嬰幼兒腹股溝斜疝的診斷與治療

嬰幼兒腹股溝斜疝的診斷與治療

1基本組成1.1股斜材料發(fā)生的危險(xiǎn)根據(jù)臨床數(shù)據(jù)，新生兒發(fā)病率為1%5%，患有輕度和重度兒童的新生兒發(fā)病率為7%30%，2%。女孩雙側(cè)疝發(fā)生率為50%。小于28周的嬰兒發(fā)病率高達(dá)35%;男孩多于女孩,比例為9∶1;60%的患兒斜疝發(fā)生于右側(cè),25%發(fā)生于左側(cè),15%發(fā)生于雙側(cè)。右側(cè)多于左側(cè),可能是因?yàn)橛覀?cè)睪丸下降比左側(cè)晚之故。小兒腹股溝斜疝最嚴(yán)重的并發(fā)癥是發(fā)生小腸嵌頓和絞窄。一般認(rèn)為發(fā)病年齡越小,發(fā)生嵌頓的機(jī)會(huì)越大。12歲以下兒童腹股溝斜疝有12%可發(fā)生嵌頓,1歲以內(nèi)兒童斜疝嵌頓發(fā)生率為30%。嵌頓疝并發(fā)癥之一是睪丸梗塞、萎縮,如發(fā)生睪丸梗塞的腹股溝斜疝是未下降的睪丸正好位于腹股溝內(nèi)環(huán)外側(cè),這種情況下睪丸血管受到難復(fù)性疝的壓迫,致睪丸缺血性梗塞的危險(xiǎn)性明顯增大。類似情況在部分女嬰卵巢或輸卵管滑疝中也可觀察到,因疝囊壓迫或生殖器官自身扭轉(zhuǎn)致卵巢缺血性梗塞。臨床數(shù)據(jù)表明,嬰幼兒腹股溝斜疝并發(fā)癥的發(fā)生率是比較高的,而且年齡越小,該病的危險(xiǎn)性越大。因此,小兒腹股溝斜疝一旦確診,即應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療,以防發(fā)生嵌頓。1.2保乳手術(shù)后睪丸有帶血管鏈突也未閉胚胎早期,睪丸位于后腹壁腎臟下方,前面有腹膜覆蓋,下方有睪丸引帶與陰囊相連,胎兒3個(gè)月時(shí)睪丸移至髂窩,7個(gè)月到腹股溝內(nèi)環(huán)處,8~9個(gè)月可降至陰囊內(nèi)。睪丸前面的腹膜隨睪丸下降時(shí)也向下形成囊袋狀突起,包繞睪丸,稱為腹膜鞘突,該鞘突呈套鞘狀,經(jīng)過腹股溝管下降入陰囊。鞘突下部即包繞睪丸的部分,為睪丸固有鞘膜,上部在生后短期內(nèi)自行閉塞退化,如某些因素影響下鞘突未能閉塞退化,并可通過內(nèi)環(huán)口與腹腔相通,使腸管、大網(wǎng)膜(女孩內(nèi)生殖器)等腹腔內(nèi)容物突出下降至腹股溝或陰囊內(nèi),即形成小兒腹股溝斜疝。大量臨床研究證明,小兒腹股溝斜疝是先天性腹膜鞘突未閉,并無腹股溝管薄弱因素。小兒斜疝與成人斜疝不同,成人斜疝形成原因是腹股溝區(qū)缺損,手術(shù)治療原則是要修補(bǔ)缺損,而小兒斜疝因發(fā)育過程中鞘狀突未閉導(dǎo)致疝發(fā)生,因此小兒斜疝只要作單純的疝囊高位結(jié)扎就可以達(dá)到治療目的。2斜位兒童期拉伸2.1妊娠2.2藥食術(shù)后并發(fā)癥該治療方法早在20世紀(jì)30~40年代曾經(jīng)在歐美風(fēng)行一時(shí),后因復(fù)發(fā)率高、適用范圍小且危險(xiǎn)性較大,故已很少采用。其方法是將藥物石碳酸甘油、復(fù)方奎寧、明礬水甘油、魚肝油酸鈉或50%葡萄糖等直接注射入腹股溝管內(nèi),造成疝囊壁組織的無菌性炎癥,結(jié)合體表局部壓迫,使疝囊壁粘連(中藥袋局部壓迫),疝囊腔封閉而達(dá)到治療目的。需多次注射才能造成疝囊粘連封閉。該方法并發(fā)癥較多,因小兒疝囊壁菲薄如紙,后壁與輸精管、精索血管緊貼,術(shù)者很難將藥液準(zhǔn)確注射到疝囊壁上。藥物注射后所引起的無菌性炎癥,極易導(dǎo)致輸精管和精索血管的損傷粘連,日后可能影響睪丸發(fā)育。