第4章 病例對照研究

1第4章病例對照研究Chapter4Case-controlStudy2Contents基本原理研究類型一般實施步驟資料的整理與分析常見偏倚及其控制研究實例優(yōu)點與局限性及實施時應(yīng)注意的問題3流行病學(xué)研究方法實驗流行病學(xué)觀察法實驗法數(shù)理法描述流行病學(xué)分析流行病學(xué)理論流行病學(xué)檢驗假設(shè)驗證假設(shè)現(xiàn)況研究疾病監(jiān)測生態(tài)學(xué)研究病例對照研究隊列研究臨床試驗現(xiàn)場試驗社區(qū)干預(yù)試驗圖5-1流行病學(xué)研究方法（按設(shè)計類型分類）提出假設(shè)45竇性心律，正常心電圖心律不齊6案例(example)海豹肢畸胎20世紀(jì)60年代西歐、日本等地區(qū)

1萬余例，約5千例死亡789WHY????????海豹肢畸胎為哪般2023/10/2410海豹肢畸胎的病因推斷病因推斷描述性研究生態(tài)學(xué)研究畸胎患病率及其影響因素分析性研究實驗性研究主要危險因素反應(yīng)停用藥史提出假設(shè)反應(yīng)?？赡苁遣∫虮容^病例組與對照組的反應(yīng)停用藥率計算OR;統(tǒng)計學(xué)關(guān)聯(lián)比較反應(yīng)停組與非反應(yīng)停組的畸胎發(fā)生率計算RR；因果關(guān)聯(lián)干預(yù)性實驗禁售反應(yīng)停關(guān)聯(lián)的強度、時序性、重復(fù)性、合理性及因果論證強度等確定病因反應(yīng)停是病因畸胎率明顯下降證實假設(shè)反應(yīng)停可能是病因病例對照研究檢驗假設(shè)1反應(yīng)停可能是病因隊列研究檢驗假設(shè)2反應(yīng)?？赡苁遣∫?1第一節(jié)基本原理Section1BasicPrinciple12一、基本原理以確診患某種特定疾病的一組病人作為病例組以不患該病但具有可比性的一組個體作為對照組通過詢問、實驗室檢查或復(fù)查病史，搜集研究對象既往各種可能的危險因素的暴露史測量并比較兩組各因素的暴露比例，檢驗該因素與疾病之間是否存在統(tǒng)計學(xué)關(guān)聯(lián)13時間病例組(a+c)對照組(b+d)暴露(a)非暴露(c)暴露(b)非暴露(d)圖4-1病例對照研究示意圖（Greenberg，2002）注：陰影區(qū)域代表暴露于所研究的危險因素的研究對象調(diào)查方向二、病例對照研究示意圖研究開始暴露比值現(xiàn)在患病過去暴露暴露率

2檢驗14三、病例對照研究的基本特點觀察性研究因素自然存在；可收集多種因素設(shè)立對照為病例組提供用于比較的危險因素暴露比值從果到因追溯調(diào)查尋找病因線索論證強度可判斷暴露與疾病的統(tǒng)計學(xué)關(guān)聯(lián)不能確立暴露與疾病因果關(guān)系15四、研究簡史最早的病例對照研究1843年Guy向統(tǒng)計學(xué)會報告分析職業(yè)暴露與肺結(jié)核發(fā)生的關(guān)系最早的病例對照研究概念1844年Louis的著作符合現(xiàn)代病例對照研究概念的研究1926年LaneClaypon報告生殖因素與乳腺癌關(guān)系的研究16四、研究簡史（cont.）二戰(zhàn)后病例對照研究方法的應(yīng)用1947年Schreck和Lenowitz包皮環(huán)切和性衛(wèi)生與陰莖癌的關(guān)系1947年Hartwell輸血與肝炎關(guān)系的研究17四、研究簡史（cont.）20世紀(jì)60年代以后1.孕婦服用沙利度胺（thalidomide，反應(yīng)停）與嬰兒短肢畸形2.母親吸煙與先天性畸形3.早產(chǎn)兒吸入高濃度氧與晶體后纖維組織增生癥4.經(jīng)期使用月經(jīng)棉與中毒性休克綜合征5.小劑量電離輻射與白血病6.母親早孕期服用雌激素與少女陰道腺癌等之間的關(guān)系18第二節(jié)研究類型Section2TypesofCase-controlStudy19病例對照研究非匹配病例對照研究匹配病例對照研究頻數(shù)匹配個體匹配1:1配對1:R匹配病例對照研究類型20一、病例與對照不匹配從設(shè)計所規(guī)定病例和對照人群中分別抽取一定量的研究對象對照組人數(shù)≥病例組人數(shù)對照組應(yīng)能代表產(chǎn)生病例的人群第二節(jié)研究類型21二、病例與對照匹配匹配/配比（matching）要求對照在某些因素或特征上與病例保持一致目的對兩組進行比較時排除匹配因素的干擾匹配特征或變量已知的或有充分理由懷疑的混雜因素如：年齡、性別等分類1.頻數(shù)匹配2.個體匹配第二節(jié)研究類型22二、病例與對照匹配（cont.）第二節(jié)研究類型1.頻數(shù)匹配（又稱成組匹配）匹配因素所占的比例在對照組與病例組一致首先應(yīng)當(dāng)知道或估計出匹配變量每一層的病例數(shù)，并計算病例組各層的比例例：年齡匹配時應(yīng)知道20～歲組、25～歲組等各組的病例數(shù)，并計算病例組各年齡組的比例然后從備選對照中選擇足夠數(shù)量的對照，其絕對數(shù)不需等于病例組，但須保證對照組與病例組的各層比例相同例：病例組男女各占50%，則對照組也應(yīng)一樣23二、病例與對照匹配（cont.）第二節(jié)研究類型2.個體匹配以病例和對照個體為單位進行匹配1:1匹配：1個病例配1個對照（配對）1:2匹配：1個病例配2個對照……比例一般為1:1，R值不宜超過4定量指標(biāo)一般要求在一定范疇內(nèi)匹配病例為50～59歲組，則對照亦應(yīng)為50～59歲組或者要求對照在±2歲或±3歲等范圍內(nèi)匹配24匹配目的提高研究效率控制混雜因素的作用注意一旦對某個因素作了匹配，將不能再分析該因素與疾病的關(guān)系，也不能分析該因素與其他因素的交互作用二、病例與對照匹配（cont.）第二節(jié)研究類型25匹配過頭（over-matching）把不必要的項目列入匹配，企圖使病例與對照盡量一致，就可能丟失信息，增加工作難度，結(jié)果反而降低了研究效率兩種不應(yīng)使用匹配的情況疾病因果鏈上的中間變量高血脂——高血壓——冠心病只與可疑病因有關(guān)而與疾病無關(guān)的因素使用避孕藥與宗教信仰有關(guān)，但宗教信仰與研究疾病無關(guān)二、病例與對照匹配（cont.）第二節(jié)研究類型26

