醫(yī)療安全制度

危急值報告制度危急值的定義：“危急值”普通指某種檢查、檢查成果出現時，表明患者可能已處在危險邊沿。此時，如果臨床醫(yī)師能及時得到檢查信息，快速予以有效的干預方法或治療，可能挽救患者生命；否則就有可能出現嚴重后果，危及患者安全甚至生命，這種有可能危及患者安全或生命的檢查成果數值稱為“危值”。檢查科檢查出的成果為“危急值”，立刻復查并檢查室內質控與否在控，操作與否對的，儀器傳輸與否有誤，確認標本采集與否符合規(guī)定；詢問申請醫(yī)師該成果與否與病情相符；必要時重新采集標本進行檢測。確認危急值后，立刻電話報告臨床科室檢查成果，并在《危急值成果登記本》中具體統(tǒng)計，統(tǒng)計檢查日期、患者姓名、病案號、科室床號、檢查項目、檢查成果、復查成果、臨床聯系人、聯系電話、聯系時間（min）、報告人、備注等項目。醫(yī)學影像科、B超、心電圖等科室檢查出的成果為“危急值”，在確認儀器設備正常，經上級醫(yī)師或科主任復核后，立刻電話報告臨床科室，并在《危急值成果登記本》中具體統(tǒng)計，統(tǒng)計檢查日期、患者姓名、病案號、科室床號、檢查項目、檢查成果、臨床聯系人、聯系電話、聯系時間（min）、報告人、備注等項目。臨床科室僅醫(yī)務人員能接有關“危急值”報告的電話，并按規(guī)定復述一遍成果后，認真統(tǒng)計報告時間、檢查成果、報告者。醫(yī)師接獲“危急值”報告后，應根據該患者的病情，結合“危急值”的報告成果，對該患者的病情做進一步理解，對“危急值”報告進行分析和評定并報告上級醫(yī)師或科主任。做出進一步急救治療方法（如藥品、手術、會診、轉診或轉院等）決定；并在病程統(tǒng)計中具體統(tǒng)計報告成果、分析、解決狀況，解決時間（統(tǒng)計屆時與分）。護士在接獲“危急值”電話時，除按規(guī)定統(tǒng)計外，還應立刻將檢查成果報告主管醫(yī)師或當班醫(yī)師，同時統(tǒng)計報告時間、報告醫(yī)師姓名。各科“危急值”成果見附表。

附：

一、檢查科“危急值”的報告范疇：

1、臨床實驗室“危急值”

項目名稱

低

值

高

值

白細胞

<2.5×109/L

>30×109/L

血紅蛋白含量（成人）<50g/L

>200g/L

血紅蛋白含量(新生兒)<95g/L

>223g/L

血小板計數

<50×109/L

>1000×109/L

凝血酶原時間（PT）

>20秒

INR（抗凝治療者）

>5.0

激活部分凝血活酶時間（APTT）

>70秒

纖維蛋白原定量（Fg）

<1g/L

>10g/L

酸堿度

<7.25

>7.55

二氧化碳分壓

<20mmHg

>60mmHg

氧分壓

<40mmHg

血鉀

≤2.8mmol/L

≥6.0mmol/L

血鈉

<120mmol/L

>160mmol/L

血氯

<75mmol/L

>120mmol/L

血鈣

<1.6mmol/L

>3.5mmol/L

血磷

<0.3mmol/L

>2.5mmol/L

血鎂

<0.5mmol/L

>3mmol/L

葡萄糖（血）：女性及嬰兒<2.2mmol/L

>22.2mmol/L

男性

<2.7mmol/L

>22.2mmol/L

新生兒

<1.7mmol/L

>16.6mmol/L

血尿素

>28mmol/L

血肌酐

>654umol/L

血尿酸

>750umol/L

血淀粉酶

>300U/L

尿淀粉酶

>600U/L

總膽紅素（新生兒）

>340μmol/L

乳酸脫氫酶

>1000U/L

肌酸激酶

>1000U/L

脂肪酶

>700U/L

肌鈣蛋白cTnI

>0.5mg/L

磷酸股肌酸同工酶

>200U/L

2、微生物輔助檢查：無菌部位標本革蘭氏染色發(fā)現病菌，無菌部位標本細菌培養(yǎng)細菌生長。血培養(yǎng)陽性、腦脊液培養(yǎng)陽性、大便沙門氏菌或志賀氏菌陽性、霍亂弧菌、致病性大腸桿菌陽性。

