側(cè)彎1例,脊柱結(jié)核后凸畸形3例,椎管內(nèi)皮樣囊腫術(shù)后脊柱后凸1例,青年性駝背2例,脊髓空洞癥性脊柱側(cè)彎1例。側(cè)凸cobb′s角64°～135°,平均101.4°,后凸cobb′s角50°～140°,平均87.6°,椎體旋轉(zhuǎn)Ⅱ°～Ⅳ°。其中單純后凸畸形或以后凸畸形為主6例,伴嚴(yán)重骨盆傾斜3例,伴不全癱2例,脊髓縱裂、椎管內(nèi)骨嵴1例。1.2術(shù)后西方骨髓炎克氏體固定在局麻加強(qiáng)化或氯胺酮麻醉下行頭環(huán)—盆針安置術(shù),取仰臥位,選擇合適的顱環(huán),套入顱部,使其周圍距顱骨約1.5cm,分別于雙側(cè)眉弓中外1/3交界處上方1cm和耳輪上方1cm、后方2cm處穿過顱環(huán)釘孔置入4枚螺釘,緊緊卡在顱骨外板上。改取側(cè)臥位,術(shù)側(cè)在上,將1枚盆針從髂前上棘上后方2cm處打入,經(jīng)髂骨翼穿至髂后上棘。同法打入另1枚盆針。術(shù)后3～5d局部癥狀消失后,安置牽引支撐桿,并開始牽引。每日牽引1.25～5mm。牽引速度開始時(shí)可較快,一段時(shí)間后,適當(dāng)減慢,共牽引約6～8周。牽引完成后,行脊柱后路C-D、TSRH或PRSS矯形、植骨融合、胸廓成形術(shù)。術(shù)后一般5～10d拆除牽引。2術(shù)后腰椎變形和殘余畸形情況牽引順利完成并行脊柱的后路手術(shù)30例,牽引失敗1例為脊柱結(jié)核后遺后凸畸形患者。脊柱后路手術(shù)后繼續(xù)使用頭盆環(huán)牽引支架3個(gè)月3例。術(shù)后身高平均增加9.8cm,較牽引完成的身高降落1.0～1.5cm。椎體棘突連線基本成一直線,側(cè)后凸畸形平均矯正47.8%,殘余畸形主要由椎體旋轉(zhuǎn)所致。骨盆傾斜矯正、椎體旋轉(zhuǎn)矯正欠理想。2例不全癱基本恢復(fù)。頭盆環(huán)支撐牽引預(yù)治療過程中并發(fā)癥見表1,并發(fā)癥均經(jīng)采取積極處理后消失。3重腰椎側(cè)后凸畸形的治療頭盆環(huán)牽引支架系馬景教授首先從國外引進(jìn)并應(yīng)用于臨床。我們應(yīng)用于治療嚴(yán)重脊柱側(cè)后凸畸形,利用了脊髓耐受緩慢拉伸作用的原理,通過支撐牽引,達(dá)到以最大的安全限度來矯正側(cè)后凸畸形、糾正骨盆傾斜的目的,充分改善心肺功能,為脊柱后路手術(shù)奠定基礎(chǔ),方便術(shù)中及術(shù)后患者的管理。3.1頭盆環(huán)支撐牽引成功頭盆環(huán)支撐牽引預(yù)治療適用于嚴(yán)重脊柱側(cè)后凸畸形,尤其是年齡偏大、畸形僵硬者。合并脊髓縱裂、椎管內(nèi)骨嵴或脊髓空洞癥者,神經(jīng)外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大,可先行頭盆環(huán)支撐牽引。若牽引順利完成,則直接行后路手術(shù),避開神經(jīng)外科手術(shù);若牽引過程中出現(xiàn)神經(jīng)癥狀,則在維持頭盆環(huán)牽引下先行椎管、脊髓相應(yīng)手術(shù),而后繼續(xù)完成牽引,再行后路固定手術(shù)。本組病例中,均順利完成牽引并成功直接后路手術(shù)。另外,對已行脊柱后路短節(jié)段融合或者矯形,而術(shù)后側(cè)凸矯正角度丟失明顯或畸形仍迅速發(fā)展者,亦可行此牽引。本組矯形術(shù)后2例,應(yīng)用本法治療均獲滿意療效。