院感自查報(bào)告

院感自查報(bào)告篇一：醫(yī)院院內(nèi)感染自查報(bào)告

千山區(qū)醫(yī)院院內(nèi)感染自查報(bào)告

按照上級(jí)批示精神，進(jìn)一步貫徹貫徹《醫(yī)院感染管理方法》認(rèn)真查找醫(yī)療機(jī)構(gòu)在院內(nèi)感染管理，報(bào)告和處置方面存在的問(wèn)題，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院管理有效防止和控制傳染疾病原體，耐藥菌，條件致病菌及其它病原微生物的醫(yī)院感染和醫(yī)源性感染，增強(qiáng)醫(yī)院防治能力，保障人民群眾的健康和生命安全。院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，院長(zhǎng)親自組織，抓好貫徹，從建立組織，完善制度，職責(zé)，到一線督察，有重點(diǎn)，有部位，有方法，全方面規(guī)范科學(xué)的發(fā)展了院內(nèi)感染管理，自查自糾工作。

一、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，確保院內(nèi)感染管理工作的順利開(kāi)展。我院成立了院內(nèi)感染管理小組，在以一把院長(zhǎng)為首的院感組負(fù)責(zé)全院的控制工作，并對(duì)下級(jí)科室進(jìn)行指導(dǎo)，認(rèn)真抓好日常工作，定時(shí)，不定時(shí)對(duì)各科的院內(nèi)感染控制工作進(jìn)行督促，檢查，對(duì)全院的有關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行收集，統(tǒng)計(jì)，并向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組報(bào)告。各臨床科室有專人負(fù)責(zé)本科室的監(jiān)控工作，準(zhǔn)時(shí)向院感組報(bào)告有關(guān)狀況。由于工作層層貫徹，確保了我院院內(nèi)感染管理工作的順利開(kāi)展。

二、認(rèn)真開(kāi)展自查自糾

通過(guò)幾天的自查我們還存在諸多問(wèn)題：

1、職工院內(nèi)感染知識(shí)與控制意識(shí)膚淺；

2、部分科室消毒硬件配備不全；

3、院內(nèi)感染控制制度不全方面；

4、院內(nèi)感染控制細(xì)節(jié)做得不夠；

5、院內(nèi)感染登記不全。

針對(duì)我院存在的問(wèn)題院內(nèi)感染管理小組逐個(gè)進(jìn)行分析，想方法，找方法，解決存在的實(shí)際問(wèn)題：

1、健全完善醫(yī)院感染制度并貫徹實(shí)處；

2、手術(shù)室安裝空氣消毒機(jī)；

3、調(diào)節(jié)手術(shù)室布局合理；

4、調(diào)節(jié)供應(yīng)室布局，集中洗刷；

5、嚴(yán)格按照醫(yī)院感染質(zhì)量控制評(píng)價(jià)原則執(zhí)行每項(xiàng)內(nèi)容有統(tǒng)計(jì)。

三、進(jìn)一步完善管理制度并貫徹貫徹。

醫(yī)院感染管理制度是搞好醫(yī)院感染的基礎(chǔ)和重要確保。制訂一整套科學(xué)實(shí)用的管理制度，健全完善了院內(nèi)感染管理，各科室消毒，隔離，院內(nèi)感染報(bào)告，危重急死亡病例討論，特殊病例轉(zhuǎn)診，污水污物解決管制度，來(lái)規(guī)范醫(yī)院有關(guān)人員的行為。加強(qiáng)制度的建設(shè)和學(xué)習(xí)，并認(rèn)真貫徹執(zhí)行，減少醫(yī)院感染的發(fā)病率極為重要，使各項(xiàng)工作貫徹到實(shí)處。

四.加強(qiáng)了消毒室的消毒管理工作。

醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)非常重視消毒室的建設(shè)，消毒供應(yīng)中心滅菌效果的物理監(jiān)測(cè)，生物監(jiān)測(cè)、化學(xué)檢測(cè)均符合規(guī)定，各項(xiàng)監(jiān)測(cè)統(tǒng)計(jì)保存完整。堅(jiān)持做到“三區(qū)”，“三分開(kāi)”

