高職高專病理學(xué)與病理生理學(xué)教案第六章水電解質(zhì)代謝紊亂

高職高專病理學(xué)與病理生理學(xué)教案黃岡職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)部徐久元內(nèi)容提綱：筆者以張忠、王化修主編的病理學(xué)與病理生理學(xué)第八版教材為藍(lán)本，結(jié)合40余年的病理學(xué)教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，編寫了這本《病理學(xué)與病理生理學(xué)》教案。本教案重要供高職高專臨床醫(yī)學(xué)、口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)使用。本教案學(xué)時(shí)安排72學(xué)時(shí)，共十九章。本章為第六章水、電解質(zhì)代謝紊亂。本教案內(nèi)容全方面、新穎，參考了步宏、李一雷主編的病理學(xué)第九版教材及王建枝主編的病理生理學(xué)第九版教材。高職高專病理學(xué)與病理生理學(xué)教案第六章水、電解質(zhì)代謝紊亂課題名稱項(xiàng)目六：水、電解質(zhì)代謝紊亂所屬專業(yè)臨床醫(yī)學(xué)課程名稱病理學(xué)與病理生理學(xué)學(xué)時(shí)安排2授課班級臨床醫(yī)學(xué)01-04授課地點(diǎn)多媒體教室教學(xué)辦法小組討論法、案例分析法、啟發(fā)式學(xué)習(xí)法參考教材1、步宏、李一雷主編的病理學(xué)第九版教材2、王建枝主編的病理生理學(xué)第九版教材一、學(xué)情分析1、知識基礎(chǔ)：在前期學(xué)生已經(jīng)學(xué)習(xí)了《人體形態(tài)與構(gòu)造》、《正常人體機(jī)能》、《生物化學(xué)》、《微生物學(xué)和寄生蟲學(xué)》等基礎(chǔ)課程。含有一定的醫(yī)學(xué)知識基礎(chǔ)。但對疾病進(jìn)展中的形態(tài)與構(gòu)造沒有動態(tài)認(rèn)識，對疾病病因和發(fā)病機(jī)制并不清晰。2、技能基礎(chǔ)：有一定三維空間能力、含有使用顯微鏡操作的能力。3、學(xué)生特性：根據(jù)教學(xué)經(jīng)驗(yàn)和教學(xué)平臺數(shù)據(jù)分析，本專業(yè)學(xué)生喜歡實(shí)際案例、體驗(yàn)、角色扮演等方式來學(xué)習(xí)新知，主動學(xué)習(xí)意識不強(qiáng)。二、教學(xué)目的1、知識目的：（1）掌握脫水的概念和多個(gè)脫水類型的病變特點(diǎn)。（2）掌握水腫的基本病理變化，掌握水腫的因素和發(fā)生機(jī)制。（3）掌握低鉀血癥與高鉀血癥的概念以及對機(jī)體的影響。2、能力目的：（1）熟悉水腫的概念，低鉀血癥與高鉀血癥的因素。（2）理解水腫的臨床體現(xiàn)，水中毒的概念、因素、發(fā)病機(jī)制以及防治原則。3、素質(zhì)目的：（1）養(yǎng)成嚴(yán)謹(jǐn)、勤奮的學(xué)習(xí)風(fēng)氣和務(wù)實(shí)創(chuàng)新的工作作風(fēng)。（2）熱愛臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，含有高度的責(zé)任心、同情心、愛心、耐心和救死扶傷、樂于奉獻(xiàn)、團(tuán)結(jié)協(xié)作的專業(yè)精神。（3）結(jié)合職業(yè)道德教育，培養(yǎng)學(xué)生的健康品格和人文素質(zhì)。教學(xué)重難點(diǎn)重點(diǎn)：1、脫水的概念和多個(gè)脫水類型的病變特點(diǎn)。2、水腫的基本病理變化，水腫的因素和發(fā)生機(jī)制。3、低鉀血癥與高鉀血癥的概念、病因以及對機(jī)體的影響。難點(diǎn)：脫水的概念和多個(gè)脫水類型的病變特點(diǎn)。