醫(yī)院感染持續(xù)改進(jìn)措施

醫(yī)院感染持續(xù)改進(jìn)措施醫(yī)院感染持續(xù)改進(jìn)措施為進(jìn)一步加強(qiáng)我院醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制工作，積極配合醫(yī)院管理年活動(dòng)實(shí)現(xiàn)本院醫(yī)院管理年活動(dòng)方案提出的要求，特制定該方案。一、指導(dǎo)思想以《傳染病防治法》及《消毒管理辦法》為指導(dǎo)，以《醫(yī)院感染管理規(guī)范》及《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》要求為標(biāo)準(zhǔn)，使我院醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制工作實(shí)現(xiàn)法制化、規(guī)范化管理模式。二、工作目標(biāo)加強(qiáng)醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制工作，加速實(shí)現(xiàn)湖南省實(shí)施《中醫(yī)醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指示（試行）》、《湖南省醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)》、《湖南省中醫(yī)醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范單位建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及本院醫(yī)院管理年活動(dòng)方案等要求。三、主要任務(wù)及指標(biāo)1、繼續(xù)貫徹執(zhí)行《傳染病防治法》及《消毒管理辦法》，把我院醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制工作納入法制化管理軌道。2、繼續(xù)以衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)院感染管理規(guī)范》及《消毒技術(shù)規(guī)范》為藍(lán)本，以《湖南省醫(yī)院感染質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)》、《中醫(yī)醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（試行）》標(biāo)準(zhǔn)，緊緊圍繞醫(yī)院管理年活動(dòng)實(shí)施方案及科室醫(yī)院管理年活動(dòng)實(shí)施方案抓落實(shí)。3、根據(jù)人員變動(dòng)情況進(jìn)一步調(diào)整院、科兩級(jí)醫(yī)院感染管理機(jī)構(gòu)，定期召開醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議，討論醫(yī)院感染質(zhì)量控制工作及存在的問題和解決方法，使醫(yī)院感染控制工作順利有序進(jìn)行，有記錄。4、簽訂院科兩級(jí)醫(yī)院感染管理工作責(zé)任狀，進(jìn)一步落實(shí)院科二級(jí)制。5、醫(yī)院要將醫(yī)院感染管理監(jiān)控指標(biāo)納入全院對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量管理與考核內(nèi)容。6、醫(yī)院感染質(zhì)量控制培訓(xùn)工作，院感科工作人員每年接受一次醫(yī)院感染專業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)與知識(shí)更新；院感科每年要組織醫(yī)務(wù)人員、新上崗人員進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)一次，不斷提高廣大醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染專業(yè)知識(shí)水平。7、制定監(jiān)管程序，完善各項(xiàng)制度，根據(jù)上級(jí)相關(guān)要求制定醫(yī)院感染質(zhì)量控制監(jiān)管程序，進(jìn)一步完善各項(xiàng)制度，使醫(yī)院感染質(zhì)量控制工作進(jìn)一步程序化、制度化。（1）感染管理監(jiān)控指標(biāo)納入全院對(duì)科室的醫(yī)療沃號(hào)考核內(nèi)容。（2）制定醫(yī)院感染質(zhì)量檢測(cè)控制工作科間協(xié)同分工、責(zé)任、監(jiān)督保障規(guī)定。8、堅(jiān)持消毒、滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)根據(jù)《處中醫(yī)醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范單位建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》要求，院、科兩級(jí)每月進(jìn)行一次消毒、滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)和抽查，科室必須有空氣，工作人員表、物表，使用中的'消毒劑的細(xì)菌培養(yǎng)，樣本科室采集，院感科每月抽查1-2個(gè)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，院、科兩級(jí)資料存檔備查，監(jiān)測(cè)結(jié)果院感科每季匯總并書面反饋。9、醫(yī)院感染病監(jiān)測(cè)醫(yī)院感染病歷每月監(jiān)測(cè)，結(jié)果每季匯總反饋。