同時(shí)腹股溝管內(nèi)瘢痕組織收縮使睪丸上縮形成醫(yī)源性隱睪。部分藥液由疝囊入腹或誤注射入腸壁可導(dǎo)致腸粘連甚至腸壞死、腹膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。由于注射治療并發(fā)癥多,臨床可行性、安全性尚未確定,遠(yuǎn)期療效有待于進(jìn)一步探討,國(guó)內(nèi)很少報(bào)道。2.3中西醫(yī)治療兒童股橫突2.3.1治療麻黃性病何澤民對(duì)62例小兒腹股溝斜疝采用口服中藥愈疝湯,每日1劑。配合局部疝突出部位用中藥裝袋外敷固定,每日換藥1次,連續(xù)治療2個(gè)月,治愈率達(dá)74.19%。于翠敏用中藥粉裝袋外敷患兒腹部數(shù)周,3d換1次藥,治療期間患兒多臥少動(dòng),收到一定療效。劉學(xué)平等用疝氣治療袋治療腹股溝疝325例,其中4歲以下小兒210例。中藥磨成粉裝袋,與腰帶固定于疝突出部位,可取得一定療效?？诜蛲夥笾兴幹委熜盒别?是通過舒肝理氣、散熱止痛、提升中氣之功效以促進(jìn)疝環(huán)閉合。但是中藥治療需時(shí)間長(zhǎng),換藥外固定等操作家人不易掌握,長(zhǎng)期口服中藥和多臥少動(dòng)患兒也難以做到。中藥對(duì)人體疝環(huán)的作用及遠(yuǎn)期療效尚待進(jìn)一步的研究和探討。2.3.2兩種方法的對(duì)比潘國(guó)元通過中藥外敷配合針灸治療小兒斜疝30例,針刺取雙側(cè)足三里和大敦、氣海、關(guān)元,毫針快速進(jìn)針,得氣后出針。錢麗芳對(duì)15例小兒斜疝進(jìn)行推拿并配合疝袋局部外固定于疝突出部,另外15例單純用疝袋外固定,二種方法進(jìn)行比較,結(jié)果前者優(yōu)于后者。但其治療機(jī)理和遠(yuǎn)期療效不確定,國(guó)內(nèi)報(bào)道不多。2.4傳統(tǒng)手術(shù)方法的優(yōu)勢(shì)近十年我國(guó)小兒腹腔鏡外科有了很大的發(fā)展和進(jìn)步。1997年劉衍民報(bào)告采用腹腔鏡成功治療兒童腹股溝斜疝;1999年李宇洲等使用微型腹腔鏡,配合自行設(shè)計(jì)和改進(jìn)的部分手術(shù)器械,施行內(nèi)環(huán)口荷包縫扎術(shù)治療小兒腹股溝斜疝112例,取得了良好的效果。陳江等用Granee針行經(jīng)皮小兒腹溝疝內(nèi)環(huán)口縫扎術(shù),為10例斜疝患兒進(jìn)行手術(shù),全部獲得成功。國(guó)內(nèi)外小兒外科專家一致認(rèn)為,小兒腹股溝斜疝只要作單純的疝囊高位結(jié)扎即可達(dá)到根治的目的。腹腔鏡手術(shù)和傳統(tǒng)的小兒斜疝手術(shù)都是按照這個(gè)原理。小兒腹股溝斜疝,疝囊的解剖位置為精索各層包繞,蔓狀靜脈叢在前外側(cè),輸精管和動(dòng)脈在內(nèi)側(cè),傳統(tǒng)手術(shù)方法必須經(jīng)過以上組織,使腹股溝管的結(jié)構(gòu)受到破壞,精索血管、神經(jīng)、提睪肌和輸精管易遭損傷。腹腔鏡下內(nèi)環(huán)口縫扎術(shù),則完全避開了以上的組織結(jié)構(gòu),不需解剖腹股溝管、腹壁下動(dòng)靜脈,縫扎時(shí)稍加注意即可避免損傷。傳統(tǒng)手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)方法比較,前者操作步驟較多,創(chuàng)傷大、手術(shù)并發(fā)癥多,術(shù)中分離精索時(shí),易損傷提睪肌或誤傷精索血管和輸精管,精索剝離面和睪丸鞘膜與周圍組織可發(fā)生粘連,術(shù)后睪丸未能回復(fù)到陰囊正常位置而出現(xiàn)醫(yī)源性“睪丸下降不全”。