四、教學(xué)方略1.通過案例及視頻引發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)愛好及探究欲望、引導(dǎo)學(xué)生主動發(fā)現(xiàn)、主動探索、實(shí)踐體驗(yàn)，深層理解和掌握基礎(chǔ)知識，解決實(shí)際問題，實(shí)現(xiàn)從能力到人格的整體發(fā)展。2.本次課采用案例分析法，啟發(fā)式提問法，討論法。五、教學(xué)環(huán)境及資源準(zhǔn)備多媒體教室、云教學(xué)平臺、教材、大綱、參考書、病理學(xué)課件、動畫、視頻六、重要教學(xué)內(nèi)容及過程（一）復(fù)習(xí)舊課1、腫瘤的概念，普通形態(tài)構(gòu)造。2、腫瘤的異型性，腫瘤的生長與擴(kuò)散。3、良性腫瘤與惡性腫瘤的區(qū)別，癌與肉瘤的區(qū)別。（二）學(xué)習(xí)任務(wù)1、脫水的概念，脫水的類型2、水腫的概念，因素和發(fā)生機(jī)制，病變特點(diǎn)及對機(jī)體的影響。3、低鉀血癥的概念、特點(diǎn)及對機(jī)體影響4、高鉀血癥的概念、特點(diǎn)及對機(jī)體影響（三）任務(wù)實(shí)施任務(wù)一脫水的概念，脫水的類型1、脫水的概念：指體液容量的明顯減少，引發(fā)機(jī)體功效、代謝異常的病理狀態(tài)。根據(jù)脫水時(shí)細(xì)胞外液滲入壓的變化，可將脫水分為三種類型：高滲性脫水、低滲性脫水、等滲性脫水。2、脫水的類型高滲性脫水又稱低容量性高鈉血癥，其特點(diǎn)是失水多于失Na﹢，血清Na﹢濃度>150mmol/L，血漿滲入壓>310mmol/L，細(xì)胞外液量和細(xì)胞內(nèi)液量均減少，但以細(xì)胞內(nèi)液為主。（1）因素水?dāng)z入減少：見于水源斷絕、飲水困難、嘔吐、昏迷或中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患造成口渴中樞受損患者不思飲水等。水丟失過多：經(jīng)皮膚丟失：高熱、大量出汗、甲亢等。經(jīng)胃腸道丟失：嘔吐、腹瀉等造成含鈉量低的消化液丟失。經(jīng)呼吸道丟失：過分通氣、代謝性酸中毒、腦炎等。經(jīng)腎丟失：尿崩癥、大量脫水劑的使用（如：甘露醇高滲葡萄糖等）（2）對機(jī)體的影響口渴：細(xì)胞外液滲入壓升高，刺激口渴中樞，產(chǎn)生口渴感覺。少尿：細(xì)胞外液容量減少，同時(shí)細(xì)胞外液滲入壓升高，刺激下丘腦感受器，引發(fā)抗利尿激素（ADH）分泌增加，腎小管對水的重吸取增加，使尿量減少而尿比重增高。中樞神經(jīng)系統(tǒng)功效障礙：細(xì)胞內(nèi)液向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移使細(xì)胞脫水，嚴(yán)重時(shí)引發(fā)腦細(xì)胞脫水，患者可出現(xiàn)嗜睡、肌肉抽搐、昏迷、甚至死亡。脫水熱：缺水嚴(yán)重，從皮膚蒸發(fā)的水分減少，使散熱受到影響，從而造成體溫升高稱為脫水熱。常見于嬰幼兒。低滲性脫水又稱低容量性低鈉血癥，其特點(diǎn)是失Na﹢多于失水，血清Na﹢濃度＜130mmol/L，血漿滲入壓＜280mmol/L，伴有細(xì)胞外液量減少。（1）因素常見于腎內(nèi)或腎外因素丟失大量液體后只補(bǔ)水而未補(bǔ)充電解質(zhì)平衡液所致。經(jīng)腎丟失：長久使用高效利尿劑如：速尿、利尿酸、噻嗪類等，使Na﹢重吸取克制；腎上腺皮質(zhì)功效不全，醛固酮分泌局限性，腎小管對Na﹢重吸取減少；腎小管性酸中毒，造成尿Na﹢排出增加。腎外丟失：嘔吐、腹瀉造成大量含Na﹢消化液經(jīng)消化道丟失；體腔內(nèi)大量液體貯留形成胸水、腹水等；大量出汗、大面積燒傷只補(bǔ)充水或葡萄糖液造成Na﹢經(jīng)皮膚丟失。