泌尿系結(jié)石 完整版

泌尿系結(jié)石

UrinaryCalculusIn1901,thepelvisofanancientEgyptianmummy，

datedto4,800

BC.

In2009,a1.1

kg,stonespanning17

cmwassurgicallyremovedfromSandorSarkadiinDebrecen,Hungarythemostkidneystoneseverpassednaturallywas5,704byCanadianDonaldWinfieldThelargestnumberremovedthroughsurgerywas728,duringathree-houroperationuponMangilalJainofIndia,onJanuary27,2004概述概述ItalianRenaissancepainterMichelangeloAmericanauthorJackLondonLouisXIVofFrancefrequentlyvoidedkidneystonesbutwithoutsufferingapparentpainRussianrulerPetertheGreatbegantoexperiencekidneyproblems.NapoleonIofFrance

BattleofBorodinoNapoleonIIIofFrance

概述泌尿外科，住院病人，居首位歐美，5％～10％，一生至少發(fā)生1次泌尿系結(jié)石歐洲，年新發(fā)病率約為100～400／10萬(wàn)人我國(guó)，患病率為1％～5％，南方，5％～10％，年新發(fā)病率約為150～200／10萬(wàn)人概述高發(fā)年齡在30～50歲男：女比例=3：1貧困地區(qū)、兒童、老年男性：膀胱結(jié)石

富裕地區(qū)：上尿路結(jié)石概述結(jié)石組成晶體：主體部分，97%，10余種，多為混合性結(jié)石基質(zhì)：類粘蛋白物質(zhì)，3%

草酸鈣Cal.Oxalate硬，粗糙，不規(guī)則，棕褐色Radiopaque

磷酸鈣(Cal.Phosphate)脆，粗糙，不規(guī)則，灰白色

Radiopaque磷酸鎂胺色黃或污灰色，質(zhì)較軟，不規(guī)則Radiopaque尿酸（UricAcid）硬，光滑，類圓，黃色。

Radioparent胱氨酸(Cystine)光滑，淡黃色，蠟樣外觀。Radioparent結(jié)石成分

一水草酸鈣CalciumoxalatemonohydrateWhewellite倫敦羊毛商，業(yè)余礦物學(xué)者，HenryJamesBrooke(1771–1857)描述，也發(fā)現(xiàn)了板鈦礦石brookite，以英國(guó)劍橋大學(xué)教授WilliamWhewell命名，WilliamWhewell(1794–1866)，博學(xué)家，anode,cathode，ion，scientist二水草酸鈣CalciumoxalatedehydrateWeddellite命名自南極邊的WeddellSeaWeddellSea命名自探險(xiǎn)家JamesWeddell，其于19世紀(jì)早期探險(xiǎn)了南極洲南方大部

1930年在WeddellSea海底沉積物中發(fā)現(xiàn)此類結(jié)晶六水磷酸鎂胺MagnesiumammoniumphosphatehexahydrateStruvite命名自HeinrichChristianGottfriedvonStruve(1772–1851)BaronvonStruve，俄國(guó)外交官和自然學(xué)家，1845年，瑞典地理學(xué)家GeorgLudwigUlex以其命名，之前磷酸鎂胺也命名為guanite鳥糞石結(jié)石成分

羥磷灰石Hydroxyapatite,orhydroxylapatiteApatite源自希臘語(yǔ)apatao，意為Iammisleading，因Apatite易與其它貴重寶石混淆，羥磷灰石自然界常見，鈣磷石（透鈣磷石）CalciumhydrogenphosphatedehydrateBrushite1864年，G.E.Moore以GeorgeJarvisBrush(1831–1912)命名，Brush年少天才，15歲時(shí)，即有礦物學(xué)興趣，1855年，成為YaleScientificSchool，YaleUniversity教授尿酸結(jié)石urinarycalculi1776年，KarlWilhelmScheele(1742–1786)首次自尿液中分離

