章次公先生臨床應(yīng)用附子經(jīng)驗(yàn)

章次公先生臨床應(yīng)用附子經(jīng)驗(yàn)

張慈功（1903-1959），江蘇丹徒人，著名中醫(yī)家。1999年其門人將章次公遺著和醫(yī)案匯編成《章次公醫(yī)術(shù)經(jīng)驗(yàn)集》一書。筆者在認(rèn)真學(xué)習(xí)中發(fā)現(xiàn)章氏在許多病案中都應(yīng)用附子,能發(fā)皇古義,融會(huì)新知,頗具膽識(shí),獨(dú)樹一幟。對(duì)此作一系統(tǒng)研究,將有益于現(xiàn)代中醫(yī)臨床,故不揣淺陋作探析如下?！墩麓喂t(yī)術(shù)經(jīng)驗(yàn)集》共收錄醫(yī)案726則,診次1047次,其中運(yùn)用附子的醫(yī)案有144則,177診次,分別占19.8%和16.9%。醫(yī)案分內(nèi)科、婦科、兒科、外科,共設(shè)56個(gè)門類,而附子涉及四科34個(gè)門類,占59.6%。通過上述統(tǒng)計(jì)可以看出章氏應(yīng)用附子涉及病種之廣,臨證得心應(yīng)手,確有豐富的經(jīng)驗(yàn)(以下引用資料均出自《章次公醫(yī)術(shù)經(jīng)驗(yàn)集》)。1書《書》及其他書籍章氏曾言:“為醫(yī)者,仲景之書固不可不讀,而于歷代各家醫(yī)集,晚近中外科技書籍,以及其他小說筆記之類,凡有關(guān)醫(yī)道者,胥應(yīng)瀏覽。識(shí)見廣邃,而后臨床辨證論治,自可左右逢源,得心應(yīng)手?！?416頁)筆者以為章氏之所以善用附子正是與他廣涉群書,發(fā)皇古義,旁及西學(xué),融匯新知的治學(xué)精神分不開的。1.1章氏對(duì)仲景的選擇若論古代醫(yī)家中善用附子者,當(dāng)首推張仲景。《傷寒論》、《金匱要略》兩書分別有方劑114首、205首,而用附子的方劑分別有23首、26首,且?guī)缀跎婕案阶痈鞣矫娴男в?。章氏師從?jīng)方大家曹穎甫先生,對(duì)仲景之書有深入研究。章氏醫(yī)案中頗多應(yīng)用經(jīng)方而獲效者,如麻黃附子細(xì)辛湯、四逆湯、桂枝加附子湯、黃土湯、桂枝芍藥知母湯、真武湯、附子粳米湯、腎氣丸、大黃附子湯、烏梅丸、薏苡附子敗醬散等含附子的方劑均可在醫(yī)案中見到。并明確說明是師法仲景的。如兒科泄痢門李大弟案,按語云:“仲景烏梅丸能治久痢”。(381頁)外科闌尾炎、腹膜炎門孫男案按語云:“仲景治腸癰,用大黃牡丹皮湯治急性者,薏苡附子敗醬散治慢性者。病者為慢性者,復(fù)入當(dāng)歸赤小豆湯?！?403頁)1.2“和溫脾湯治療”章案,明確了政治史所體現(xiàn)的“治濕溫,資章氏對(duì)唐代《千金要方》深有研究,而該書溫脾湯為其常用之方?？肌肚Ы鹨健窚仄?首,除《千金要方》卷十八溫脾湯系由甘草、大棗組成外,其余3首均是溫下之方。藥物組成也大同小異,都是大黃配附子,主要適應(yīng)證分別是:下見赤白,連年不止,霍亂,脾胃冷實(shí)不消;積久冷熱赤白痢;腹痛臍下絞結(jié),繞臍不止。章氏總結(jié)《千金》溫脾湯的適應(yīng)證為3條:“營(yíng)養(yǎng)不良,脈沉細(xì),一也;病后之便秘多日,二也;目的臨時(shí)通便二次者,三也?！标P(guān)于“營(yíng)養(yǎng)不良,脈沉細(xì),”因章案中沒有體現(xiàn),無法考察,至于第2、第3條,或久病傷陽或素體脾陽不足而致便秘,故用溫脾湯振奮陽氣,攻逐冷積,如便秘門高女案(292頁)即是。而章案中更多的則是用溫脾湯治療痢疾。如痢疾門盧男案(277頁)、谷弟案(278頁)、楊男案(278頁)。章氏解釋溫脾湯溫下法的作用言簡(jiǎn)意賅:“溫者,鎮(zhèn)其痛;下者,去其腸所積。”(277頁)章氏臨證中對(duì)張景岳、馮楚瞻溫補(bǔ)學(xué)說亦頗有采擷。如溫?zé)衢T陳男案,感受溫邪,纏綿時(shí)日,正氣更傷,而熱不退、耳聾、譫語、脈微欲絕,“生死之關(guān)鍵系焉”。