徐貴成教授辨治慢性充血性心力衰竭經(jīng)驗(yàn)

徐貴成教授辨治慢性充血性心力衰竭經(jīng)驗(yàn)

徐桂成教授是中國(guó)中醫(yī)藥研究所廣安醫(yī)院黨委書(shū)記。他30多年來(lái)一直在撰寫(xiě)臨床疾病診斷和治療。我們有幸侍診左右多年,茲將徐教授辨治心力衰竭經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。慢性充血性心力衰竭(以下簡(jiǎn)稱(chēng)心衰)是一種復(fù)雜的臨床癥狀群,為各種心臟疾病發(fā)展的嚴(yán)重階段,其發(fā)病率高,5年存活率與惡性腫瘤相仿。近期心衰的發(fā)病率仍將繼續(xù)增長(zhǎng),正在成為21世紀(jì)最重要的心血管病癥。徐教授強(qiáng)調(diào)分階段、分層次辨治心衰,反對(duì)執(zhí)一法、一方、一藥貫穿治療始終的做法。1心力衰竭的分階段治療1.1治“實(shí)”而測(cè)“真”心衰的急性加重多由肺部感染導(dǎo)致,臨床可見(jiàn)喘息加重,或伴發(fā)熱、咳嗽、咯痰(或黃或白),水腫加重,甚則不能平臥,心中動(dòng)悸,舌黯紅,苔黃或白,脈數(shù)或結(jié)代。徐貴成教授認(rèn)為,此期患者平素心氣已虛,復(fù)感外邪后,肺先受之,心肺同病,肺主肅降,通調(diào)水道,主治節(jié),今肺為水飲、痰濁所侵,水道不通,治節(jié)無(wú)權(quán),故致喘憋、水腫。《素問(wèn)·逆調(diào)論》曰:“夫不得臥,臥則喘者,是水氣之客也。”《明醫(yī)雜著·脹論》曰:“若肺受邪而上喘,則失降下之令,故小便漸短,以致水溢皮膚,而生脹滿(mǎn)焉。此則脹為本,而喘為標(biāo),治當(dāng)實(shí)脾行水為主,而清金次之?！惫市旖淌谡J(rèn)為,此階段的治療應(yīng)遵“標(biāo)本緩急”之法,重在瀉肺利水而消喘滿(mǎn),兼痰熱清肺化痰,根據(jù)邪實(shí)程度稍佐益氣養(yǎng)陰之品,亦或不用,多以葶藶大棗瀉肺湯、瀉白散等為主方加入車(chē)前子、豬苓、茯苓等利水、瀉肺之品,而不可執(zhí)心衰乃心氣虛之見(jiàn),仍以補(bǔ)氣養(yǎng)陰為主,而致“實(shí)實(shí)”之誤。例1趙某,男,84歲。2006-10-12初診。間斷雙下肢水腫5年,加重10d?？淘\:喘憋,咳嗽,咯痰量多色黃,不能平臥,稍動(dòng)則喘促,雙下肢水腫,小便量少。舌黯紅,苔黃,脈滑。西醫(yī)診斷:冠心病;陳舊前壁心肌梗死;心功能Ⅲ級(jí);肺部感染。治以清熱化痰,活血利水為法,稍佐補(bǔ)氣之品。予葶藶大棗瀉肺湯合瀉白散。藥物組成:桑白皮15g,地骨皮12g,浙貝母15g,前胡10g,炒杏仁6g,葶藶子(包煎)20g,黃芩10g,車(chē)前子(包煎)30g,白花蛇舌草20g,丹參10g,檀香6g,砂仁(后下)6g,黃芪15g,紫蘇梗15g。日1劑,水煎取汁300mL分2次服。5劑后,咳嗽、咯痰等癥減,小便量增加,水腫亦消,后減量清肺化痰藥,逐漸加入益氣養(yǎng)陰活血之品,調(diào)理20d左右,病情逐漸平穩(wěn)。按:患者雖罹患心衰,而此次導(dǎo)致病情加重的原因?yàn)榉尾扛腥尽４朔N情況臨床中頗為常見(jiàn),徐教授在治療中不拘于心衰乃“心氣虛”之說(shuō),而以清熱瀉肺為法。