Scheel化學(xué)天才，1799年，AntoineFran?oisdeFourcroy(1755–1809)andNicholasLouisVauquelin(1763–1829)將尿酸結(jié)石命名為“acideurique”胱氨酸結(jié)石Cystine1810年，Wollaston首次自尿中分離出Cystine，WilliamHydeWollaston(1766–1828)科學(xué)巨人，本人是醫(yī)師，曾為英國(guó)皇家學(xué)會(huì)主席，1800年，他掌握了鉑的純化密法，經(jīng)濟(jì)上支持其從事科學(xué)研究結(jié)石成分

代謝性結(jié)石草酸代謝異常、鈣代謝異常、胱氨酸代謝異常、尿酸代謝異常、枸櫞酸代謝異常感染性結(jié)石磷酸鈣、磷酸鎂胺藥物性結(jié)石磺胺類、乙酰唑胺、乳-堿綜合征、茚地那韋等結(jié)石病因結(jié)石部位促進(jìn)結(jié)石晶體成分:磷酸鹽、草酸鹽、尿酸等抑制結(jié)石晶體成分:焦磷酸鹽、粘多糖、多肽、尿素、枸櫞酸、鎂等形成結(jié)石的晶體過(guò)多/晶體聚合抑制物質(zhì)減少，打破平衡，晶體析出，是結(jié)石形成基本條件結(jié)石先有核心，尿液晶體成分沉積發(fā)病機(jī)制晶核形成結(jié)晶生長(zhǎng)結(jié)晶聚集結(jié)晶滯留發(fā)病機(jī)制Infection：細(xì)菌，壞死組織為結(jié)石的核心Obstruction：尿流不暢，尿液淤積易致晶體沉淀形成結(jié)石，如前列腺增生、尿道狹窄等Foreignbody：為結(jié)石的核心，晶體沉淀表面，如長(zhǎng)期滯留的尿管，縫線等MetabolicAbnormality：痛風(fēng)Gout,高鈣尿Hypercalciuria,高鈣血癥Hypercalcemia,Hyperparathyroidism結(jié)石病因Nutrition：兒童營(yíng)養(yǎng)缺乏，酸中毒，而發(fā)生膀胱的尿酸結(jié)石；成人食品含維生素D過(guò)多，則易誘發(fā)腎結(jié)石ProlongedImmobilisation：尿潴留，感染，骨質(zhì)脫鈣，尿鈣增加，形成結(jié)石Environmental：與氣候、地質(zhì)、水質(zhì)等因素有關(guān)FluidIntake:結(jié)石病因上尿路結(jié)石

Upperurinarytractcalculus臨床表現(xiàn)ClinicalPresentations

疼痛Pain

腎絞痛Renalcolic腎區(qū)劇烈絞痛伴大汗，輾轉(zhuǎn)不安，惡心，嘔吐，沿輸尿管走行放射

腰部鈍痛Flankdullpain見于腎盂不活動(dòng)大結(jié)石，腎盂積水，尿外滲上尿路結(jié)石

Upperurinarytractcalculus臨床表現(xiàn)ClinicalPresentations

血尿：肉眼血尿

Grosshematuria

鏡下血尿

Microscopichematuria

感染：Bladderirritability

frequency,urgency,dysuria

排石：尿砂

腎功能衰竭：見于雙側(cè)尿路結(jié)石引起梗阻

上尿路結(jié)石

Upperurinarytractcalculus診斷Diagnosis

癥狀，查體

影象學(xué)檢查

B超

RadiologicalExamination：KUB、IVP

CT:對(duì)X線不顯影結(jié)石/難以確定的結(jié)石

實(shí)驗(yàn)室檢查

尿：尿常規(guī)，24小時(shí)尿鈣和尿酸

血：腎功能檢查，血鈣，磷，尿酸

內(nèi)腔鏡檢：Cystoscopy/Ureteroscopy

上尿路結(jié)石

Upperurinarytractcalculus診斷Diagnosis結(jié)石存在的診斷：部位，大小，數(shù)目，形態(tài)結(jié)石并發(fā)癥診斷：梗阻，感染，腎積水，腎功能不全結(jié)石的病因診斷：梗阻，代謝性疾病，痛風(fēng)，甲旁亢等