三區(qū)：污染區(qū)，清潔區(qū)，無(wú)菌區(qū)；

三分開(kāi)：污物回收物與發(fā)放凈物分開(kāi)，初洗與精洗分開(kāi)，未滅菌與已滅菌物品分開(kāi)；

五.繼續(xù)抓好臨床各科室消毒隔離，感染監(jiān)控工作。

1.根據(jù)《傳染和防治法》《消毒管理法》《院內(nèi)感染的規(guī)定》等，每半月檢查一次，對(duì)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決。

2.對(duì)臨床科室護(hù)理人員的手表面，物表面，空氣，消毒劑，光外線的強(qiáng)度，高

壓滅菌包等的監(jiān)測(cè)。

3.院領(lǐng)導(dǎo)小組每天到科室理解有關(guān)院內(nèi)感染病例，有關(guān)漏報(bào)，錯(cuò)報(bào)等，各科對(duì)發(fā)現(xiàn)院內(nèi)感染病例及時(shí)登記并上報(bào)院辦，進(jìn)行對(duì)應(yīng)解決。

4.醫(yī)院應(yīng)認(rèn)真搞好環(huán)境衛(wèi)生，室內(nèi)衛(wèi)生，個(gè)人衛(wèi)生和飲食衛(wèi)生。

六.管好一次性用品，確保病員的醫(yī)療安全及避免社會(huì)污染。在今年的一次性用品購(gòu)進(jìn)中，院領(lǐng)導(dǎo)更加強(qiáng)了這方面的管理工作，嚴(yán)格查證，檢查質(zhì)量，院領(lǐng)導(dǎo)與庫(kù)房保管對(duì)購(gòu)進(jìn)一次性用品進(jìn)行檢查，登記，把好一次性用品消毒藥械購(gòu)進(jìn)關(guān)口，嚴(yán)防不合格產(chǎn)品進(jìn)入我院。在本年度中，我院購(gòu)進(jìn)的一次性用品無(wú)同樣不合格產(chǎn)品。加強(qiáng)了一次滅菌醫(yī)療用品儲(chǔ)存管理，按規(guī)定離地離墻寄存。由于管理嚴(yán)格無(wú)一例病人使用不合格的一次性無(wú)菌醫(yī)療用品。我院的一次性空針，輸液器，尿袋等的毀形消毒率100%。

七.加強(qiáng)院感知識(shí)培訓(xùn)，提高安全隱患職工控制院內(nèi)感染意識(shí)。我們相信，只要我們不?？偨Y(jié)經(jīng)驗(yàn)，虛心學(xué)習(xí)，我們將把院內(nèi)感染控制工作做得更加好。

千山區(qū)醫(yī)院

XX年2月5日

篇二：醫(yī)院感染工作管理自查報(bào)告

*********醫(yī)院醫(yī)院感染管理工作自查報(bào)告

/******衛(wèi)生局：

我院一向高度重視醫(yī)院感染管理工作，并高度重視醫(yī)院感染管理的自查工作，在縣衛(wèi)生局的領(lǐng)導(dǎo)下，于XX年10月11日至XX年10月25日期間在全院范疇內(nèi)開(kāi)展自查工作，自查工作規(guī)定：邊自查、邊整治，力求做到全方面自查，不留死角，以醫(yī)院感染管理的重點(diǎn)部門和重點(diǎn)科室為重點(diǎn)，全力發(fā)明良好的就醫(yī)環(huán)境，維護(hù)正常的醫(yī)療秩序，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全、便捷、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)。現(xiàn)將本次我院醫(yī)院感染管理工作自查狀況報(bào)告以下：

一、自查成果：

醫(yī)院感染工作的目的在于有效防止和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。我院醫(yī)院感染管理工作，重要方法和已做到位的工作以下：

1.成立了渭源縣人民醫(yī)院醫(yī)院感染管理委員會(huì)及渭源縣人民醫(yī)院醫(yī)院感染管理科，全方面負(fù)責(zé)全院的醫(yī)院感染監(jiān)控管理工作，完善了醫(yī)院感染三級(jí)網(wǎng)：即醫(yī)院感染管理委員會(huì)…醫(yī)院感染管理科…各科室醫(yī)院感染管理負(fù)責(zé)人(醫(yī)師)和環(huán)境消毒監(jiān)測(cè)護(hù)士建設(shè)。