予葶藶大棗瀉肺湯合瀉白散,方中葶藶子、車(chē)前子瀉肺逐水,止咳平喘;桑白皮、黃芩、浙貝母、杏仁清肺止咳,助葶藶子瀉肺熱;地骨皮、白花蛇舌草清虛熱,涼血解毒;前胡、紫蘇梗散風(fēng)清熱,行氣化痰;檀香、砂仁理氣溫中;丹參益氣滋陰。全方先去痰熱、水飲,待邪去正虛明顯后再行補(bǔ)益,故收良效。若初起即以黃芪、生脈之類(lèi)補(bǔ)之,必致“實(shí)實(shí)”之誤。1.2黃芪生脈散加味急性加重期后,心衰患者病情逐漸穩(wěn)定,喘憋逐漸減輕,大部分患者可平臥,但仍不耐勞作,運(yùn)動(dòng)耐量低于正常,稍事活動(dòng)即出現(xiàn)喘憋、汗出等癥狀,部分患者仍可遺留水腫。徐教授認(rèn)為,此期患者以氣陰兩虛為主,心衰的發(fā)生多由各種原因?qū)е碌男呐K長(zhǎng)期受累,心氣虧損,陰血不足,久虛所致。此階段“心氣虛”尤為明顯,且貫穿于心衰發(fā)生、發(fā)展的全過(guò)程。因心“主血脈”、“氣為血帥”,心氣旺盛,才能使血運(yùn)通暢。此時(shí)病位不惟在心,可累及肺、脾諸臟。治以益氣養(yǎng)陰為主,同時(shí)兼顧活血利水。予黃芪生脈散加味,陰虛明顯加沙參、黃精等,陽(yáng)虛汗多加山茱萸等。例2楊某,男,75歲。2004-07-07初診。胸悶、喘憋反復(fù)發(fā)作8年余。刻診:胸悶、喘憋于活動(dòng)后及天氣變化時(shí)明顯,汗出,夜間不能平臥,有夜間憋醒情況,乏力,咳嗽,咯痰色白不易咯出,無(wú)發(fā)熱,納差,燒心,大便難解。舌黯紅,有瘀斑,苔剝脫,脈結(jié)。西醫(yī)診斷:風(fēng)濕性心瓣膜病;二尖瓣狹窄伴后葉脫垂;左房擴(kuò)大;永久性心房顫動(dòng);心功能Ⅲ級(jí)。治以益氣養(yǎng)陰法為主,兼以活血化痰,調(diào)理脾胃。予黃芪生脈飲加減。藥物組成:生黃芪15g,太子參20g,麥門(mén)冬10g,五味子6g,沙參15g,炒杏仁6g,前胡10g,旋覆花(包煎)10g,炒焦三仙各10g,炒雞內(nèi)金10g,川貝母10g,葶藶子(包煎)10g,車(chē)前子(包煎)15g,丹參15g,郁金12g。日1劑,水煎取汁300mL分2次服。7劑后,胸悶、喘憋等癥狀減輕,納食改善,遂于上方去化痰和胃之品,繼以益氣養(yǎng)陰法,生黃芪加至30g,14劑后胸悶、喘憋等癥狀均消失。后繼續(xù)調(diào)理數(shù)月病情平穩(wěn)。按:“心氣虛”是心衰的重要病機(jī)已成為眾多學(xué)者之共識(shí),生脈散及黃芪生脈散亦為心衰治療中的常用方劑,但此方的應(yīng)用應(yīng)注意隨證加減。黃芪生脈飲加減方中黃芪、丹參、太子參補(bǔ)心肺氣陰;五味子、麥門(mén)冬、沙參滋陰養(yǎng)心;葶藶子、車(chē)前子瀉肺逐水,止咳平喘;郁金行氣解郁;杏仁、浙貝母、旋覆花、前胡降氣化痰;焦三仙、雞內(nèi)金健脾和胃消食。全方在補(bǔ)益心氣的同時(shí)加入調(diào)理脾胃及化痰藥物,切中患者心氣虛兼納差、燒心、咳嗽、咯痰等癥狀,故收效快捷。1.3注意使用溫補(bǔ)腎陽(yáng)之品部分心衰患者經(jīng)積極治療,病情可處于相對(duì)穩(wěn)定階段。