上尿路結(jié)石

Upperurinarytractcalculus鑒別診斷DifferentialDiagnosisCholecystitis/GallstoneAppendicitisTorsionofovariancystEctopicpregnancy卵泡黃體破裂盆腔炎上尿路結(jié)石

Upperurinarytractcalculus古埃及人，擴(kuò)張尿道并吸出結(jié)石1500BC古埃及EbersPapyrus古醫(yī)籍，腐敗面包治療膀胱疾病1000BC印度，Susruta妙聞集，描述膀胱取石術(shù)460BCHippocrates出生，他認(rèn)識(shí)到膀胱結(jié)石的危害，通過(guò)望和嘗方法分析尿液25BC希臘醫(yī)師Celsus出生，他寫了DeMedicina一書，明確描述了結(jié)石的表現(xiàn)和癥狀、泌尿外科、尿管插入和取石勺取出結(jié)石129AD蓋倫Galen，羅馬醫(yī)師，出生于小亞細(xì)亞珀加蒙936ADAbucacis，中世紀(jì)，最偉大的伊斯蘭外科醫(yī)師，出生在西班牙的Cordoba，他寫了At-Tasrif，其中描述了膀胱結(jié)石的外科治療方法1000Avicenna建議自尿道外口插入探子治療尿潴留，該方法應(yīng)用了多個(gè)世紀(jì)1556法國(guó)外科醫(yī)師PierreFranco首次完成恥骨上膀胱切開取石術(shù)1688WilliamCheselden出生，英國(guó)倫敦St.Thomas’Hospital首席外科醫(yī)師，他對(duì)取石術(shù)作了廣泛研究1742RobertWhytt出版文章提出用石灰水和肥皂水溶解膀胱結(jié)石的可能性，并于1752年出版了有關(guān)此方面的小書1795PhilipSyngPhysick，美國(guó)外科之父，首次完成尿道切開取石1804PhillipBozzini發(fā)明了膀胱鏡1879MaxNitze，德國(guó)泌尿外科醫(yī)師，為膀胱鏡發(fā)展了透鏡系統(tǒng)1810Wollaston，英因醫(yī)師和化學(xué)家，胱氨酸，第1個(gè)發(fā)現(xiàn)的氨基酸，自尿結(jié)石中分離1815JamesArchibaldJacques出生，他發(fā)明了首根軟導(dǎo)尿管（Jacquescatheter），倫敦一家橡膠廠生產(chǎn)經(jīng)理1850SirJohnSimon，英國(guó)外科醫(yī)師，首次對(duì)一婦女行輸尿管插管1852AchilleEtienneMalecot出生，法國(guó)外科醫(yī)師，設(shè)計(jì)了大孔徑的恥骨上尿管（Malecotcatheter）1860倫敦結(jié)石醫(yī)院開業(yè)1871Simon在Heidelberg完成完例腎切開取石術(shù)歷史1874DanielJosephMcCarthy出生，紐約泌尿外科醫(yī)師，他設(shè)計(jì)了廣視野內(nèi)鏡，前列腺電切電刀及其它器械1877MaxNitze，德國(guó)柏林泌尿外科醫(yī)師，設(shè)計(jì)了電照明膀胱鏡1878RankSeymorKidd出生，倫敦泌尿外科醫(yī)師，他設(shè)計(jì)了手術(shù)用膀胱鏡（Kiddcystoscope）1879HansChristianJacobaeus出生，瑞典內(nèi)科醫(yī)師，采用改良的膀胱鏡完成胸膜粘連的分離，此后發(fā)展成胸腔鏡和其它類似器械1880倫敦SirHenryMorris完成經(jīng)腰切口腎切開取石術(shù)1883美國(guó)哈佛大學(xué)的HenryJacobBigelow改良了Civiale碎石鉗，粉碎較大較硬結(jié)石，通過(guò)金屬尿管，末端連橡膠吸球和玻璃容器清除碎石1886德國(guó)人FriedrichTrendelenburg完成腎積水的手術(shù)治療1887柏林人Hartwig和維也納人Leiter在Nitze膀胱鏡上適配Edison電燈1890泌尿外科學(xué)課程獨(dú)立于普通外科，第1位泌尿外科教授是巴黎的Guyon1893JamesBrown，JohnsHopkinsHospital，完成首例男性輸尿管插管1895X線的發(fā)現(xiàn)，早期診斷結(jié)石成為可能，McintyreofGlasgow在1896年采用該法看到了一枚腎結(jié)石1900BaltimoreurologistH.W.Kelly，首次通過(guò)輸尿管口擴(kuò)張治療輸尿管結(jié)石1901Kelling通過(guò)Nitze膀胱鏡完成腹腔鏡檢1904HughHamptonYoung，美國(guó)泌尿外科醫(yī)師，設(shè)計(jì)了新的膀胱鏡1906AlexandervonLichtenberg，德國(guó)人，通過(guò)腎盂造影，觀察腎通路1912H.H.Young.完成首例硬輸尿管鏡檢1921RossenteinandCarelli通過(guò)腹膜后間隙注射空氣造影顯示腎臟1929MosesSwick，德國(guó)出生的美國(guó)泌尿外科醫(yī)師，引入靜脈尿路造影1933FredricE.B.Foley，雙腔尿管歷史1933D.L.Bartellnk，德國(guó)醫(yī)師，描述X線斷層觀察人體技術(shù)1954HaroldHopkins，英國(guó)光學(xué)物理學(xué)家，纖維光纖內(nèi)鏡柱狀透鏡設(shè)計(jì)刊登于自然雜志1955Goodwin描述了經(jīng)皮腎切開術(shù)1960FullerAlbright提出腎結(jié)石與甲旁亢的關(guān)系，F(xiàn)ullerAlbright是美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)之父1961Nd:YAG固狀激光發(fā)展1964VictorF.Marshall描述了可屈輸尿管鏡1967Zimskind描述了末端開口的硅膠導(dǎo)管解決輸尿管旁路1972包括ChausseyandEisenberger的慕尼黑小組，發(fā)明超聲裝置粉碎結(jié)石1976Fernstrom描述了經(jīng)皮腎碎石取石術(shù)1978Finney描述了雙J輸尿管支架管1979腹腔后腔鏡用于輸尿管取石術(shù)1980DornierHM-1lithotripter，SWL，治療首例患者1990DenstedtandClayman描述了液電碎石術(shù)1991Clayman，腹腔鏡腎切除術(shù)1992瑞士碎石機(jī)EMS碎石裝置