2.醫(yī)院感染管理委員會(huì)切實(shí)搞好下列工作：制訂醫(yī)院感染監(jiān)控計(jì)劃、制度和監(jiān)控方法及醫(yī)院感染在職培訓(xùn)工作，組織貫徹醫(yī)院感染監(jiān)控方法，定時(shí)在全院范疇內(nèi)進(jìn)行醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)。完善了每月一次的感控監(jiān)測(cè)以及各科室感控檢查的登記。

3.加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)部門、重點(diǎn)科室，如：治療室、注射室、換藥室、

產(chǎn)房、手術(shù)室、口腔科、胃鏡室、檢查科等部門、科室的感染監(jiān)控、質(zhì)評(píng)、漏報(bào)追查工作。

4.嚴(yán)格按照消毒、滅菌操作規(guī)范，對(duì)多個(gè)物品進(jìn)行消毒、滅菌。并認(rèn)真定時(shí)開(kāi)展消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)工作，督促有關(guān)科室做好消毒液更換、紫外線燈管擦拭、紫外線消毒等工作的登記、統(tǒng)計(jì)工作，收集好對(duì)應(yīng)的痕跡資料。

5.按照醫(yī)療廢物處置規(guī)范，抓好醫(yī)療廢物處置工作，從源頭上杜絕了醫(yī)源性廢物流入社會(huì)。

6.抓好了法定傳染病疫情報(bào)告、管理工作，由專人負(fù)責(zé)收集《中華人民共和國(guó)傳染病報(bào)告卡》，并實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。

通過(guò)以上工作，全院未發(fā)生一例醫(yī)院感染事件。

二、我院醫(yī)院感染管理工作存在的重要問(wèn)題和因素分析：

1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)方面，病例報(bào)告少，對(duì)醫(yī)院感染記錄表填寫不重視。確診的醫(yī)院感染臨床沒(méi)有針對(duì)性處置及統(tǒng)計(jì)。

因素分析：醫(yī)院感染管理專職人員未經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)，臨床醫(yī)生對(duì)醫(yī)院感染認(rèn)識(shí)局限性。

2.傳染科未獨(dú)立設(shè)立，傳染病人的收治由內(nèi)一科負(fù)責(zé)，有發(fā)生院內(nèi)感染和交叉感染的潛在隱患。

因素分析：我院的傳染病樓尚未竣工投入使。

3.細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本送檢率低，造成抗菌藥品出現(xiàn)亂用、濫用。

因素分析：檢查科人員過(guò)少，沒(méi)有專職微生物人員；臨床醫(yī)生對(duì)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)檢查認(rèn)識(shí)局限性。

三、醫(yī)院感染管理下步工作計(jì)劃及整治方法：

1.醫(yī)院感染管理委員會(huì)進(jìn)一步搞好下列工作：制訂醫(yī)院感染監(jiān)控計(jì)劃、制度和監(jiān)控方法及醫(yī)院感染在職培訓(xùn)工作，組織貫徹醫(yī)院感染監(jiān)控方法，定時(shí)在全院范疇內(nèi)進(jìn)行醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)。完善每月一次的感控監(jiān)測(cè)以及各科室感控檢查的登記。

2.進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)部門、重點(diǎn)科室，如：治療室、注射室、換藥室、產(chǎn)房、手術(shù)室、口腔科、胃鏡室、檢查科等部門、科室的感染監(jiān)控、質(zhì)評(píng)、漏報(bào)追查工作。

3.進(jìn)一步嚴(yán)格按照消毒、滅菌操作規(guī)范，對(duì)多個(gè)物品進(jìn)行消毒、滅菌。并認(rèn)真定時(shí)開(kāi)展消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)工作，督促有關(guān)科室做好消毒液更換、紫外線燈管更換、紫外線消毒等工作的登記、統(tǒng)計(jì)工作，進(jìn)一步收集好對(duì)應(yīng)的痕跡資料。