3.2完成引入的跡象臨床根據(jù)X線片、過牽表現(xiàn)、身高等多方面因素綜合考慮來決定脊柱后路手術(shù)時(shí)機(jī)。3.2.1x線片X線片顯示側(cè)后凸cobb′s角度明顯改善、棘突連線呈一直線或者一小弧度、骨盆傾斜基本糾正時(shí),指示牽引完成。3.2.2觀察、及時(shí)處理者為頭盆環(huán)支撐牽引過程中可出現(xiàn)過牽表現(xiàn),主要表現(xiàn)為動眼神經(jīng)麻痹、手指麻木、上腹部疼痛、下肢疼痛或麻木等癥狀,且常有兩種或兩種以上同時(shí)出現(xiàn),但經(jīng)精心觀察、及時(shí)處理,均可防治,不會造成不可逆性損害。因此,過牽表現(xiàn)可作為一項(xiàng)可靠的牽引極限的指征。例如,牽引過程中大多數(shù)患者有一個(gè)飲食量減少—飲食量增加—飲食量再減少的情況,后期出現(xiàn)不能進(jìn)食、惡心、嘔吐等腸系膜過牽表現(xiàn),即表明牽引已達(dá)極限,經(jīng)處理恢復(fù)后即可手術(shù)。3.2.3身高牽引完成后身高平均增加10cm,年幼者增加較多,年長者增加較少。這也可以作為一項(xiàng)牽引完成的參考指征。3.3術(shù)后緩段的銜接在頭環(huán)—盆針安置術(shù)中,有可能損傷內(nèi)臟。臨床采取側(cè)臥位,盆腔臟器可向下移位,加之術(shù)者精確定位,細(xì)致操作,可避免損傷內(nèi)臟,保證患者安全。在牽引過程中,掌握適度的牽引速度對預(yù)防不必要的合并癥、減輕患者痛苦有著重要意義,牽引早期時(shí),可每日牽引3.75～5mm;一周后減慢牽引速度,每日牽引2.5mm;到牽引后期,則以每日1.25mm緩慢牽引。所以牽引周期以6～8周為宜,合并癥出現(xiàn)較少,且可及時(shí)恢復(fù),較為安全。若牽引過快,則合并癥明顯增加,需多次停頓牽引,患者痛苦大,使作為牽引完成指征的過牽表現(xiàn)失去其意義;若牽引過慢,則易于出現(xiàn)盆針感染松動、顱釘滑脫、骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮、自發(fā)性環(huán)樞椎融合等情況。牽引完成后,大多數(shù)患者在全麻下行脊柱后路手術(shù),對椎體嚴(yán)重發(fā)育畸形或已有嚴(yán)重脊髓病變、或預(yù)測術(shù)中鉤體安置困難的患者,則選用局麻加強(qiáng)化的麻醉,以防止損傷脊髓和神經(jīng)根。在全麻術(shù)中,常規(guī)進(jìn)行喚醒試驗(yàn)。這是脊柱手術(shù)中最常用的脊髓監(jiān)護(hù)方法之一,以保證手術(shù)安全。因我院設(shè)備所限,尚未開展術(shù)中SEP脊髓監(jiān)護(hù),若有此監(jiān)護(hù)方法,手術(shù)將更為安全。另外,牽引患者經(jīng)口氣管插管有一定的困難,我們通過調(diào)整牽引支架,使患者輕度仰頭位,成功解決了這一難題,為全麻病人建立了順暢的呼吸通道。即使術(shù)中胸膜損傷,也無生命之虞。本組病例全麻21例,局麻加強(qiáng)化10例,無1例脊髓損傷,無1例死亡。3.4行入頜帶牽引對于較長時(shí)期頭盆環(huán)支撐牽引,一般年幼患者耐受性較強(qiáng),而年長患者則耐受性相對較弱。采取一定的措施,例如,頭環(huán)盆針安置術(shù)術(shù)前行枕頜帶牽引1～2周、指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸等功能鍛煉、加強(qiáng)對年長患者的心理護(hù)理、對情緒煩燥者輔以鎮(zhèn)靜藥物等,均有