超聲、氣壓彈道、激光；體外碎石、輸尿管鏡碎石、經(jīng)皮腎鏡碎石、纖維輸尿管鏡碎石，治療主要手段歷史治療Treatment治療目的：保護(hù)腎功能、緩解癥狀根據(jù)結(jié)石大小、數(shù)目、位置、腎功能和全身情況、病因選擇治療方法上尿路結(jié)石

Upperurinarytractcalculus治療Treatment保守治療ConservativeTherapy：結(jié)石直徑<4mm，大部分可自行排出

腎絞痛的治療：哌替啶（度冷?。琈受體阻滯劑（阿托品，，山莨菪堿），a受體阻滯劑（坦索羅辛），黃體酮，吲哚美辛栓（肛塞）等大量飲水,中藥排石

控制感染上尿路結(jié)石

Upperurinarytractcalculus治療Treatment保守治療ConservativeTherapy：調(diào)節(jié)尿pH值：堿化尿液—枸櫞酸鉀，碳酸氫鈉用于尿酸，胱氨酸結(jié)石酸化尿液—氯化銨用于感染性結(jié)石飲食結(jié)構(gòu)調(diào)節(jié)：低鈣、磷、草酸、蛋白、奶制品、嘌呤濃茶，番茄，菠菜等含草酸量高上尿路結(jié)石

