路志正教授辨治情志異常經(jīng)驗(yàn)

路志正教授辨治情志異常經(jīng)驗(yàn)

路志正教授已經(jīng)70多年了，擅長(zhǎng)用中醫(yī)藥治療各種疑難病癥。在多年的臨床實(shí)踐中,提出了“持中央,運(yùn)四旁,怡情志,調(diào)升降,顧潤(rùn)燥,納化常”的調(diào)理脾胃思想。今就路老從脾胃論治情志疾病的學(xué)術(shù)思想作如下探討。一、胃不和,則則傷心喜、怒、憂(yōu)、思、悲、恐、驚等情志的變化,是人體對(duì)外界刺激或內(nèi)源性刺激的正常反應(yīng),如刺激過(guò)于強(qiáng)烈,或過(guò)于持久,超過(guò)人體所能調(diào)節(jié)的范圍,就會(huì)引起藏腑的氣血紊亂,導(dǎo)致疾病。路老認(rèn)為,當(dāng)今社會(huì)飛速發(fā)展,引起情志刺激的因素越來(lái)越多,工作緊張勞累、人際關(guān)系復(fù)雜、工作學(xué)習(xí)不順心、社會(huì)關(guān)系不和諧、夫妻感情失和、經(jīng)濟(jì)壓力過(guò)大、氣候溫差、家庭糾紛、居住環(huán)境不便等因素,均可引起情志的異常,導(dǎo)致氣血失和,氣機(jī)紊亂而發(fā)病。尤其是社會(huì)經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展和人事的交替,知識(shí)不斷更新的需求,使人們的思維和處事越來(lái)越復(fù)雜,憂(yōu)思惱怒成為常見(jiàn)的情志現(xiàn)象。情志活動(dòng)發(fā)自五臟,情志病變傷在五臟,由于心調(diào)控人的情志,肝舒暢人的情志,脾胃調(diào)衡人的情志,因此,情志病變主要損傷肝、脾、心,病機(jī)變化主要是氣機(jī)紊亂。而思為脾所主,脾居中屬土,為五藏六腑之源,氣機(jī)升降之樞紐。故情志所傷雖先傷所藏之藏,但終必及于脾胃,影響脾之運(yùn)化、胃之受納,最終導(dǎo)致氣血化生障礙,運(yùn)行輸布失常,精血耗傷,諸病由生。葉天士《臨證指南醫(yī)案》云:“肝為起病之源,胃為傳病之所”。李東垣《脾胃論》中指出:“飲食失節(jié),寒溫不適,脾胃乃傷,此因喜怒、憂(yōu)恐,損耗元?dú)?資助心火,火與元?dú)獠粌闪?火勝則乘其土位,此所以病也。”脾胃與情志疾病常相互為患。脾胃病往往伴隨神志癥狀。脾虛則意無(wú)所存,思無(wú)所主,則不能主持人的情感活動(dòng)。如心脾不足,腎精虧虛,腦失所養(yǎng)可引起注意力不集中,思維不敏捷及智力下降,還可出現(xiàn)心悸失眠,神情恍惚,健忘等癥。反過(guò)來(lái),情志異常也可引起脾胃的病變。如思慮過(guò)度,所思不遂勞神傷脾,影響脾功能的發(fā)揮,可導(dǎo)致脾胃氣滯和氣結(jié)。《素問(wèn)·舉痛論》:“思則心有所存,神有所歸,正氣留而不行,故氣結(jié)矣。”思則氣結(jié)于中,造成脾的運(yùn)化無(wú)力,胃的受納腐熟失職,便會(huì)出現(xiàn)納呆、脘脹等癥;思慮過(guò)度,氣機(jī)郁結(jié)阻滯,致脾失升清之職,水谷精微失于運(yùn)化,氣血生化無(wú)源,進(jìn)而出現(xiàn)情志異常和脾失健運(yùn)兩方面的癥狀。