巢式病例對照研究病例病例研究病例時間對照設(shè)計

病例對照與隊列研究作為病因研究的主要方法，有其各自的優(yōu)勢與不足，而且這些優(yōu)勢與不足相互補充，因此，在實踐過程中產(chǎn)生了一些新的研究類型，結(jié)合使用這兩種方法，揚長避短病例隊列研究病例交叉設(shè)計三、衍生的研究類型第二節(jié)研究類型271.巢式病例對照研究(nestedcase-controlstudy)基本原理(1)按隊列研究方式進行選擇一隊列(不分組），收集基線資料，采集所研究的生物學(xué)標(biāo)志的組織或體液標(biāo)本儲存?zhèn)溆肁.隨訪隨訪到出現(xiàn)能滿足病例對照研究樣本量的病例數(shù)為止第二節(jié)研究類型28B.匹配

按病例進入隊列的時間、疾病出現(xiàn)時間與性別、年齡等匹配條件，從同一隊列選擇1個或數(shù)個非病例作對照，抽取病例與對照的基線資料并檢測收集的標(biāo)本(2)資料處理

按匹配病例對照研究方法處理資料1.巢式病例對照研究(nestedcase-controlstudy)第二節(jié)研究類型29實例1992年Ross采用巢式病例對照研究方法探討上海地區(qū)肝癌與尿中黃曲霉素生物學(xué)標(biāo)志關(guān)系18244名中年男性隊列中發(fā)現(xiàn)22例肝癌每例配5或10個對照檢測尿樣經(jīng)調(diào)整混雜因素后，發(fā)現(xiàn)黃曲霉素B1及其代謝產(chǎn)物和DNA加成物的OR值為3.8(1.2～12.2)

黃曲霉素作為肝癌致病因素最直接的證據(jù)1.巢式病例對照研究(nestedcase-controlstudy)第二節(jié)研究類型30基本原理研究開始時在隊列中隨機選取一組樣本作為對照組觀察結(jié)束時隊列中出現(xiàn)被研究疾病所有病例作病例組與隨機對照組進行比較這種研究模式，可同時研究幾種疾病，不同疾病有不同病例組，但對照組都是同一組隨機樣本2.病例隊列研究(case-cohortstudy)第二節(jié)研究類型31病例隊列與巢式病例對照研究的區(qū)別對照是隨機選取，不與病例進行匹配隨機對照組中成員如發(fā)生被研究疾病，既為對照，又同時為病例1個隨機對照組可以同時和幾個病例組比較分析第二節(jié)研究類型32病例隊列與巢式病例對照研究的優(yōu)點因果關(guān)系清楚資料可靠論證強度高省時省力省錢適合于分子流行病學(xué)研究第二節(jié)研究類型33背景1994年P(guān)iegorseh、Begs等提出基因與環(huán)境的交互作用應(yīng)用前提條件在正常人群中基因型與環(huán)境暴露各自獨立發(fā)生，所研究疾病為罕見病(此時可用OR來估計RR值)