術(shù)中出現(xiàn)的各種醫(yī)源性損傷,如腸管損傷、穿破膀胱、輸精管和附睪被誤傷、陰囊血腫、開錯(cuò)切口及術(shù)后復(fù)發(fā)等國(guó)內(nèi)均有報(bào)道。腹腔鏡手術(shù)操作創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快、腹壁切口小、不留疤痕。單側(cè)斜疝患兒腹腔鏡手術(shù)中部分有對(duì)側(cè)隱匿疝,可以在同一次手術(shù)中完成兩側(cè)內(nèi)環(huán)口縫扎,不增加切口,減少了病人的痛苦和經(jīng)費(fèi)。術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低。傳統(tǒng)手術(shù)復(fù)發(fā)率為2%~4%,腹腔鏡手術(shù)復(fù)發(fā)率低于1%。腹腔鏡治療小兒腹股溝斜疝手術(shù)方法大致可分三類。2.4.1環(huán)口縫合活檢李龍等采用腹部進(jìn)針,線尾留腹壁外,術(shù)者單手持針從內(nèi)環(huán)口上方皮膚進(jìn)針至腹膜下潛行縫合,分3~4次環(huán)繞內(nèi)環(huán)口縫合一圈,收緊兩端線尾在腹腔內(nèi)打結(jié),剪斷縫線穿過腹壁取出縫針。Schier報(bào)告腹腔內(nèi)帶線縫合,從疝環(huán)內(nèi)側(cè)開始作間斷2~3個(gè)“Z”形縫合,該方法縫扎內(nèi)環(huán)口可靠,但縫合內(nèi)環(huán)口周圍有損傷輸精管和精索血管以及腸管的危險(xiǎn),初學(xué)者不易掌握。縫合及打結(jié)在腹內(nèi)進(jìn)行,操作比較復(fù)雜,該方法療效顯著,但國(guó)內(nèi)報(bào)道不多。2.4.2溝斜景觀高位結(jié)扎術(shù)隨著手術(shù)器械的改進(jìn),經(jīng)腹腔鏡下腹腔外內(nèi)環(huán)口縫扎法的手術(shù)操作得到簡(jiǎn)化Harrison等采用經(jīng)皮下內(nèi)鏡鋪助疝囊內(nèi)環(huán)口縫扎術(shù)治療小兒斜疝,全部治愈。范承崗等應(yīng)用自制縫合針行腹腔鏡下腹股溝斜疝高位結(jié)扎術(shù),取得較好療效。該手術(shù)要點(diǎn)是利用自制帶線針和針鉤,采用腹膜外內(nèi)環(huán)口上方于體表投影處進(jìn)針,縫線一端留在體表,從內(nèi)環(huán)口上方內(nèi)側(cè)緣腹膜下潛行分離縫扎內(nèi)半周,縫線留在腹腔內(nèi),退出縫針,再經(jīng)同一切口刺入不帶線針鉤,沿內(nèi)環(huán)口外半周潛行分離縫扎,利用針鉤牽引出留置腹腔內(nèi)的縫線至體表,收緊兩端線尾,將內(nèi)環(huán)口一周完整封閉打結(jié),線結(jié)埋藏于皮下。這種手術(shù)方式操作簡(jiǎn)單,初學(xué)者容易掌握,內(nèi)環(huán)口環(huán)形縫扎,縫線打結(jié)在腹腔外進(jìn)行,簡(jiǎn)化了手術(shù)方式,縮短了手術(shù)時(shí)間,療效可靠,術(shù)后并發(fā)癥少。目前國(guó)內(nèi)許多醫(yī)院均采用該種手術(shù)方式。2.4.3術(shù)后隨訪無并發(fā)癥Esposito等報(bào)道腹腔鏡監(jiān)視下對(duì)19例小兒斜疝未閉鞘突注射粘連劑,使鞘突閉合,取得良好療效。術(shù)后3年多隨訪無并發(fā)癥。國(guó)內(nèi)劉瑞華等報(bào)道腹腔鏡下內(nèi)環(huán)口環(huán)形縫扎后,用粘連劑注射至內(nèi)環(huán)口縫扎部位,使其粘連閉合,術(shù)后隨訪無復(fù)發(fā),有效地避免了腹腔鏡手術(shù)的復(fù)發(fā)。