如精神萎靡不振,心情抑郁,倦怠懶言,面色萎黃,心悸,失眠,食欲不振,腹脹便溏等。憂(yōu)思不但可以傷脾胃,還可對(duì)其他臟器形成損害。勞神思慮過(guò)度,可損傷心脾,導(dǎo)致心神失養(yǎng);憂(yōu)則氣聚,過(guò)度擔(dān)憂(yōu)則成悲,悲憂(yōu)過(guò)度則傷肺,肺氣耗散則久咳不止;憂(yōu)思傷脾胃,脾胃運(yùn)化失常,影響氣血生成,血不養(yǎng)肝則肝氣失于舒暢,出現(xiàn)土虛木郁之證;脾胃受傷,升降失常,脾氣不升反降,胃氣不降反升,氣機(jī)失調(diào),進(jìn)一步可導(dǎo)致腎氣不固。肝主疏泄,調(diào)暢情志,推動(dòng)血和津液的運(yùn)行。在情志活動(dòng)中,肝臟的調(diào)節(jié)起著重要的作用,在不良情志的刺激下,肝臟很容易受傷,肝病最先傳之于脾,可導(dǎo)致脾失健運(yùn),氣機(jī)升降失常,出現(xiàn)肝脾不和的臨床表現(xiàn),如情緒抑郁,或急躁易怒,胸脅脹滿(mǎn),腹脹腹痛,不欲飲食,泄瀉便溏等?！捌樯抵础?情志傷脾,脾胃功能受到影響,脾不能運(yùn)化水濕,水濕停聚而生痰濁。痰濁停滯中焦,可出現(xiàn)一系列的病理變化,如痰濁蒙閉清陽(yáng),可出現(xiàn)頭昏、心煩不寐、癲癇、癡呆等。臨證看到癲、狂、神昏、癡呆、健忘、嗜睡等情志相關(guān)的病變,均與脾虛痰濕內(nèi)盛有關(guān)。脾胃的病變,還可引起情志和神明的變化。若飽食太過(guò),宿食停滯,復(fù)受熱邪,陽(yáng)明熱盛,神明擾亂,可致神昏譫語(yǔ),情志錯(cuò)亂,高熱便秘等?？傊?情志失調(diào)會(huì)造成人體臟腑氣血功能的紊亂,脾胃作為氣機(jī)升降出入的樞紐,最容易受病。故路老認(rèn)為情志可患五臟疾,非獨(dú)脾,但總不離乎脾。情志不暢是導(dǎo)致脾胃病變的重要原因。通過(guò)對(duì)胃病的病理機(jī)制的研究顯示,胃病的發(fā)生與大腦皮層的過(guò)度興奮或壓抑、植物神經(jīng)功能紊亂密切相關(guān)。情志不暢可影響食欲,當(dāng)情緒低落、精神萎靡時(shí),常常茶飯不思;而情緒高漲、心情愉快時(shí),常食欲倍增。動(dòng)物試驗(yàn)發(fā)現(xiàn),當(dāng)貓面對(duì)著咆哮的狗時(shí),消化道運(yùn)動(dòng)就停止了,胃酸分泌也會(huì)發(fā)生變化。說(shuō)明情緒變化對(duì)胃腸功能的影響非常大?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn),大腦中含有二十多種胃腸多肽類(lèi)物質(zhì),通常把胃腸和神經(jīng)系統(tǒng)雙重分布的肽類(lèi)稱(chēng)為“腦腸肽”。腦腸肽反映了胃腸系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)在起源、發(fā)生上的內(nèi)在聯(lián)系,大腦中樞參與對(duì)胃腸功能的調(diào)節(jié),胃腸功能的紊亂也可導(dǎo)致植物神經(jīng)的調(diào)節(jié)失常。