乃效法“張景岳治京師一少年,舌焦神憒,以大劑溫補(bǔ)回生?！?165頁)章氏對(duì)馮楚瞻之全真一氣湯應(yīng)用頗多。此方由附子、人參、白術(shù)、麥門冬、五味子、熟地黃、牛膝組成,溫陽而無升浮之弊,育陰兼有化氣之功。章氏門人朱良春先生30年代曾親見乃師以此方為主治濕溫重證,獲救者眾。如見高熱囈語,但病入極期,正不勝邪,毅然舍病救人,竟以此方加減而脫險(xiǎn)(428頁)。章案中還可見用此方治療登革熱合并腳氣(168頁),咯血善后(194頁),失眠兼口干舌碎,每晚渴飲(307頁),虛勞(314頁)等。1.3血液之流行，關(guān)系章氏富有革新精神,不厚古薄今,勇于吸收新知。章氏對(duì)西醫(yī)藥書籍均有涉獵,認(rèn)識(shí)到附子具有強(qiáng)心作用,“更悟及古人回陽之說,為恢復(fù)體溫,蓋體溫之升降,與血液之流行,關(guān)系至密。服附子后心臟不致衰竭,血液循環(huán)得以如常,肢厥肢冷者,亦因之而除矣?！?123頁)根據(jù)附子的強(qiáng)心作用,章氏用于治療濕溫病心臟衰弱(81頁),咳喘不能平臥而見鼓槌指(80頁),肺結(jié)核面浮、腳腫、心臟衰弱(188頁),腳氣沖心(123、233頁),心臟衰弱而腳腫(124、297頁),子腫心臟負(fù)擔(dān)太重,循環(huán)障礙(363頁),崩漏瀕于休克(354頁),大崩之后急性貧血,心臟亦弱(355頁),小兒熱病,心臟衰弱(369頁)。1.4以四逆為少,言生子集章氏早年就讀于上海中醫(yī)專門學(xué)校,常見黃體仁先生于夏日以通脈四逆湯加吳萸、黃連治療吐瀉交作,肢冷脈伏之霍亂,時(shí)機(jī)未失者多具奇效。后師從曹穎甫先生,親見曹氏以四逆湯治愈垂斃霍亂癥,生附子常用七八錢至兩許,炮姜亦五六錢,炙甘草最輕為四錢。章氏另一位老師國(guó)學(xué)大師章太炎先生亦精醫(yī)道,治霍亂,以四逆為主,且言生附子有強(qiáng)心作用(122頁)。3位老師的經(jīng)驗(yàn)與特點(diǎn)都對(duì)章氏治療熱病產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響。20世紀(jì)30年代上海名醫(yī)祝味菊先生善用附子,人稱“祝附子”。他從仲景桂枝龍骨牡蠣湯悟用溫潛之法,用附子每每與磁石、龍骨、牡蠣等鎮(zhèn)潛藥配伍。受其影響,兒科徐小圃先生也長(zhǎng)于應(yīng)用溫藥,亦慣用溫潛法。章氏與徐氏接觸較多,并虛心向其學(xué)習(xí),如治唐幼,受驚,入寐驚惕,因汗多而小溲少,手足不溫,就予溫潛法治之。并明確說明“此徐小圃先生法也”。(371頁)這種虛心好學(xué)而又不掠人之美的精神值得我們學(xué)習(xí)。2綜合征的特點(diǎn)如前所述,章氏用附子的醫(yī)案涉及34個(gè)門類,其病種不可不謂廣矣。現(xiàn)加以歸納擇要而述。2.1熱病辨治—溫?zé)岵責(zé)岵∮酶阶硬⒎侵委熤７?而是權(quán)變之法。因“體弱之人,而病極嚴(yán)重之溫邪,纏綿時(shí)日,正氣更傷”,“夫正氣旺盛則生,衰竭則死”,(165頁)此時(shí)“醫(yī)者當(dāng)權(quán)衡其輕重緩急,不可墨守成規(guī)”,“在此驚濤駭浪之中,只有扶持正氣最為緊要?！?152頁)而“苦寒香開之藥,勢(shì)難再進(jìn)”,(157頁)“純用清溫開泄,禍不旋踵”。(156頁)對(duì)溫?zé)岵≡\治務(wù)必辨證明確,而要點(diǎn)在于辨神色和脈象。如見面容黃晦、脈搏細(xì)數(shù)(暑溫、濕熱門李案,157頁),面黃神萎,兩脈糊數(shù)(施案,159頁),神氣蕭然,兩脈沉細(xì)不鼓指,兩脈不整調(diào)(潘案,160頁),脈微欲絕(溫?zé)衢T陳案,165頁),面容黯淡(溫疫門金案,168頁),必須著力扶正強(qiáng)心,保護(hù)陽氣顧護(hù)陰液。用藥則常以附子配生地黃。