呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防及措施

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防及措施臨床肺部感染嚴(yán)重性評分：VAP發(fā)生的相關(guān)因素：1.口咽部及胃內(nèi)容物的誤吸。在氣管導(dǎo)管的氣囊上方分泌物的堆積是誤吸物的來源并可引起VAP由于氣道的持續(xù)開放，聚集在口咽部的分泌物順著插管進(jìn)入聲門，在氣管導(dǎo)管周圍淤積、下漏，引起隱匿性吸入，增加呼吸道吸入和感染機(jī)會。胃管的插入，消弱了食管對反流胃內(nèi)容物的清除功能；鎮(zhèn)靜劑的使用也容易導(dǎo)致胃內(nèi)容物反流和誤吸。健康人胃液PH＜2，基本處于無菌狀態(tài)。機(jī)械通氣患者易發(fā)生消化道出血和應(yīng)激性潰瘍，當(dāng)PH升高，＞4時，病原微生物則在胃內(nèi)大量繁殖。2.免疫功能降低。氣管切開及切管插管等人工建立，導(dǎo)致呼吸道防御機(jī)制受損、機(jī)體免疫力下降，細(xì)菌易進(jìn)入呼吸道，其管道本身還可成為細(xì)菌黏附繁殖和自胃向咽部移行的便利通道。3.體位的影響。仰臥位易造成胃內(nèi)容物流仰臥位時，即使是健康人誤吸都十分常見。有研究顯示仰臥位是機(jī)械通氣患者發(fā)VAP一個獨立的危險因素。平臥位及保持長時間平臥位是引起誤吸最危險的因素，發(fā)病率最高者為鼻飼且平臥位的患者。患者仰臥位增加了細(xì)菌吸入和下呼吸道定植的危險性。4.呼吸機(jī)管路的污染。呼吸機(jī)管路是細(xì)菌寄居的重要場所，呼吸機(jī)管路中常有冷凝液形成，冷凝液是很好的細(xì)菌庫，細(xì)菌常在此生長繁殖。冷凝液反流到霧化罐，可使?jié)窕暮鷼怏w吸至下呼吸道貨患者移動體位時含菌冷凝液直接流入下呼吸道而引起VAP。如果呼吸管路的清潔消毒方法不當(dāng)，易造成呼吸機(jī)管路污染與VAP發(fā)生之間的惡性循環(huán)。5.病房空氣消毒不徹底。醫(yī)務(wù)人員不能嚴(yán)格按無菌技術(shù)操作,人員流動沒有限制,吸痰管、鼻胃管都可能成為感染源。6.手污染。由于醫(yī)護(hù)人員的手傳播細(xì)菌而造成VAP約占30%，特別是機(jī)械通氣患者需不斷吸痰,醫(yī)務(wù)人員手上攜帶的病原菌可通過吸痰管直接進(jìn)入下呼吸道引起VAP，尤其是多個患者吸痰如果不加以注意,易造成相互間的交叉感染。VAP的預(yù)防措施：1.ICU的管理。ICU的患者進(jìn)行侵入性的操作較多。應(yīng)保持室內(nèi)空氣清新、濕潤,有條件的地方可實行層流凈化,室溫保持在22℃左右,相對濕度50%～60%。每月進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢測,ICU空氣菌落<200cfu/m3，物體表面<5cfu/cm2。對耐甲氧西林金葡菌、銅綠假單胞菌、耐萬古霉素腸球菌的患者或帶菌者應(yīng)相對隔離。2.提高醫(yī)護(hù)人員的防范意識,加強無菌操作。ICU應(yīng)嚴(yán)格限制人員流動,實行無陪護(hù)制度。進(jìn)入ICU人員應(yīng)更衣?lián)Q鞋,戴口罩和工作帽,嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。洗手是預(yù)防VAP最簡單、最有效的措施,必須強化醫(yī)護(hù)人員在各項檢查和操作,前后采用“六部洗手法”認(rèn)真洗手,減少手的帶菌率,防止患者間的交叉感染。醫(yī)護(hù)人員的手部、患者的皮膚以及ICU環(huán)境可能成為某些抗生素耐藥菌株的污染源,所以當(dāng)直接接觸患者時應(yīng)佩戴一次性手套,在直接接觸不同患者之間換手套并消毒手部。3.呼吸道管理(1)氣管導(dǎo)管套囊的管理。