臨床看到,患有胃腸疾病的人,多伴有情緒的變化和失眠、焦慮等大腦神經(jīng)失調(diào)癥狀,甚至出現(xiàn)精神異常。過(guò)度腦力勞動(dòng),精神緊張,精神過(guò)于集中,過(guò)度思考,都會(huì)影響胃腸道的功能,出現(xiàn)消化功能減弱,不思飲食,食量減少等。情緒抑郁也可抑制食欲,同時(shí)也可減弱或消除胃酸的分泌。說(shuō)明了七情所傷,對(duì)胃腸功能可產(chǎn)生直接影響。二、機(jī)失調(diào),以肝、脾、心為主基于于脾胃與情志在生理、病理上的密切聯(lián)系,路老在臨證非常重視調(diào)理脾胃治療情志病變。路老認(rèn)為,五臟氣機(jī)失調(diào)是情志病發(fā)病的關(guān)鍵,五臟之中以肝、脾、心為主,治療與情志相關(guān)的疾病,也往往從肝、脾、心入手。三臟之中,脾胃與心,脾胃與肝均有密切的聯(lián)系,起著轉(zhuǎn)樞的作用,五臟功能的恢復(fù),也依賴(lài)脾胃運(yùn)化功能的正常,所以調(diào)理脾胃是促使情志病恢復(fù)的重要治法,具有調(diào)節(jié)、穩(wěn)定情緒,防止病情進(jìn)一步演變的作用。1.補(bǔ)瀉通利,養(yǎng)胃養(yǎng)脾臟躁是因精血不足,陰陽(yáng)失調(diào),五藏躁擾,導(dǎo)致的以心煩意亂、情緒激動(dòng)而難以自控、哭笑無(wú)常、呵欠頻作為特征的情志疾病。路老認(rèn)為本病在發(fā)病過(guò)程中,多因憂(yōu)愁思慮、情志不遂,導(dǎo)致肝脾氣郁,進(jìn)而脾胃虛弱,內(nèi)生痰濁,甚或痰郁化熱。故治療當(dāng)以疏肝健脾、和胃化痰為主,虛證以健脾益氣、養(yǎng)陰補(bǔ)血以安神為主,實(shí)證以疏肝和胃、化痰為主?！督饏T要略》:“婦人臟躁,喜悲傷欲哭,象如神靈所作,數(shù)欠伸,甘麥大棗湯主之。”指五臟陰氣不足所致的情志病證,應(yīng)以甘麥大棗湯補(bǔ)脾益氣、潤(rùn)燥養(yǎng)心。張仲景的甘麥大棗湯開(kāi)從脾胃論治情志病之先河。后世嚴(yán)用和在《濟(jì)生方》中創(chuàng)制了歸脾湯治療思慮過(guò)度,勞傷心脾之證。指出:“脾主意與思,心亦主思,思慮過(guò)度,意舍不精,神宮不職,使人健忘,治之之法,當(dāng)理脾使神志清寧,思則得之矣?！睔w脾湯益氣健脾,補(bǔ)血安神,用之則意靜神清,驚悸健忘可除。路老治療臟躁多以調(diào)理脾胃為中心,嘗治某患者,女,37歲,因工作繁忙,家事較重,稍有煩事即情緒不佳,常悲傷欲哭,胸中憋悶,善太息,急躁心煩,乳房脹痛,餐后胃脘飽脹,噯氣,夜眠多夢(mèng),月經(jīng)不規(guī)律,大便正常,小便黃,舌尖紅,苔薄黃微膩,脈沉弦小滑。中醫(yī)辨證為情志不舒,肝郁脾虛、痰瘀內(nèi)阻所致。治以疏肝解郁健脾益氣,化痰通絡(luò)。方取甘麥大棗湯和逍遙丸加減。藥用:南沙參15g,素馨花12g,焦梔子8g,丹皮12g,百合15g,小麥30g,大棗5枚g,白芍15g,青蒿15g,綠萼梅12g,娑羅子10g,當(dāng)歸12g,八月札12g,茵陳12g,醋香附10g,甘草6g。