一因津液干涸,二因心臟衰弱,若專用附子強(qiáng)心,則其津液益干涸;若專滋津液,則心臟衰弱少療效,兩全之法即以附子與生地黃同用,強(qiáng)心滋液,雙管齊下,心臟既得維持,津液亦不至于涸矣(82頁)?；驈接萌嬉粴鉁?改熟地黃為鮮生地黃。還有將全真一氣湯與紫雪丹并用,一則育陰扶正,二則慧神祛邪,頗具新意。不得不讓人佩服章氏認(rèn)證之準(zhǔn)確,投藥之膽識(shí),配伍之巧妙,效果之優(yōu)良。2.2疼痛綜合征章氏治痛證常用附子。2.2.1《通養(yǎng)全球以氣氣水氣動(dòng)之沉滯》5頁或配伍養(yǎng)血祛風(fēng)通絡(luò)化瘀之品,取其大辛大熱,祛表里之沉寒,通絡(luò)脈之瘀滯,并能止痛之用(204頁)。;或配伍養(yǎng)陰補(bǔ)血之藥,用之升清陽,并且靜中有動(dòng),始能生化不息(204頁)。2.2.2對(duì)附子配伍法痹證門共21案(包括附案一則),有13案用此附子?？计溆酶阶拥呐湮榉椒?一是常與養(yǎng)血藥如當(dāng)歸同用以溫養(yǎng)氣血,二是常與祛風(fēng)散寒藥同用如配細(xì)辛以增強(qiáng)止痛之力,三是常與蟲類藥同用如蜈蚣、全蝎以搜剔脈絡(luò)。2.2.3腰痛治張男患坐骨神經(jīng)痛,用附子溫陽散寒,配伍全蝎祛風(fēng)止痛,丹皮、當(dāng)歸、芍藥活血,小金丹搜風(fēng)散寒,逐瘀定痛,一診即大效(232頁)。2.2.4赤石脂加味劑胃寒而作痛,章氏多用附子取效。或配延胡索之行氣活血,或配杏仁泥之疏利開通、破壅降逆,或配蓽茇之溫中暖胃,或配人參、白術(shù)之益氣健脾,或從烏頭赤石脂丸化裁,配伍赤石脂之固胃腸止腹痛。如胃病門陳女案,診時(shí)謂胃痛將作時(shí),背部有不快感,《金匱》所謂“心痛徹背,背痛徹心”之證也。章氏認(rèn)為此非神經(jīng)痛即胃痙攣,取附子、赤石脂逐寒止痛,杏仁泥疏利開通,元胡索行氣理血,旋覆花、甘松、佛手、當(dāng)歸疏利氣血。此外,痢疾腹痛常用附子止痛;經(jīng)行腹痛配麻黃溫經(jīng)、艾葉暖宮、當(dāng)歸活血,延胡、血竭止痛。寒疝配伍炮姜、蠶沙、補(bǔ)骨脂溫經(jīng)燥濕、散寒止痛。2.3“三診舍典型”章氏認(rèn)為血證若用附子“當(dāng)以黃土湯方意為法”(125頁)。因?yàn)椤芭湮橹幦绲攸S、阿膠、黃芩、甘草、白術(shù)、黃土與附子調(diào)劑”,則附子“不為禍害”。配伍有誤,共害即現(xiàn),如治劉男,“用溫性止血?jiǎng)?藥后血不止”,二診舍附子之辛溫而獲效(193頁)。又如治郭男溲血案,認(rèn)為其病在腎,雖痛亦虛,故用附子等溫補(bǔ),但三診時(shí)發(fā)現(xiàn)“前方用附,溲血不減,去附則其效大見”(199頁)。而治丁幼,泄瀉而后見便血,用仲景黃土湯原方去生地黃加黨參、炮姜炭、川黃連,頗有效驗(yàn)(200頁)?？梢娬率显谘C中應(yīng)用附子是有其經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的,臨證乃須講究配伍組方。2.4“胃不和則臥不安”—失眠證章氏曾對(duì)學(xué)生說:“根據(jù)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),有時(shí)失眠患者,單純用養(yǎng)陰、安神、鎮(zhèn)靜藥效果不佳時(shí),適當(dāng)加入桂、附一類興奮藥,每可奏效?！?308頁)如失眠門周案、馮案,均是寧心安神、鎮(zhèn)靜除煩劑中加入附子(308、309頁)。而周女,時(shí)時(shí)作噦,苔白膩滿布,以往疊用滋陰安神劑無效,根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“胃不和則臥不安”之義,用半夏秫米湯加附子、肉桂溫陽,陽氣充足則濕邪自化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