3、其它特殊狀況如HIV抗體陽性等按正常渠道上報。

二、心電圖“危急值”報告范疇：

1、心臟停搏；

2、急性心肌缺血；

3、急性心肌損傷；

4、急性心肌梗死；

5、致命性心律失常：

①心室撲動、顫動；

②室性心動過速；

③多源性、RonT型室性早搏；

④頻發(fā)室性早搏并Q-T間期延長；

⑤預激綜合征伴快速心室率心房顫動；

⑥心室率不不大于180次/分的心動過速；

⑦二度II型及二度II型以上的房室傳導阻滯；

⑧心室率不大于40次/分的心動過緩；

⑨不不大于2秒的心室停搏

三、醫(yī)學影像科“危急值”報告范疇：

1、中樞神經系統(tǒng)：

①嚴重的腦內血腫、挫裂傷、蛛網膜下腔出血的急性期；

②硬膜下/外血腫急性期；

③腦疝、急性腦積水；

④顱腦CT或MRI掃描診療為顱內急性大面積腦梗死（范疇達成一種腦葉或全腦干范疇或以上）；

⑤腦出血或腦梗塞復查CT或MRI，出血或梗塞程度加重，與近期片對比超出15％以上。

2、脊柱、脊髓疾病：X線檢查診療為脊柱骨折，脊柱長軸成角畸形、錐體粉碎性骨折壓迫硬膜囊。

3、呼吸系統(tǒng)：

①氣管、支氣管異物；

②液氣胸，特別是張力性氣胸；

③肺栓塞、肺梗死。

4、循環(huán)系統(tǒng)：

①心包填塞、縱隔擺動；

②急性主動脈夾層動脈瘤。

5、消化系統(tǒng)：

①食道異物；

②消化道穿孔、急性腸梗阻；

③急性膽道梗阻；

④急性出血壞死性胰腺炎；

⑤肝脾胰腎等腹腔臟器出血。

6、頜面五官急癥：

①眼眶內異物；

②眼眶及內容物破裂、骨折；

③頜面部、顱底骨折。

四、B超“危急值”報告范疇：

1、外傷急診發(fā)現腹腔積液，疑似肝臟、脾臟或腎臟等內臟器官或內臟血管破裂出血的危重病人；

2、懷疑宮外孕破裂出血；

3、大面積心肌壞死；

4、心包填塞。醫(yī)療不良事件報告制度為了激勵全院職工及時、主動報告醫(yī)療不良事件，通過及時分析因素，采用對應方法，最大程度地避免類似事件的發(fā)生，以達成持續(xù)改善醫(yī)療質量，確保醫(yī)療安全的目的，特制訂我院醫(yī)療不良事件報告制度。一、醫(yī)療不良事件的定義醫(yī)療不良事件是指臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中，任何可能影響病人的診療成果、增加病人的痛苦和負擔并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運行和醫(yī)務人員人身安全的因素和事件。二、醫(yī)療不良事件分類根據醫(yī)療不良事件造成后果的程度分為：潛在不良事件：由于不經意或是及時的介入行為，而使其原本可能造成的不良事件或狀況并未真正發(fā)生在病人身上。無傷害：事件發(fā)生在病人身上，但是沒有造成任何的傷害。輕度傷害：事件即使造成傷害，但不需或僅需稍微的解決或觀察；如捏傷、擦傷、皮膚小撕裂傷。中度傷害：需額外的探視、評定或觀察，但僅需要簡樸的解決；如縫合、夾板固定、冰敷、抽血檢查、包扎或止血治療。重度傷害：除需要額外的探視、評定或觀察外，還需住院、延長住院時間或會診等特別解決。極重度傷害：造成病人永久功效障礙或永久殘疾，甚至死亡。三、不良事件報告制度及流程1、醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中必須嚴格恪守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律，行政法規(guī)，部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，恪守醫(yī)療服務職業(yè)道德。2、發(fā)生醫(yī)療不良事件后，遵照早發(fā)現早報告的原則，當事人應立刻報告科主任、護士長。如為普通醫(yī)療不良事件，科室負責人以書面形式在一周內填寫《不良事件報告表》報告醫(yī)務科/護理部，醫(yī)務科/護理部核算后，報分管院長。嚴重不良事件（產生重度傷害及以上）或狀況緊急者應在解決事件的同時先口頭上報有關部門，事后在24小時內補填《不良事件報告表》。3、發(fā)生醫(yī)療不良事件后，當事人、科室負責人、主管部門應主動采用挽救或急救方法，盡量減少或消除不良后果。有關的統(tǒng)計、標本、化驗成果及有關藥品、器械均應妥善保管，不得私自涂改、銷毀。4、發(fā)生醫(yī)療不良事件后，當事人應認真填寫“醫(yī)療不良事件報告表”，并登記發(fā)生不良事件的通過、分析因素、后果及本人對不良事件的認識和建議?？浦魅巫o士長負責組織科內討論，對發(fā)生缺點進行調查、分析，擬定事件的真實因素并提出改善意見，跟蹤改善方法貫徹狀況，定時對病區(qū)的醫(yī)療安全狀況分析研討，對工作中的單薄環(huán)節(jié)制訂有關的防備方法。5、科室負責人應在規(guī)定時間內將討論成果分別上報醫(yī)務科/護理部，普通不良事件由醫(yī)務科/護理部提出解決意見，如屬嚴重不良事件（產生重度傷害及以上），需提交醫(yī)院醫(yī)療事故管理委員會討論決定。造成不良影響時，有關部門應做好有關善后工作。6、各科室應建立不良事件登記本，將不良事件發(fā)生的時間、地點、通過、后果、重要負責人、因素分析、解決狀況、改善方法等進行具體統(tǒng)計。