藥后胸悶、胃脹減輕,悲傷欲哭心情好轉(zhuǎn),仍久站腰酸,夜尿多,月經(jīng)前乳房隱痛、雙目酸痛,經(jīng)色暗紅有塊,舌尖紅、苔薄白膩,脈沉弦小滑。以上方佐入益腎之品,去梔子、茵陳、甘草,加桑寄生15g,枸杞子12g,生苡米20g,藥后諸癥減輕,睡眠安定,情緒好轉(zhuǎn),月經(jīng)也轉(zhuǎn)正常。本案臟躁,虛實(shí)夾雜,患者久勞耗傷氣血,致脾虛,木不疏土,肝氣郁結(jié),久至痰瘀內(nèi)阻。故健脾益氣以培本、疏肝解郁、化痰散結(jié)通絡(luò)以治標(biāo),抓住了肝脾失調(diào)這一主要病機(jī),故藥后臟躁之癥得以緩解。2.和胃降逆以和胃郁病是以心情抑郁、情緒不寧、胸部滿(mǎn)悶、脅肋脹痛,或易怒,或咽中如物梗阻等為主要特征的疾病?！秲?nèi)經(jīng)》有木、火、金、水、土五氣之郁的論述和情志致郁的病機(jī)認(rèn)識(shí)?！额?lèi)證治裁》分為思郁、憂(yōu)郁、悲郁、怒郁、恐郁,并結(jié)合損傷臟腑而分為多種郁證。憂(yōu)思太過(guò),常累及于肝脾胃,導(dǎo)致肝氣郁滯、脾胃不和。臨床以情志不舒,憂(yōu)慮,注意力不集中,腹脹滿(mǎn)而痛無(wú)定處,不思飲食,惡心嘔吐,噯氣,吞咽困難,腹鳴,腹瀉,便秘等為主要表現(xiàn)。路老多以疏肝理氣、健脾和胃為法。常用藥物為郁金、綠萼梅、柴胡、芍藥、醋香附、素馨花、醋元胡、川楝子、八月札、佛手等;肝郁化火則用桑葉、茵陳、青蒿、丹皮、羚羊角等;健脾常用白術(shù)、茯苓、生薏仁、太子參等;和胃降逆多用旋覆花、沉香、姜半夏、代赭石、木香、厚樸花、生姜、陳皮、萊菔子等;并配以白芍、烏梅、木瓜柔肝;阿膠、生地、麥冬、枸杞子、沙參滋陰養(yǎng)肝。嘗治某郁證患者,女,85歲,2006年8月初診,主因兩脅及腰背部有氣,游走性攻撐作亂2月余。2個(gè)月前因家事生氣,情志不舒出現(xiàn)兩脅及腰背部有氣游走性攻撐作亂,平臥位緩解,先后兩次住院治療,效果欠佳,經(jīng)檢查未查出陽(yáng)性體征,納可,寐安,二便調(diào),胸膈疼悶,陣發(fā)性攣急。既往有慢性氣管炎20余年。舌質(zhì)紅,苔薄白脈沉弦小滑。證屬肝郁氣滯,胃失和降。治以疏肝解郁,和胃降逆佐以肅肺法。藥用:橘葉15g,素馨花12g,瓜蔞18g,郁金12g,桃仁9g,杏仁9g,竹半夏10g,黃連6g,厚樸12g,覆花包10g,生麥芽20g,生谷芽20g,當(dāng)歸12g,炒白芍12g,杷葉15g,炒蘇子12g,焦、楂曲各12g,炒枳殼15g,佛手10g,八月札12g,甘草8g。7劑。結(jié)合針刺,主選穴位:足臨泣、太沖、陽(yáng)陵、三里、外關(guān)、肝俞、膈俞。針后氣竄止,腰能直立而行。藥后諸癥好轉(zhuǎn),仍胸膺憋悶,納眠正常,二便調(diào),自覺(jué)咽部有痰,但無(wú)力咳出,舌紅苔薄白,脈沉弦小滑。既見(jiàn)效機(jī),上方加減。上方去橘葉、蘇子、八月札,加西洋參先煎8g,麥冬12g,桔梗10g,14劑。藥后癥狀消失,諸癥愈。本案因情志不舒致氣機(jī)郁結(jié),影響胃之和降,故出現(xiàn)兩脅,胸膈攣急疼悶,因有氣管炎病史,故以疏肝和胃降肺法治療,藥后情志得暢,氣機(jī)以順,諸癥得到緩解。