（2）對機(jī)體的影響外周循環(huán)影響：細(xì)胞外液向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移造成有效循環(huán)血量下降，外周循環(huán)障礙，可出現(xiàn)直立性眩暈、血壓下降、四肢厥冷、脈搏細(xì)速甚至休克。尿的變化：由于血漿滲入壓減少，早期ADH分泌減少，腎小管對水重吸取減少，造成多尿、尿比重減少；晚期血漿滲入壓明顯減少時(shí)ADH分泌增多，腎小管對水重吸取增加，尿量減少。失水體征：由于細(xì)胞外液減少，血容量減少使血液濃縮，血漿膠體滲入壓升高，組織間液向血管轉(zhuǎn)移，使組織間液減少明顯造成患者皮膚彈性減退，眼窩和嬰幼兒囟門凹陷。細(xì)胞水腫：由于細(xì)胞內(nèi)液增多，造成細(xì)胞水腫。嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生腦細(xì)胞水腫，引發(fā)顱內(nèi)高壓；肺水腫引發(fā)呼吸困難等。等滲性脫水失水與失Na﹢比例相似，血清Na﹢濃度為130～150mmol/L，血漿滲入壓為280～310mmol/L。(1)因素任何等滲性液體短期內(nèi)的大量丟失，如嘔吐、腹瀉、大面積燒傷、大量抽放胸、腹水等。(2)對機(jī)體的影響兼有高滲性脫水和低滲性脫水的體現(xiàn)，如：口渴、尿量減少、外周循環(huán)障礙出現(xiàn)休克等。等滲性脫水不進(jìn)行解決，患者可通過不感性蒸發(fā)和呼吸等途徑不停丟失水分而轉(zhuǎn)變?yōu)楦邼B性脫水；如果只補(bǔ)水不補(bǔ)鈉則可轉(zhuǎn)變?yōu)榈蜐B性脫水。因此，單純的等滲性脫水臨床上較少見。任務(wù)二水腫的概念，因素和發(fā)生機(jī)制，病變特點(diǎn)及對機(jī)體的影響。1、概念：過多的液體在組織間隙或體腔內(nèi)積聚稱為水腫。水腫不是獨(dú)立的疾病，而是多個(gè)疾病的一種重要的病理過程或體征。如水腫發(fā)生在體腔內(nèi)，稱為積水或積液，如心包積水、胸腔積水、腹腔積水等。2、因素和發(fā)生機(jī)制(1)血管內(nèi)外液體交換失去平衡——組織間液增多毛細(xì)血管流體靜壓升高：毛細(xì)血管流體靜壓（又稱毛細(xì)血管血壓）增高使有效流體靜壓增高，平都有效濾過壓增大造成組織液生成增多。如充血性心力衰竭時(shí)靜脈壓增高，可引發(fā)全身水腫；肝硬化門靜脈壓升高引發(fā)腹水；局部靜脈受壓或阻塞可引發(fā)局部水腫；動脈性充血時(shí)毛細(xì)血管流體靜壓升高引發(fā)炎性水腫。血漿膠體滲入壓減少：血漿膠體滲入壓高低取決于血漿白蛋白濃度，正常含量為40～50g/L。當(dāng)血漿白蛋白＜20g/L時(shí)，就可出現(xiàn)水腫。引發(fā)血漿白蛋白含量下降的因素重要有：蛋白質(zhì)丟失過多：如腎病綜合癥引發(fā)蛋白尿，大面積燒傷從創(chuàng)面丟失大量血漿蛋白；蛋白質(zhì)攝入減少：如長久禁食、胃腸道消化吸取功效障礙；蛋白質(zhì)合成障礙：如嚴(yán)重肝??；蛋白質(zhì)分解增強(qiáng)：慢性消耗性疾病，如慢性感染、惡性腫瘤等。微血管壁通透性增加：正常毛細(xì)血管壁允許微量血漿蛋白濾出。微血管壁通透性增加可使血漿蛋白漏出到組織間隙，造成血漿膠體滲入壓下降，組織膠體滲入壓增高，有效濾過壓增加，過多液體在組織間隙積聚發(fā)生水腫。如創(chuàng)傷、燒傷、炎癥、缺氧、昆蟲叮咬、藥品或血清制品引發(fā)的變態(tài)反映。淋巴回流受阻：當(dāng)淋巴回流受阻時(shí)，含蛋白的水腫液在組織間隙中積聚，形成淋巴性水腫。如惡性腫瘤侵入并阻塞淋巴管，造成對應(yīng)部位水腫；絲蟲病時(shí)，重要的淋巴管被成蟲阻塞，引發(fā)下肢和陰囊慢性水腫。(2)體內(nèi)外液體交換失去平衡——水、鈉潴留腎小球?yàn)V過率減少：腎小球?yàn)V過率重要取決于腎小球的有效濾過壓、濾過膜的通透性和濾過面積。