腹腔鏡監(jiān)視下使用粘連劑治療小兒斜疝,國(guó)內(nèi)外報(bào)告不多,粘連劑對(duì)人體腸管的影響、手術(shù)的安全性以及遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步研究和觀察。3減少縫合受損的因素小兒腹腔鏡手術(shù)是一種醫(yī)療器械與手工操作的完美結(jié)合,是一種全新的手術(shù)方式,與其他任何手術(shù)一樣,術(shù)中術(shù)后不可避免地出現(xiàn)一些并發(fā)癥和復(fù)發(fā)。術(shù)后復(fù)發(fā)原因有以下幾個(gè)方面:疝環(huán)較大,內(nèi)環(huán)口腹膜皺折多,術(shù)者操作不熟練,縫針穿過內(nèi)環(huán)口腹膜潛行分離縫扎時(shí),皺折處可能出現(xiàn)遺漏,其次是縫線不堅(jiān)韌、脆、易斷裂。手術(shù)操作對(duì)縫線造成損傷,如鉤針提線出腹腔時(shí),鉤針的邊緣可將縫線部分割傷,如未能及時(shí)發(fā)現(xiàn),術(shù)后不久內(nèi)環(huán)口縫扎處的縫線發(fā)生斷裂,出現(xiàn)復(fù)發(fā)。為了減少術(shù)后復(fù)發(fā),術(shù)者要熟練掌握該種手術(shù)方式,并不斷提高手術(shù)技巧。對(duì)較大的疝環(huán)皺折較多者,環(huán)行縫扎時(shí),應(yīng)用操作鉗展平被縫合的腹膜,嚴(yán)密縫合內(nèi)環(huán)口?？p合內(nèi)環(huán)口內(nèi)、外兩個(gè)半周交匯處最好重疊,不要留下空隙,以免復(fù)發(fā)。縫合前要檢查縫線,不堅(jiān)韌的線堅(jiān)決不用。為避免造成縫線受損,筆者建議改變環(huán)形縫扎內(nèi)環(huán)口的提線方式。將鉤針提線改為線套線牽引,方法是內(nèi)側(cè)半周縫合完畢后,留線尾腹腔內(nèi),退出帶線針,另穿一根線從原切口入腹,沿內(nèi)環(huán)口外半周腹膜下潛行縫扎至留線處匯合,用后面進(jìn)入的線套住留置腹內(nèi)線牽引出腹腔,可避免縫線損傷。術(shù)后陰囊內(nèi)積液積氣,是術(shù)中內(nèi)環(huán)口縫扎打結(jié)前,未能將疝囊內(nèi)的液體和氣體排出,對(duì)擠壓液、氣體未能排盡者,可用注射器抽吸干凈。腹壁皮下氣腫的發(fā)生,因患兒腹壁較薄,如切口較大,氣體可通過Trocar周圍彌散到皮下。另外,術(shù)者術(shù)中操作時(shí),腹腔套管滑脫出腹腔外,氣體可從該通道進(jìn)入到皮下形成氣腫。預(yù)防措施是內(nèi)環(huán)口結(jié)扎前要將疝囊內(nèi)液氣體排干凈。腹壁切口要適當(dāng),進(jìn)腹腔小兒套管改用螺旋防滑,可減少套管滑脫的機(jī)會(huì)和防止皮下氣腫。小兒腹腔鏡治療小兒斜疝,操作簡(jiǎn)單,安全可靠,術(shù)后并發(fā)癥少,并有諸多優(yōu)點(diǎn),有條件的醫(yī)療單位可以推廣應(yīng)用。小兒腹股溝斜疝是小兒外科中最常見的疾病之一。嬰兒出生后,由于各種原因,鞘膜腔在出生后短期內(nèi)未能自行閉塞退化,6個(gè)月以內(nèi)部分嬰兒可逐漸閉合,但是6個(gè)月以后能自行閉合的可能性就很小?，F(xiàn)將小兒腹股溝斜疝的微創(chuàng)治療進(jìn)展綜述如下。嬰兒出生6個(gè)月以內(nèi),如疝內(nèi)容物不是頻繁脫出至腹股溝管或陰囊,也未發(fā)生疝內(nèi)容物嵌頓,可不急于手