4.進(jìn)一步按照醫(yī)療廢物處置規(guī)范，抓好醫(yī)療廢物處置工作。

5.進(jìn)一步抓好好法定傳染病疫情監(jiān)控、報(bào)告工作，完善責(zé)任追究制度，確保漏報(bào)率為零；嚴(yán)格掌握診療原則，有效控制法定傳染病報(bào)病率和誤診率。

6.進(jìn)一步抓好宣傳教育、培訓(xùn)工作，特別是醫(yī)院感染的基礎(chǔ)知識(shí)及手衛(wèi)生知識(shí)。

******人民醫(yī)院

篇三：醫(yī)院感染自查報(bào)告

醫(yī)院感染自查報(bào)告

按照上級(jí)有關(guān)開(kāi)展醫(yī)院感染專項(xiàng)檢查批示精神，進(jìn)一步貫徹貫徹《醫(yī)院感染管理方法》認(rèn)真查找醫(yī)療機(jī)構(gòu)在院內(nèi)感染管理、報(bào)告和處置方面存在的問(wèn)題，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，有效防止和控制傳染病病原體，耐藥菌，條件致病菌及其它病原微生物的醫(yī)院感染和醫(yī)源性感染，增強(qiáng)醫(yī)院防治能力，保障人民群眾的健康和生命安全。院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，院長(zhǎng)親自組織，抓好貫徹，有重點(diǎn)，有部位，有方法的開(kāi)展了院內(nèi)感染管理，自查自糾工作。

一、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)、確保院內(nèi)感染管理自查工作的順利開(kāi)展。

職責(zé)明確、分工負(fù)責(zé)：各臨床科室專人負(fù)責(zé)本科室的監(jiān)控工作，準(zhǔn)時(shí)向院感組報(bào)告有關(guān)狀況。由于工作層層貫徹，確保了我院院內(nèi)感染管理工作的順利開(kāi)展。

二、認(rèn)真開(kāi)展自查自糾，醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)得到有效貫徹，我院的監(jiān)測(cè)制度有：

1.因醫(yī)院無(wú)條件對(duì)空氣、物表、手表進(jìn)行監(jiān)測(cè)故無(wú)院感監(jiān)控報(bào)告。

2.對(duì)使用中的消毒劑(酒精、碘伏、戌二醛等)每月監(jiān)測(cè)一次。

3.對(duì)紫外線燈的強(qiáng)度每月監(jiān)測(cè)一次。

4.壓力蒸氣爐(每個(gè)滅菌包有化學(xué)批示卡)每月監(jiān)測(cè)。

5.一次性物品(注射器、輸液器等)用后即在作初步浸泡解決，然后統(tǒng)一回收作嚴(yán)重毀形及焚燒等一系列無(wú)害化解決。

6.手術(shù)室、產(chǎn)房、嚴(yán)格分辨清潔區(qū)、半清潔區(qū)、污染區(qū)，并有對(duì)應(yīng)的配套設(shè)施。設(shè)施、工作流程、醫(yī)療器械、器具、人員著裝符合《規(guī)范》規(guī)定。

醫(yī)療廢物管理方面：

1.醫(yī)療廢物產(chǎn)生地分類收集、運(yùn)輸暫儲(chǔ)存地、去向管理規(guī)范，有登記。一次性醫(yī)療用品儲(chǔ)存、使用及殘骸去向管理規(guī)范。

2.有有關(guān)工作人員職業(yè)衛(wèi)生、安全防護(hù)方法及知識(shí)培訓(xùn)。

手衛(wèi)生管理方面：

1.有醫(yī)院的手衛(wèi)生制度，并有具體貫徹方法。

2.抽查5名醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識(shí)掌握狀況，均熟悉手衛(wèi)生知識(shí)。