引發(fā)腎小球?yàn)V過率減少的因素有：腎小球廣泛而嚴(yán)重?fù)p傷：如急性腎小球腎炎時(shí)炎性滲出物及內(nèi)皮細(xì)胞腫脹使腎小球?yàn)V過率減少；慢性腎小球腎炎時(shí)由于大量腎小球纖維化，使腎小球?yàn)V過面積減少，腎小球?yàn)V過率減少。腎血流量減少：在心力衰竭、肝硬化腹水時(shí)，有效循環(huán)血量減少可使腎血流減少，腎小球?yàn)V過率減少。腎小管重吸取增加腎小球?yàn)V過分?jǐn)?shù)增加：濾過分?jǐn)?shù)＝腎小球?yàn)V過率/腎血漿流量，正常時(shí)20％左右的腎血漿經(jīng)腎小球?yàn)V過。當(dāng)有效循環(huán)血量減少時(shí)，出球小動脈收縮比入球小動脈收縮更明顯，腎小球?yàn)V過率相對增高，腎小球?yàn)V過分?jǐn)?shù)增加造成近曲小管重吸取鈉和水增加引發(fā)水、鈉潴留。見于充血性心力衰竭、腎病綜合征等。心房肽分泌減少：心房肽（ANP）能減少腎素、克制醛固酮的分泌，對抗血管緊張素的縮血管效應(yīng)及拮抗醛固酮的滯Na﹢作用。當(dāng)有效循環(huán)血量明顯減少時(shí)，心房的牽張感受器興奮性減少，造成心房肽分泌、釋放減少，近曲小管對水鈉重吸取增強(qiáng)，造成或增進(jìn)水腫發(fā)生。醛固酮分泌增加：醛固酮的作用是增進(jìn)遠(yuǎn)曲小管重吸取水、鈉，進(jìn)而引發(fā)水鈉潴留。見于肝硬化、充血性心力衰竭、腎病綜合征等?？估蚣に胤置谠黾樱嚎估蚣に兀ˋDH）能增進(jìn)遠(yuǎn)曲小管集合管對水分重吸取。當(dāng)血鈉增加時(shí)可刺激滲入壓感受器使垂體分泌ADH增多；有效循環(huán)血量減少，使左心房與胸腔大血管壁的容量感受器的刺激減少及血管緊張素Ⅱ增多，也可造成ADH分泌增加。3、水腫的病變特點(diǎn)水腫的組織或器官體積增大、重量增加、顏色蒼白、彈性減少、剖開時(shí)有液體流出。當(dāng)皮下組織有過多的液體積聚時(shí)，用手指按壓可能有凹陷，稱為凹陷性水腫，又稱為顯性水腫。全身性水腫病人在出現(xiàn)凹陷之前已有組織液的增多，并可達(dá)原體重的10％，稱為隱形水腫。因此，動態(tài)測量病人體重的增減是判斷水腫消長最有價(jià)值的辦法。4、對機(jī)體的影響水腫對機(jī)體的影響因水腫類別、部位、程度、發(fā)生速度及持續(xù)時(shí)間而不同。有利方面：當(dāng)血容量快速增加時(shí)，大量液體轉(zhuǎn)移到組織間隙，避免血管破裂和急性心力衰竭發(fā)生；炎性水腫液能稀釋毒素，避免細(xì)菌擴(kuò)散及把藥品與抗體運(yùn)輸?shù)窖装Y區(qū)；凍傷組織水腫液積聚可起營養(yǎng)作用，延緩組織壞死，有助于組織修復(fù)。有害方面：水腫液積聚使細(xì)胞與毛細(xì)血管間距離增大，物質(zhì)交換障礙，易發(fā)生感染及傷口不易愈合；水腫液積聚在器官組織中，使它們機(jī)能活動受限，嚴(yán)重時(shí)可危及生命。任務(wù)三低鉀血癥的概念、因素及對機(jī)體影響1、概念：低鉀血癥指血清鉀濃度＜3.5mmol/L。缺鉀指細(xì)胞內(nèi)鉀和體內(nèi)總鉀量的缺失。低鉀血癥和缺鉀常同時(shí)發(fā)生，也可分別發(fā)生。2、因素：（1）鉀攝入局限性見于不能進(jìn)食（如消化道梗阻、昏迷）、禁食（胃腸術(shù)后）或長久輸液未注意補(bǔ)鉀的患者，也偶見于刻意節(jié)食減肥的正常人。（2）鉀丟失過多是缺鉀和低鉀血癥的最重要因素。經(jīng)腎丟失：是成人失鉀的常見因素。常見于大量應(yīng)用利尿劑，臨床上使用的利尿劑除安體舒通、氨苯蝶啶外，基本上都是耗鉀利尿藥，均增加腎排鉀。經(jīng)消化道失鉀：是小兒低鉀血癥的常見因素。多個(gè)消化液富含鉀，嚴(yán)重嘔吐、腹瀉、胃腸引流、腸瘺等丟失大量消化液時(shí)，都會引發(fā)鉀的大量丟失。經(jīng)皮膚失鉀：汗液含鉀9mmol/L，大量出汗可引發(fā)失鉀。