Upperurinarytractcalculus治療Treatment體外沖擊波碎石

ESWL禁忌癥Contraindications：結(jié)石的遠(yuǎn)端梗阻急性尿路感染腎功能不全嚴(yán)重的內(nèi)科疾病妊娠，安裝心臟起搏器凝血機(jī)制障礙或患者長(zhǎng)期服用抗凝藥物上尿路結(jié)石

Upperurinarytractcalculus治療Treatment體外沖擊波碎石

ESWL并發(fā)癥Complications：碎石后梗阻—“Stonestreet”腎絞痛，血尿，感染腎臟損傷上尿路結(jié)石

Upperurinarytractcalculus體外振波碎石ESWL

——結(jié)石治療史上的革命1972包括ChausseyandEisenberger的慕尼黑小組，發(fā)明超聲裝置粉碎結(jié)石1980DornierHM-1lithotripter，SWL，治療首例患者體外振波碎石ESWL

——結(jié)石治療史上的革命上世紀(jì)80年代，我國(guó)第一臺(tái)體外碎石機(jī)誕生在人民醫(yī)院，何申戌教授、孟廣棟教授體外振波碎石ESWL

——結(jié)石治療史上的革命體外振波碎石ESWL

——結(jié)石治療史上的革命原理：影像定位系統(tǒng)(X線和超聲)將結(jié)石定位于沖擊波發(fā)生器(能產(chǎn)生并聚焦沖擊波)的焦點(diǎn)所在部位利用沖擊波在結(jié)石局部所發(fā)生的一系列物理學(xué)效應(yīng)(應(yīng)力效應(yīng)、裂解效應(yīng)、空化效應(yīng)、擠壓效應(yīng)等)將結(jié)石粉碎體外振波碎石ESWL

——結(jié)石治療史上的革命治療Treatment非開放手術(shù)治療（微創(chuàng)治療）輸尿管鏡取石、碎石經(jīng)皮腎鏡取石、碎石超聲、鈥激光、彈道開放手術(shù)治療

OpenSurgery手術(shù)指征Indications越來(lái)越少，腹腔鏡手術(shù)上尿路結(jié)石

Upperurinarytractcalculus治療Treatment手術(shù)方式輸尿管切開取石術(shù)腎盂切開取石術(shù)腎竇/腎盂切開取石術(shù)腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)腎部分切除術(shù)腎切除術(shù)上尿路結(jié)石

Upperurinarytractcalculus治療Treatment雙側(cè)上尿路結(jié)石的手術(shù)治療原則

雙輸尿管結(jié)石，先治療癥狀重或容易處理一側(cè)雙輸尿管結(jié)石，總腎功能正常者，應(yīng)先治療梗阻嚴(yán)重一側(cè)雙輸尿管結(jié)石，總腎功能較差，應(yīng)先治療腎功能較好一側(cè)一側(cè)輸尿管結(jié)石，對(duì)側(cè)腎結(jié)石，應(yīng)先處理輸尿管結(jié)石

雙腎結(jié)石應(yīng)先處理腎功能較好的一側(cè)上尿路結(jié)石

Upperurinarytractcalculus治療Treatment巨大的結(jié)石和鹿角型結(jié)石的處理經(jīng)皮腎鏡＋ESWL治療＋經(jīng)皮腎鏡

“三明治”式治療上尿路結(jié)石

Upperurinarytractcalculus預(yù)防PreventionDrinksufficientwatertokeeptheurinevolumeabout2-3L/dayEatnaturalfibercerealLimittheirintakeofoxalate-richfoodsDono