7、對主動、及時上報本科室不良事件的人員和科室，將根據不良事件的具體狀況予以免責、減輕處分；對主動、及時上報本科室或它科不良事件的人員，將根據具體狀況予以100—500元獎勵。8、對發(fā)生不良事件且隱瞞不報的科室和個人，一經查實，根據事件具體狀況予以當事科室和個人對應的行政和經濟處分。9、不良事件報告范疇詳見《不良事件報告表》（見附表1），輸液、輸血不良反映及醫(yī)療器械不良反映按輸液、輸血、醫(yī)療器械不良反映報告程序進行上報。醫(yī)院相似藥品管理制度為了避免相似藥品混淆錯發(fā)，確保臨床用藥安全，結合醫(yī)院管理實際狀況，特制訂本項制度。本制度合用于藥庫、中轉庫及各藥房相似藥品的管理。1.相似藥品分類：品名相似藥品、包裝相似藥品、成分相似廠家不同的藥品、規(guī)格不同的相似藥品。2.藥庫各藥房根據日常工作容易錯發(fā)的藥品，歸納制訂出相似藥品目錄，通過在藥品放置位置留置不同類型的醒目的志提示藥師特別注意，確保藥品出庫、調配精確無誤。3.對于相似藥品定時安排藥師進行清點并建立統(tǒng)計，確保出現問題及時發(fā)現并糾正。4.對于品名相似的藥品，如藥效相似、品名相似的藥品，在藥品柜中分開放置并留置醒目的志特別注意;如藥效不同，品名相似的藥品，要分柜放置并留置醒目的志作為提示，這類標志字體為紅色，方便更加醒目。5.對于包裝相似藥品，從藥庫到藥房要雙人復核，如藥效相似，包裝相似的藥品，在藥品柜中分開放置并留置醒目的志;如藥效不同，包裝相似的藥品，要分柜放置并留置醒目的志特別注意，標志要醒目。6.對于成分相似廠家不同的藥品，在其放置的地方留置醒目的志，并在標志上標明產地方便分辨。7.對于規(guī)格不同的相似藥品，在其放置的地方留置醒目的志，并在標志上標明規(guī)格方便分辨。8.胰島素類藥品種類繁多，為了分辨不同類型的胰島素，規(guī)定把不同種類的胰島素在冰箱分區(qū)放置，分別貼上常規(guī)胰島素、混合胰島素、中效胰島素、長效胰島素和短效胰島素等標簽。9.本制度的制訂可大大減少配藥人員錯拿藥品的幾率，從而形成藥房藥品質量安全的確保體系，詮釋“以病人為中心”的醫(yī)院管理年服務理念，各部門應認真貫徹貫徹。救護車管理制度1.救護車必須保持車況良好，車容車貌整潔，并隨時處在應急狀態(tài)。值班司機接到急救指令后_分鐘內必須出車。2.使用救護車時值班護士必須具體登記出車時間、事由、人員等。3.各單位救護車的數量、車牌號和車載通訊設備必須報市急救中心指揮調度室(電話“___”)登記，以備檢查和調配。4.各單位救護車只作醫(yī)療救護專用，不得挪作它用。5.救護車發(fā)生故障時，必須立刻報告本單位醫(yī)務科和急救中心指揮調度室，同時應盡快排除故障。6.救護車每行駛____