（3）鉀的細(xì)胞內(nèi)外分布異常堿中毒：H﹢從細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外，K﹢從細(xì)胞外進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，使血鉀減少。大量輸入葡萄糖、過量胰島素：使糖原合成增加，K﹢隨葡萄糖進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，造成血鉀減少。其它：毒物（鋇中毒）、藥品（β受體激動劑）、家族性低鉀血癥型周期性麻痹等。3、對機(jī)體的影響（1）對神經(jīng)肌肉的影響急性低鉀血癥常見的癥狀是神經(jīng)肌肉的應(yīng)激性減少。中樞神經(jīng)反映性減少體現(xiàn)為少言寡語、反映遲鈍，嚴(yán)重時(shí)神志淡漠甚至昏迷。外周神經(jīng)反映性減少體現(xiàn)為膝反射低鈍等。肌肉系統(tǒng)反映性減少往往體現(xiàn)肌無力乃至麻痹。當(dāng)血鉀濃度<3mmol/L時(shí)，可出現(xiàn)四肢肌肉無力，下列肢肌肉最為常見；<2.5mmol/L時(shí)，可出現(xiàn)軟癱，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)呼吸肌麻痹。平滑肌無力可致消化系統(tǒng)功效障礙，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)“麻痹性腸梗阻”。（2）對心臟的影響低鉀血癥時(shí)，心臟的重要體現(xiàn)是心律失常，其重要機(jī)制是低血鉀影響心肌電生理特性，使心肌興奮性和自律性增高，而傳導(dǎo)性減少。低血鉀時(shí)心電圖的變化：ST段下降，T波低平，U波增高，Q-T間期延長。（3）對酸堿平衡的影響低血鉀易誘發(fā)堿中毒。重要機(jī)制是低鉀血癥時(shí)H﹢向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移增多，細(xì)胞外H﹢濃度減少；腎臟在缺鉀時(shí)排H﹢增多，血液呈堿性而尿呈酸性，故稱反常性酸性尿。任務(wù)四高鉀血癥的概念、因素及對機(jī)體影響1、概念：當(dāng)血清鉀濃度高于5.5mmol/L時(shí)，稱為高鉀血癥。2、因素：（1）鉀攝入過多大量輸入庫存過久的血液、靜脈補(bǔ)鉀過多過快等。（2）腎排鉀減少這是引發(fā)高鉀血癥最重要的因素。見于：急、慢性腎功效衰竭少尿期或無尿期；腎上腺皮質(zhì)功效不全；大量保鉀利尿劑的應(yīng)用等。（3）細(xì)胞內(nèi)鉀外流過多見于酸中毒、缺氧、嚴(yán)重創(chuàng)傷、胰島素缺少等。3、對機(jī)體的影響（1）對神經(jīng)肌肉的影響體現(xiàn)為興奮性先升高后減少，早期煩躁不安、膝反射亢進(jìn)、肢體感覺異常和肌肉震顫等，后期常有肌無力及肌麻痹等。（2）對心臟的影響體現(xiàn)為心律失常，嚴(yán)重者因心室顫動和心搏驟停而死亡。心電圖?？沙霈F(xiàn)T波高尖，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)P波壓低，QRS波群增寬。（四）任務(wù)點(diǎn)評以學(xué)生掌握程度為根據(jù)，進(jìn)行成果評價(jià)。任務(wù)完畢好的學(xué)生，加平時(shí)積分1分。（五）小結(jié)通過本章學(xué)習(xí)我們懂得許多器官系統(tǒng)的疾病，某些全身性的病理過程，都能夠引發(fā)或伴有水、電解質(zhì)代謝紊亂；外界環(huán)境的某些變化，某些醫(yī)源性因素如藥品使用不當(dāng)，也常可造成水、電解質(zhì)代謝紊亂。如果紊亂得不到及時(shí)的糾正，可使全身各器管系統(tǒng)特別是心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)的功效和機(jī)體的物質(zhì)代謝發(fā)生對應(yīng)的障礙，引發(fā)嚴(yán)重后果