脂肪肝的發(fā)病機制及施治

脂肪肝的發(fā)病機制及施治

肝豆是指由多種原因引起的肝臟代謝功能障礙、動態(tài)平衡不良和過度脂肪堆積引起的病理狀態(tài)。當肝內脂質含量超過肝臟濕質量的5%,或組織學上每單位面積見1/3以上的肝組織脂變時,即稱為脂肪肝。中醫(yī)學中尚無脂肪肝之病名,然就臨床表現和體征而言,應當屬中醫(yī)“肥胖、痰飲、積聚、脅痛”等病的范疇,起因多為過食肥甘厚味,過度肥胖或嗜酒過度或感受濕熱毒邪或情志失調,或久病體虛。對其發(fā)病機制,眾多學者認為是肝失疏泄,脾失健運,腎精不足,濕熱內結,痰濁郁結,淤血阻滯,而最終形成痰濕淤阻互結,痹阻肝臟脈絡而形成脂肪肝。筆者認為,肝失疏泄,脾失健運貫穿脂肪肝病理變化的始末,為脂肪肝的基本發(fā)病機制?，F論述如下。1調暢瞳氣,水谷香精,以養(yǎng)肝主疏泄之液肝主疏泄,具有保持全身氣機疏通暢達,通而不滯,散而不郁的作用。可調暢氣機、促進脾胃運化、調暢情志。肝的疏泄功能正常,則氣機調暢,氣血調和,臟腑、經絡等組織器官的生理活動正常協(xié)調。若肝疏泄失常,就可能出現氣機阻滯或氣的升降出入異常的病理表現,并由此進一步影響血和津液的運行、膽汁的分泌和排泄、脾胃的升清以及情志活動等。調暢氣機是肝主疏泄的重要功能,也是肝主疏泄其他功能的基礎。如果肝失疏泄,則氣的升發(fā)不足,氣機的疏通和發(fā)散不力,因而氣行郁滯,氣機不暢,出現胸脅、少腹等的脹痛不適,即謂“肝氣郁結”。氣可行水攝津,水液運行有賴于氣的推動,隨氣機升降輸布,凡水津所過,氣無不止。肝主疏泄,能疏泄三焦水道,調節(jié)人體津液代謝。若肝失疏泄,氣機郁滯,三焦水道不利,則津液的輸布代謝障礙,或聚而為痰,或停蓄于局部等?！堆C論》云:“氣與水本屬一家,治氣即治水。”尤在涇說;“肝……主疏泄,水液隨之上下”。因此,肝失疏泄,氣行不暢則為氣郁、氣滯;氣機不利,則肺失肅降,脾失健運,腎失開闔,三焦壅塞,水濕內停,聚而為痰;血由氣行,氣不行則血滯為淤,氣血津液代謝障礙,痰、淤、滯由此而成。脾胃處中焦,主運化水谷精微,食物的受納和消化/精微物質的吸收和輸布、食物糟粕的下行和排除等,主要依賴于脾主升清和胃主降濁的協(xié)調作用。而肝主疏泄有助于脾升胃降的協(xié)調。肝氣和順,氣樞常運,則脾升胃降調和,故《素問·寶命全形論》曰:“土得木而達”。《血證論·臟腑病機論》亦云:“木之性主于疏泄,食氣入胃,全賴肝木之氣以疏泄之,而水谷乃化?！比舾问栊?木不疏土,升降乖戾,水谷精微不歸正化,脂濁痰濕內生形成脂肪肝。脾主健運,為后天之本,氣血生化之源。脾胃功能正常,則可正常化生水谷精微,并經脾的轉輸,營運脈中,布散周身,以濡養(yǎng)五臟六腑,四肢百骸。李東垣在《脾胃論·脾胃盛衰論》中認為,脾胃是元氣之本,氣機升降之樞紐,脾胃升降浮沉的變化體現了“天地陰陽生殺之理”,若有飲食不節(jié)、過食肥甘厚味、長期嗜酒無度或勞逸失常,均損傷脾胃,脾傷則無以化生水谷精微,痰濁內生,日久化淤,痹阻血絡,浸淫肝脈;脾失健運,痰濁內生,又可致土壅木郁,反過來引起肝氣不疏,氣血運行不暢,氣郁血滯,淤血內生,終致氣、血、濕、痰互結遂成(脂肪肝)。