此時(shí)喘憋、水腫等癥狀均已明顯緩解,繼以益氣養(yǎng)陰之法不能取得進(jìn)一步的療效,徐教授根據(jù)“久病及腎”的理論,倡以培本固腎之法治療本階段患者,?？墒艿捷^好效果,可使患者病情長(zhǎng)期穩(wěn)定,減少再次加重的機(jī)會(huì),甚至部分患者擴(kuò)大的心臟可部分縮小。此時(shí)遣方多于益氣養(yǎng)陰方基礎(chǔ)上加入補(bǔ)腎之品,藥物多選用桑寄生、淫羊藿等,或合入濟(jì)生腎氣丸。因此時(shí)仍存在部分氣陰不足的表現(xiàn),溫陽(yáng)之品可致陰液受損,加重病情,故應(yīng)避免使用附子、肉桂等溫補(bǔ)腎陽(yáng)之品。例3黃某,男,40歲。2006-01-10入院。陣發(fā)性胸悶、心悸、雙下肢水腫6年余,加重1個(gè)月。刻診:胸悶氣短,心悸,汗出,不能平臥,稍動(dòng)則加重,甚時(shí)靜息時(shí)亦可出現(xiàn)上述癥狀,疲乏無(wú)力,不咳,無(wú)胸痛,四肢水腫,食欲不振,夜眠差,大便正常,尿量減少。舌淡黯,苔白,脈結(jié)代弱。心臟超聲:全心擴(kuò)大(左室舒張期內(nèi)徑70mm),符合擴(kuò)張型心肌病表現(xiàn),心功能減低,左室短軸縮短率(EF)38%。西醫(yī)診斷:擴(kuò)張型心肌病,心臟擴(kuò)大,持續(xù)性心房顫動(dòng),心功能Ⅳ級(jí)。辨證屬心腎陽(yáng)虛,血瘀水停。治以溫陽(yáng)化氣、活血利水為法,處方:制附子(先煎)10g,桂枝10g,生黃芪30g,漢防己10g,車(chē)前子(包煎)30g,冬瓜皮15g,太子參30g,葶藶子(包煎)15g,炒杏仁9g,丹參20g。水煎服,日1劑。上方服5劑,尿量增加,胸悶、喘憋減輕。后減附子、桂枝等藥,加益氣養(yǎng)陰、活血化瘀之品,病情逐漸穩(wěn)定?；颊叻€(wěn)定期經(jīng)治療1個(gè)月余后,病情平穩(wěn),上方中加入桑寄生、淫羊藿、川續(xù)斷等補(bǔ)腎納氣之品長(zhǎng)期服用,期間根據(jù)病情變化稍事加減。3個(gè)月后患者體力明顯改善,運(yùn)動(dòng)耐量提高,可連續(xù)爬4層樓而不出現(xiàn)喘憋等癥狀;8個(gè)月后復(fù)查心臟超聲:左室舒張期內(nèi)徑縮小至60mm,EF45%。后繼續(xù)治療近3年,病情平穩(wěn),未再出現(xiàn)心衰加重。2活用血藥,注重養(yǎng)血治療氣行則血行,氣虛則血滯,而心氣虛是貫穿心衰發(fā)生、發(fā)展全過(guò)程的重要病機(jī),故心衰多同時(shí)伴有“血瘀”情況的發(fā)生?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,心衰多表現(xiàn)為微循環(huán)的障礙,中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,“血不利則為水”,故心衰患者多有水腫。治療應(yīng)以活血化瘀之品為主,取血行水亦行之意,以加強(qiáng)利水療效。目前,臨床所見(jiàn)心衰患者大多為冠心病,大部分兼夾血瘀證,活血化瘀之品的加入也可起到標(biāo)本兼顧的效果。如張景岳云:“凡人之氣血猶源泉也,盛則流暢,少則壅滯。故氣血不虛則不滯,虛則無(wú)有不滯者?！毙旖淌谠诨?/p>