3.治不省人事案癲癇是一種發(fā)作性神志異常的疾病,以發(fā)作時(shí)神情恍惚,甚則昏仆、口吐涎沫、兩目上視、四肢抽搐,或口中有聲如豬羊般叫,移時(shí)蘇醒,醒后如常人為臨床特征。路老認(rèn)為本病的發(fā)生雖有多種原因,但總與脾胃虛弱、痰濁內(nèi)生、壅滯神機(jī)密切相關(guān)。誠(chéng)如朱丹溪云:“癇證有五……,無(wú)非痰涎壅盛,迷悶心竅”。《證治匯補(bǔ)》也指出:“陽(yáng)癇,痰熱客于心胃,……陰癇本乎痰熱,因用寒涼太過(guò),損傷脾胃變而為陰”。路老嘗治某患者,女,44歲,主因心悸10余年,不省人事發(fā)作1次。于2005年11月20日初診。患者于10余年前發(fā)生心悸,經(jīng)中西藥物治療癥狀好轉(zhuǎn),05年11月5日乘車(chē)中向右轉(zhuǎn)頭看時(shí)即不省人事,口吐血沫,二便失禁,約10min后緩解,清醒后自覺(jué)記憶力下降,頭痛,當(dāng)時(shí)送到醫(yī)院時(shí),發(fā)現(xiàn)心率不齊,CCU檢測(cè)僅有心率不齊,MRI示多發(fā)腔系性腦梗死,TCD椎動(dòng)脈供血不全,給予西藥治療。來(lái)診時(shí)癥見(jiàn):夜間心慌,心悸,心煩易驚,入眠困難,多夢(mèng),心情煩躁,郁悶,食欲差,呃逆,餐后腸鳴,腹瀉,大便不成形,時(shí)有口干不欲飲,疲乏無(wú)力,舌紫暗苔黃厚膩,脈結(jié)澀。中醫(yī)辨證:脾虛生痰濁,痰蒙心竅,神機(jī)失用。治以健脾益氣,化濁祛濕,溫膽寧神。處方:五爪龍18g,西洋參10g,藿梗10g(后下),荷梗10g(后下),炒白術(shù)12g,厚樸花12g,郁金10g,焦、楂曲各12g,茯苓18g,葶藶子12g,姜夏10g,炒柏子仁15g,膽星8g,醋元胡12g,炒枳殼12g,炙草8g,苦參6g,14付。藥后心慌、煩悶諸癥減輕,睡眠安,大便好轉(zhuǎn),癲癇未見(jiàn)發(fā)作,繼以上方進(jìn)退調(diào)節(jié),半年后多年心悸之癥亦消失,癲癇未發(fā)。4.疏肝健脾,清痰狂狂癲狂是以神志異常改變,表現(xiàn)為精神抑郁、表情淡漠、沉默癡呆,或精神亢奮、躁擾喧狂不寧、毀物打罵、盲目奔走、不避水火、不辨親疏、語(yǔ)無(wú)論次為特征的腦神疾病。發(fā)病原因雖然復(fù)雜,但關(guān)鍵病機(jī)是陰陽(yáng)失調(diào),痰涎壅結(jié),氣機(jī)逆亂?！端貑?wèn)》云:“陽(yáng)氣在上,而陰氣從下,下虛上實(shí),故狂癲疾也”(《脈解》)?！兜は姆ā分赋?“癲屬陰,狂屬陽(yáng),……大率多因痰結(jié)于心胸間”?！蹲C治要訣》曰:“癲狂由七情所郁,遂生痰涎,迷塞心竅”。路老認(rèn)為脾胃為氣機(jī)升降之樞,生痰之源,因此,治療癲狂證需健脾和胃、化痰開(kāi)竅。路老嘗治某患者,女,24歲,因與丈夫爭(zhēng)吵,憤怒過(guò)度致神志迷亂,哭笑無(wú)常,日夜不寐,狂躁不寧,不思飲食,舌苔白膩,脈弦滑。證屬五志過(guò)極,心火暴盛,肝膽郁結(jié),肝氣犯脾生痰,痰阻清竅,神明受擾所致。治以疏肝健脾化痰,清心開(kāi)竅。