即“元氣充足皆由脾胃之氣無所傷而后能滋養(yǎng)元氣……,脾胃之氣既傷,而元氣亦不能充,而諸病之由生也”。“百病皆由脾胃衰而生也?！?《脾胃論·脾胃盛衰論》)。尤在涇《金匱要略心典》中說:“食積太陰,敦阜之氣,抑遏肝氣,故病在脅下……”?？傊?肝主疏泄,調暢一身氣機,脾主運化,為氣血生化之源,后天之本。對食物的消化吸收和水谷精微的生成、轉輸有賴于肝主疏泄和脾主運化的功能正常。飲食不節(jié)、勞逸失度或情志所傷,損傷肝脾,而致肝膽疏泄失職,脾胃運化失健,水谷不能化生精微,反停而為水濕,聚而生痰濁,痰濁阻絡,血行不暢,留而為淤,痰淤互結于肝,阻滯肝脈而成脂肪肝。文獻報道脂肪肝臨床常見證型中,以肝郁脾虛證多見,隨之依次為痰淤互結證、痰濕內阻證、肝腎不足證、濕熱內蘊證及其他證型?？梢?肝郁脾虛為脂肪肝發(fā)病的主要病機。2痰淤互結型b超診斷目前,脂肪肝雖尚無統(tǒng)一的中醫(yī)辨證分型和診斷標準,各醫(yī)家多根據脂肪肝的臨床特點及辨證施治經驗加以分型論治,縱觀各種分型,以肝郁脾虛為多見。沈國良等將經B超檢查確診為脂肪肝的患者487例分型,結果肝郁氣滯型73例,痰濕內阻型248例,痰淤互結型166例,且肝郁氣滯型的B超診斷以輕度脂肪肝為主;痰濕內阻型,B超診斷以中度脂肪肝為主;痰淤互結型的B超診斷以中度脂肪肝為主。由此可認為脂肪肝的發(fā)生發(fā)展進程經歷了肝郁脾虛,氣滯血淤,濕滯痰阻,痰淤互結由輕到重的發(fā)展過程。朱瑾等對符合診斷的脂肪肝568例進行中醫(yī)辨證分型,發(fā)現肝氣郁滯型332例,痰濕內阻型171例,痰淤互結型65例。且發(fā)現肝郁氣滯型多因情志郁滯或思慮氣結,以致氣機不暢,脾失健運,濕濁不化,聚集成痰,臨床以輕度脂肪肝多見。痰濕內阻型多因長期過食肥甘、醇酒厚味,損傷脾胃,健運失職,痰濕內生,阻滯于肝而成,臨床以中度脂肪肝多見。痰淤阻絡型為病程日久或久病失治,氣滯痰凝,血行淤澀,痰淤互結,絡脈阻滯遂成本病,臨床以中度脂肪肝多見。魏華鳳等通過對25年來(1975~2001)脂肪肝辨證分型文獻的回顧性調查研究,初步發(fā)現了本病辨證分型的規(guī)律:在明確辨證分型的5193例中,肝郁脾虛型、痰淤互結型及痰濕內阻型各占分型中的39.6%,33.9%和13.7%,具有顯著代表性。因此,在脂肪肝的發(fā)生發(fā)展進程中,肝郁脾虛在本病中的中早期階段處于主要矛盾,是治療的關鍵,如失治誤治,則痰淤互阻、陰虛血淤等病理表現在本病的中晚期始顯端貌。3兩組臨床療效比較在臨床脂肪肝的治療中,采用疏肝理氣解郁、健脾祛濕化痰法每獲良效。付江將48例脂肪肝患者按單盲法分為治療組36例,服用疏肝化痰湯(木香、郁金、柴胡、龍膽草等);對照組12例,服用復方丹參片加絞股藍總苷片。結果:連用9周后,治療組臨床總有效率為88.88%,對照組為58.33%,兩組經統(tǒng)計學處理差異有顯著性(P<0.01)。鄧海清將102例患者隨機分為兩組。