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個人申請醫(yī)療鑒定范本個人申請醫(yī)療鑒定范本一、申請人基本信息申請人姓名：性別：出生日期：身份證號碼：聯(lián)系電話：郵政編碼：二、申請醫(yī)療鑒定的原因及要求請在此簡要描述您申請醫(yī)療鑒定的原因，并列出您對此次鑒定的具體要求。三、病情描述請詳細描述您的病情，包括病癥的起源、癥狀、持續(xù)時間以及任何已經(jīng)接受的治療或藥物。請?zhí)峁┫嚓P(guān)的醫(yī)學報告、病歷以及實驗室檢查結(jié)果。四、醫(yī)療鑒定的目的請在此說明您希望通過醫(yī)療鑒定達到的目的。例如，是否為了確定疾病的診斷、評估疾病的嚴重程度、確認是否具備工傷或職業(yè)病等。五、醫(yī)療鑒定機構(gòu)的要求請列出您對醫(yī)療鑒定機構(gòu)的要求，包括鑒定機構(gòu)的資質(zhì)、專業(yè)領(lǐng)域、鑒定人員的資質(zhì)以及鑒定過程的保密性等。六、附加材料請?zhí)峁┡c申請相關(guān)的附加材料，包括病歷、醫(yī)學報告、實驗室檢查結(jié)果等。請確保提供的材料真實可靠。七、個人聲明我在此聲明所提供的信息和材料是真實、準確、完整的。我了解隱瞞或提供虛假信息可能會導致鑒定結(jié)果的不準確，并愿意承擔相應的法律責任。八、同意鑒定授權(quán)書我同意將個人相關(guān)的醫(yī)療信息提供給鑒定機構(gòu)進行醫(yī)療鑒定，并同意鑒定機構(gòu)在必要時與其他醫(yī)療機構(gòu)、專家進行信息交流以確保鑒定結(jié)果的準確性。九、申請人簽名及日期申請人簽名：日期：請將填寫完畢的申請表格及相關(guān)附加材料寄送至以下地址：鑒定機構(gòu)名稱：聯(lián)系人：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：郵政編碼：請注意，以上填寫的內(nèi)容應真實、準確，并且盡可能詳盡地提供相關(guān)病歷和醫(yī)學報告

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