藥用:五爪龍20g,膽南星10g,黃連10g,枳殼12g,石菖蒲15g,赤芍12g,茵陳15g,素馨花12g,炒白術(shù)12g,郁金12g,炒麥芽15g,炒谷芽15g,蓮子心12g,炒神曲15g,鮮竹瀝30mL,14劑。藥后神志迷亂,哭笑無(wú)常,狂躁癥狀減輕,患者較為穩(wěn)定,仍煩躁,睡眠不寧,上方去枳殼,加生龍、牡各30g,合歡皮12g,14劑。藥后情緒、飲食均好轉(zhuǎn),繼以上方調(diào)理,一個(gè)月后,癲狂之癥消失。本案因情志過(guò)極引起,情志所傷,主要臟腑在心、肝、脾,病機(jī)變化主要是痰火內(nèi)擾,故以疏肝健脾化痰,清心開(kāi)竅法治療,藥后癲狂之癥得以平復(fù)。5.治中益氣健脾、養(yǎng)心功能神經(jīng)并養(yǎng)神神經(jīng)方心神不寧是臨床常見(jiàn)證候,臨床表現(xiàn)復(fù)雜,常表現(xiàn)為失眠、心悸、心煩不安、多夢(mèng)等。路老認(rèn)為在情志調(diào)節(jié)方面,心與脾是協(xié)調(diào)一致的。心主血,脾主氣,兩臟為氣血關(guān)系,思慮過(guò)度,損耗氣血可導(dǎo)致心脾兩虛,神失所養(yǎng)而致心神不寧。李東垣認(rèn)為七情過(guò)激,可影響元?dú)?擾亂心神,“心君不寧,化而為火”,可致“心生凝滯,七神離形”,出現(xiàn)心煩而亂、怔忡、眩暈、滿(mǎn)悶不安等癥。心神失調(diào)可影響脾胃功能,進(jìn)而出現(xiàn)痰濁困脾、心脾兩虛等病理表現(xiàn),伴有納呆、脘脹、隱痛、便溏等癥狀。脾胃功能失調(diào)亦可影響心神,體現(xiàn)為心煩不安,心悸失眠等。在治療方面,李東垣進(jìn)一步指出:“善治斯疾者,唯在調(diào)和脾胃,使心無(wú)凝滯,或生歡忻,或逢喜事,或天氣暄和,居溫和之處,或食滋味,或眼前見(jiàn)欲愛(ài)事,則慧然如無(wú)病矣。蓋胃中元?dú)獾檬嫔旃室病?《脾胃論》)。明確指出了安養(yǎng)心神宜著重調(diào)養(yǎng)脾胃,脾胃元?dú)獾靡允嬲?則心神寧?kù)o,再予精神安慰,心理治療,改善環(huán)境,增進(jìn)營(yíng)養(yǎng),則心神疾病蕩然可去。調(diào)脾胃安心神可用補(bǔ)中益氣湯合朱砂安神丸,益元?dú)舛鵀a陰火,脾胃元?dú)饣謴?fù)則心神自安。路老倡導(dǎo)心脾(胃)相關(guān)論,認(rèn)為脾胃與心神因素相互影響,互相作用。脾胃病的發(fā)生,都有不同程度的心神因素,心神疾病也與脾胃密切相關(guān),脾胃失和是心神病變的常見(jiàn)原因。故治療心病常用調(diào)理脾胃的方法。如路老治療某患者,女,49歲,2003年7月15日初診。主因心悸氣短三周來(lái)診。患者三周來(lái)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)心悸氣短,活動(dòng)后加重,伴心煩易怒,睡眠不安,多夢(mèng)易醒,納食欠佳,有時(shí)食后腹脹,二便調(diào),月經(jīng)基本正常,舌體瘦,舌尖邊紅,苔薄膩,脈左寸沉滑,關(guān)尺細(xì)弱沉澀。動(dòng)態(tài)心電圖示:頻發(fā)室早。中醫(yī)辨證為脾胃虛弱