治療組52例運用祛淤化濁、疏肝解郁法(藥用炒莪術、郁金、旱蓮草、女貞子、丹參、山楂、何首烏、枳殼等)隨證加減治療,對照組50例運用煙酸肌醇、肌苷、復合維生素B治療。兩組均以兩個月為1個療程。結果:總有效率治療組為90.4%,對照組為68.0%,兩組比較,差異有非常顯著性意義(P<0.01)。李崢將90例脂肪肝患者隨機分為兩組,治療組62例采用健脾祛濕方法,方用參苓白術散加減治療,對照組28例采用凱西萊片治療。結果治療組總有效率為90.32%,對照組總有效率67.86%,治療組療效明顯優(yōu)于對照組(p<0.05)。李華甫采用疏肝解郁法治療脂肪肝,方用柴胡疏肝散加減,治療組85例,臨床治愈45例,顯效28例,有效10例,無效2例?？傆行?7.6%。對照組用東寶肝泰治療37例,臨床治愈13例,顯效6例,有效11例,無效7例。總有效率81.1%。兩組總有效率比較有顯著性差異(P<0.05),治療組療效優(yōu)于對照組。4不同中藥方對大鼠肝臟功能的影響有實驗研究表明,運用疏肝健脾方藥對脂肪肝模型大鼠進行干預,可有效降低血脂,改善胰島素及瘦素抵抗,減輕肝臟的脂肪變程度。楊欽河等認為脂肪肝的病因病機復雜,在臨床上常表現為多種不同的癥候或幾種癥候夾雜并見,在臨床實際運用上又常常是多種治療方法聯合應用而取效。因此在實驗研究中采用疏肝(柴胡疏肝散)、健脾(參苓白術散)、補腎(六味地黃丸)、祛濕(平胃散)、活血(膈下逐淤湯)方法干預脂肪肝模型大鼠,比較模型組與各組大鼠血脂及肝組織病理學改變,結果顯示疏肝組大鼠血脂下降最為顯著,且肝組織脂肪變程度最輕。趙文霞以常用的化痰、活血、疏肝、健脾、補腎等法為原則,自擬了化痰祛濁方(澤瀉、荷葉、萊菔子、大黃等)、疏肝健脾方(柴胡、茯苓、決明子、片姜黃等)、涼血活血方(赤芍、丹參、郁金、山楂等)、滋陰補腎方(何首烏、黃精、枸杞子、肉蓯蓉等),進行了對大鼠脂肪肝模型胰島素抵抗及瘦素影響的比較實驗研究。結果顯示,與模型組相比,4種中藥方均有不同程度的改善胰島素及瘦素抵抗的作用,其中疏肝組為最佳。趙文霞認為現代中醫(yī)藥抗脂肪肝的臨床及實驗研究報道已顯示出其一定的優(yōu)勢,其中化痰祛濁、疏肝健脾的方藥抗脂肪肝效果尤為顯著。在實驗研究中,運用化痰祛濁方(澤瀉、荷葉、萊菔子等)、疏肝健脾方(柴胡、茯苓、決明子等)以及東寶肝泰干預脂肪肝模型大鼠,結果顯示,各組大鼠與模型組相比肝指數、血清肝功能及肝勻漿FFA,TG均有不同程度的降低,差異有顯著性(P<0.01),且以上指標的降低程度以疏肝健脾組最為明顯;各組大鼠肝細胞脂肪變程度與模型組比較差異均有顯著統(tǒng)計學意義(P<0.01),其中疏肝健脾組最輕,化痰祛濁組次之,東寶組又次之。關于腎在本病發(fā)生發(fā)展中的作用,文獻中也頗多論述,毋庸置疑,腎在脂肪肝的發(fā)生發(fā)展中也有非常重要的地位,腎為先天之本,內藏元陰元陽,人體腎氣充盛,腎陽溫煦各臟陽氣并推動全身氣機的正常運行,使得各臟腑功能調和,血液循行及水液代謝正常。如《素問·生氣通天論》云:“陽氣者若天與日”“陽不勝其陰。則五臟爭氣,九竅不通?！钡珣赋?肝郁脾虛是本病的基本發(fā)病機制,在