導(dǎo)管氣囊充氣是為了使人工氣道放置牢固,同時達(dá)到合理密閉。而合理的密閉可以防止呼吸道或胃內(nèi)容物反流入氣管,減少VAP的發(fā)生并保證機(jī)械通氣時不漏氣。套囊內(nèi)氣量一般注入5ml左右,以輔助或控制呼吸時不漏氣,氣囊內(nèi)壓力一般為2.7～4.0kPa。漏氣或充氣不夠均可致通氣不足,若套囊過度充氣,時間過長,氣管黏膜會出現(xiàn)缺血壞死,繼發(fā)感染。氣管插管患者口咽部的分泌物能沿著氣管插管的外壁通過聲門,到達(dá)氣管插管的上方,并聚集成一糊狀物,稱為“黏液糊”,是病原菌較好的繁殖地?？上瘸浞治糁脤?dǎo)尿管相關(guān)性感染的預(yù)防措施留置導(dǎo)尿是目前治療排尿困難的主要手段。但在醫(yī)院尿路感染中與導(dǎo)管有關(guān)的菌尿癥可達(dá)37.3%～56.0%，是院內(nèi)感染的主要危險因素。隨著留置導(dǎo)尿時間的延長，菌尿陽性率逐日增加，從第2日的11.1%上升至第10日的100%。因此留置導(dǎo)尿致尿路感染的預(yù)防措施如下。1、嚴(yán)格掌握導(dǎo)尿指征、縮短留置尿管的時間。樹立插入尿管就會引起感染的觀念，不能用留置導(dǎo)尿解決尿失禁和記出入量的問題。對于尿失禁者應(yīng)了解尿失禁原因，重視心理護(hù)理，耐心訓(xùn)練患者排尿。不能自行排尿時，女性尿失禁患者用尿不濕，男性患者采用男性尿袋或加長塑料袋接尿。對已留置導(dǎo)尿的患者，注意訓(xùn)練自主排尿功能，采用個體化放尿方法，根據(jù)患者尿意和膀胱充盈度來決定放尿時間，盡早恢復(fù)膀胱收縮功能，縮短留置導(dǎo)尿時間。2、選擇合適的尿管，插入動作要輕柔目前廣泛采用氣囊硅膠尿管，對粘膜刺激小，氣囊的內(nèi)固定也避免了膠布外固定易污染及固定不牢的缺點。一般情況下每月更換1次。氣囊導(dǎo)尿管的頭部到氣囊的距離為4～6cm再將氣囊完全送入膀胱，必須見尿后將尿管插入6cm以上，再慢慢往回拉，這樣氣囊才不會因插入過淺而損傷尿道。在確定氣囊完全送入膀胱時，根據(jù)患者情況一般注入10～20ml生理鹽水，方能防止尿管脫出和尿漏。3、保持尿道口相對無菌，導(dǎo)尿前先用1:5000的高錳酸鉀溶液沖洗會陰部，再用0.05%碘伏消毒尿道口兩遍，然后在嚴(yán)格無菌操作下進(jìn)行導(dǎo)尿。留置導(dǎo)尿后，每天用0.05%碘伏或0.1%新潔爾滅消毒外陰及尿道口周圍2次，每次大便后及時清洗會陰及擦洗尿道口，保持尿道清潔無菌。4、遵守操作規(guī)程，嚴(yán)格無菌操作進(jìn)行尿管護(hù)理時，操作要認(rèn)真，特別是固定導(dǎo)管的左手必須保持無菌，絕不能接觸消毒后的皮膚，保證見尿后再插入尿道的尿管絕對無菌。避免表皮細(xì)菌的帶入，造成尿道口內(nèi)的感染。5、保持引流尿液通暢，隨時注意觀察尿液顏色、尿量，注意避免尿管、引流管彎曲受壓，保持引流通暢。引流管和集尿袋的位置切忌高于膀胱，發(fā)生尿道口污染后，應(yīng)進(jìn)行早期局部治療，防止細(xì)菌逆行感染。一般不主張進(jìn)行膀胱沖洗，以保持導(dǎo)尿系統(tǒng)通暢及更好的密閉性。沖洗膀胱無防感染的作用，相反增加了感染的可能。6、留置導(dǎo)尿管時間的選擇隨著置管時間的延長，尿路感染發(fā)生率增加。留置時間與尿路感染發(fā)生成正相關(guān)關(guān)系。原因是長期導(dǎo)尿患者更換導(dǎo)尿管破壞了系統(tǒng)的密閉性，為細(xì)菌感染提供了機(jī)會。因此如須長期留置導(dǎo)尿管的患者在正常飲食之外，24h飲水量應(yīng)>300ml，以改善留置導(dǎo)尿所致的菌尿狀態(tài)。7、拔管時間的選擇為預(yù)防拔管后病人出現(xiàn)尿潴留，對留置導(dǎo)尿病人拔管時間進(jìn)行研究，結(jié)果提示膀胱充盈時拔管比空虛時拔管優(yōu)越，利于患者自行排尿的盡早恢復(fù)，可減少尿