10、加強(qiáng)手術(shù)室與供應(yīng)室管理根據(jù)《湖南省中醫(yī)醫(yī)院優(yōu)質(zhì)服務(wù)示范單位建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及本院醫(yī)院管理活動(dòng)實(shí)施方案要求，手術(shù)室及供應(yīng)室工作必須做到。（1）功能、人員配備與醫(yī)院工作量相適應(yīng)。（2）區(qū)域化分清楚：非限制區(qū)、半限制區(qū)、限制區(qū)。（3）各區(qū)布局、工作流程合理，符合省標(biāo)及預(yù)防和控制醫(yī)院感染的要求。（4）每月進(jìn)行一次消毒、滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)結(jié)果（醫(yī)療器械消毒滅菌）達(dá)省標(biāo)。（5）供應(yīng)室下收、下送制度并落實(shí)。（6）狠抓手術(shù)切口感染控制工作。制定手術(shù)室切口感染管理制度，硬式內(nèi)鏡清潔消毒制度、手術(shù)切口感染的預(yù)防措施、關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的預(yù)防措施，組織手術(shù)室工作人員學(xué)習(xí)并討論手術(shù)室目前存在的問題及改進(jìn)方法，并下科室督查制度落實(shí)情況，嚴(yán)防手術(shù)切口感染事故發(fā)生。11、根據(jù)衛(wèi)生部印發(fā)《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范（2004年版）》規(guī)定的基本要求，對(duì)內(nèi)鏡進(jìn)行規(guī)范化管理。12、加強(qiáng)新生兒室管理，嚴(yán)格新生兒室消毒隔離管理工作及環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)工作，嚴(yán)防新生兒發(fā)生醫(yī)院感染。13、加強(qiáng)消毒產(chǎn)品管理工作，嚴(yán)禁使用新潔爾等低效消毒劑。藥劑部門必須從正規(guī)渠道采購(gòu)消毒產(chǎn)品，按要求索證、驗(yàn)收、保管、記錄，科室必須按《消毒技術(shù)規(guī)范》要求配制、使用。14、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露管理工作，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員、新上崗人員、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生職業(yè)暴露培訓(xùn)、教育工作，不斷提高廣大醫(yī)務(wù)人員防范意識(shí)及技能、自覺試行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露事例發(fā)生。15、進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療廢物管理工作，按照《醫(yī)院廢物管理?xiàng)l例》及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》要求，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療廢物管理及醫(yī)療廢物安全宣傳工作。16、加大檢查力度，實(shí)行定期督查，每月按照《醫(yī)院感染規(guī)范》、《消毒技術(shù)規(guī)范》、《湖南省醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)價(jià)辦法》及《中醫(yī)醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（試行）》對(duì)科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制工作進(jìn)行檢查，對(duì)醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制各項(xiàng)制度落實(shí)情況進(jìn)行督查，每季將檢查情況進(jìn)行小結(jié)、評(píng)比，病案規(guī)定進(jìn)行將發(fā)書面向全院反饋。17、加強(qiáng)無(wú)菌觀念，遵守操作規(guī)程，加強(qiáng)培訓(xùn)，不斷提高廣大醫(yī)務(wù)人員的無(wú)菌觀念及操作技能。醫(yī)務(wù)人員在無(wú)菌操作過程中，必須遵守?zé)o菌操作規(guī)程、無(wú)菌原則及消毒隔離制度，在診療活動(dòng)中嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和洗手指征及手消毒指征。18、加強(qiáng)一次性無(wú)菌醫(yī)療用品和醫(yī)療用品管理工作，器械必須從正規(guī)渠道采購(gòu)一次性無(wú)菌醫(yī)療用品，嚴(yán)格堅(jiān)持索證制度及產(chǎn)品驗(yàn)收、監(jiān)測(cè)制度，所購(gòu)產(chǎn)品必須按要求保管、使用、處理及記錄，資料存檔備查。有關(guān)指標(biāo)：1、無(wú)菌物品合格率100%2、滅菌效果合格率100%3、醫(yī)院內(nèi)感染率≤10%4、I類切口甲級(jí)愈合率≥95%5、院內(nèi)感染漏報(bào)率≤20%6、消毒產(chǎn)品索證率100%7、一次性無(wú)菌醫(yī)療用品索證率100%8、消毒產(chǎn)品合格率100%9、一次性無(wú)菌醫(yī)療用品合格率100%10、消毒隔離合格率100%11、一