3.洗手設(shè)施符合規(guī)定。

通過(guò)自查我們還存在諸多問(wèn)題：

1.職工院內(nèi)感染知識(shí)與控制意識(shí)膚淺，個(gè)別醫(yī)務(wù)人員無(wú)菌操作執(zhí)行不夠嚴(yán)格。

2.部分科室消毒硬件配備不全，消毒、滅菌觀念有待加強(qiáng)。

3.手術(shù)室、產(chǎn)房建筑設(shè)計(jì)不夠合理。

4.院內(nèi)感染控制細(xì)節(jié)做得不夠。

5.院內(nèi)感染登記不全，有個(gè)別科室對(duì)院內(nèi)感染記錄表填寫工作不重視。

6.對(duì)傳染病卡的填報(bào)工作欠缺認(rèn)真。

針對(duì)我院存在的問(wèn)題，認(rèn)真分析，想方法，找方法，解決存在的實(shí)際問(wèn)題：

1.建立組織，明確職責(zé)，責(zé)任到人，健全完善制度約束人。

2.經(jīng)常性到病案室查看病歷，檢查督促醫(yī)院感染病例的填報(bào)工作符合上級(jí)規(guī)定，做好醫(yī)院感染病例漏報(bào)補(bǔ)登工作。

3.制訂和執(zhí)行醫(yī)院感染管理各項(xiàng)規(guī)章制度，如：消毒隔離制度、醫(yī)院感染病例登陸記制度、無(wú)菌操作制度、傳染病報(bào)告制度等。

4.抓好宣傳教育、培訓(xùn)工作，對(duì)新畢業(yè)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行了培訓(xùn)及考核，對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行院內(nèi)感染管理及傳染病知識(shí)考核。

5.開(kāi)展室內(nèi)室外衛(wèi)生大清掃，整頓死角。

6.做好院內(nèi)感染有關(guān)活動(dòng)的登記工作等。

三、進(jìn)一步完善管理制度并貫徹貫徹

醫(yī)院感染管理制度是搞好醫(yī)院感染的基礎(chǔ)和重要確保。制訂和健全一整套科學(xué)實(shí)用的管理制度來(lái)規(guī)范醫(yī)院有關(guān)人員的行為，并認(rèn)真貫徹執(zhí)行，對(duì)于提高防備意識(shí)、減少醫(yī)院感染的發(fā)病率極為重要。充足發(fā)揮制度的約束作用，使各項(xiàng)工作貫徹到實(shí)處。

四、繼續(xù)抓好臨床各科室消毒隔離、感染監(jiān)控工作。

醫(yī)院加強(qiáng)對(duì)各臨床科室的消毒隔離、感染監(jiān)控工作。定時(shí)不定時(shí)檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)解決。發(fā)現(xiàn)傳染病人，要及時(shí)登記報(bào)告疫情。有毒有害和有傳染性的污水污物必須通過(guò)消毒解決。除對(duì)查重復(fù)使用的物品嚴(yán)格按規(guī)定消毒外，我院增加了一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的使用率，大大減少了院內(nèi)感染的可能性。

1.每天到科室理解有無(wú)院內(nèi)感染病例，有無(wú)漏報(bào)、錯(cuò)報(bào)等。各科對(duì)發(fā)現(xiàn)的院內(nèi)感染病例，及時(shí)進(jìn)行登記并上報(bào)院辦，并進(jìn)行對(duì)應(yīng)解決。

2.醫(yī)院應(yīng)認(rèn)真搞好環(huán)境衛(wèi)生、室內(nèi)衛(wèi)生、個(gè)人衛(wèi)生和飲食衛(wèi)生，加強(qiáng)對(duì)病人的衛(wèi)生宣傳教育，為病人發(fā)明一種整潔、肅靜、舒適、安全的醫(yī)療環(huán)境。

五.繼續(xù)管好一次性用品，確保病員的醫(yī)療安全及避免社會(huì)污染。

在一次性用品購(gòu)進(jìn)中，加強(qiáng)管理工作，嚴(yán)格查證、檢查質(zhì)量。對(duì)購(gòu)進(jìn)的一次性用品進(jìn)行檢查、登記，把好一次性用品、消毒藥械購(gòu)進(jìn)關(guān)口，嚴(yán)

防不合格產(chǎn)品進(jìn)入我院。在本年度中，我院購(gòu)進(jìn)的一次性用品無(wú)同樣不合格產(chǎn)品。加強(qiáng)一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的貯存管理，按規(guī)定離地離墻寄存。院內(nèi)每季度對(duì)庫(kù)房及各科室寄存的一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品檢查一次，護(hù)理人員在使用前嚴(yán)格核對(duì)，以防將過(guò)期、失效等的一次性用品