3.病例病例研究（case-casestudy）第二節(jié)研究類型343.病例病例研究（case-casestudy）第二節(jié)研究類型基本原理35單純病例研究環(huán)境暴露基因型病人+-+-+-3.病例病例研究（case-casestudy）第二節(jié)研究類型研究示意圖36OR=ad/bc當(dāng)OR＞1時,有正相乘交互作用當(dāng)OR＝1時,無相乘交互作用當(dāng)OR＜1時,有負相乘交互作用表4-1環(huán)境暴露與基因型

環(huán)境暴露基因型G＋G－E＋abE－cd3.病例病例研究（case-casestudy）第二節(jié)研究類型374.病例交叉設(shè)計（case-crossoverdesign）第二節(jié)研究類型解決問題日常生活中一些突發(fā)事件之后，常會伴隨某些結(jié)果的發(fā)生。究竟是這些突發(fā)事件導(dǎo)致了結(jié)果的發(fā)生，還是僅僅由于機會所致?1991年美國Maclure提出病例交叉設(shè)計38基本原理暴露與某急性事件有關(guān)

比較相同研究對象暴露情況在急性事件發(fā)生前一段時間與未發(fā)生事件的某段時間如果暴露與急性事件（或疾?。┯嘘P(guān)，那么剛好在事件發(fā)生前一段時間內(nèi)的暴露頻率應(yīng)該高于更早時間內(nèi)的暴露頻率4.病例交叉設(shè)計（case-crossoverdesign）第二節(jié)研究類型39研究對象病例和對照,兩部分的信息均來自于同一個體"病例部分“危險期,疾病或事件發(fā)生前一段時間“對照部分”對照期,危險期外特定的一段時間研究是對個體危險期和對照期內(nèi)的暴露信息進行比較4.病例交叉設(shè)計（case-crossoverdesign）第二節(jié)研究類型40

例如據(jù)報道某種藥物可以引發(fā)猝死，如果該報道正確，則應(yīng)該可以觀察到服用此藥物后一段時間內(nèi)猝死增多，或者說在猝死前幾天或幾周內(nèi)應(yīng)有服藥增多的報道4.病例交叉設(shè)計（case-crossoverdesign）第二節(jié)研究類型41第三節(jié)一般實施步驟Section3ImplementationStep42一、提出假設(shè)根據(jù)以往疾病分布的記錄或現(xiàn)況調(diào)查得到的結(jié)果，結(jié)合文獻資料，提出病因假設(shè)二、明確適宜的研究類型選擇病例與對照比較的方法匹配或成組比較法匹配法需確定病例與對照的比例及匹配條件第三節(jié)一般實施步驟43二、明確適宜的研究類型(cont.)第三節(jié)一般實施步驟如果研究目的是廣泛探索疾病的危險因素，可以采用不匹配或頻數(shù)匹配的方法如果所研究的是罕見病，或所能得到的符合規(guī)定的病例數(shù)很少時，則選擇個體匹配方法，因為匹配比不匹配的統(tǒng)計學(xué)檢驗效率高，以較小的樣本量獲得較高的檢驗效率如1:R的匹配方法，但R值不宜超過4匹配可保證對照與病例在某些重要方面的可比性。對于小樣本研究以及因為病例的某種構(gòu)成（例如年齡、性別構(gòu)成）特殊，隨機抽取的對照組很難與病例組均衡可比，此時個體匹配特別有用44三、病例與對照的來源與選擇第三節(jié)一般實施步驟選擇病例與對照的基本原則一是所選擇的研究對象應(yīng)具有代表性病例要代表該種病例的總體對照應(yīng)代表產(chǎn)生病例的總體人群或源人群二是要強調(diào)病例組與對照組的可比性要求病例組與對照組的成員在年齡、性別等主要特征盡可能一致45三、病例與對照的來源與選擇第三節(jié)一般實施步驟病例與對照的基本來源醫(yī)院的現(xiàn)患病人或醫(yī)院和門診的病案及出院記錄記載的既往病人，其設(shè)計稱為以醫(yī)院為基礎(chǔ)的病例對照研究（hospital-basedcase-controlstudy）社區(qū)、社區(qū)的監(jiān)測資料或普查、抽查的人群資料，其設(shè)計稱為以人群為基礎(chǔ)的病例對照研究（population-basedcase-controlstudy）46三、病例與對照的來源與選擇第三節(jié)一般實施步驟1.病例的選擇(1)對疾病的規(guī)定盡量采用國際通用或國內(nèi)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)（金標(biāo)準(zhǔn)）自訂標(biāo)準(zhǔn)時，注意均衡診斷標(biāo)準(zhǔn)的假陽性率（誤診率）及假陰性率（漏診率）的高低，寬嚴(yán)適度一般要求診斷標(biāo)準(zhǔn)落在病人和非病人分布曲線的交叉點上（參見P139圖7-3）47三、病例與對照的來源與選擇(cont.)第三節(jié)一般實施步驟1.病例的選擇（cont.）(2)對病例其他特征的規(guī)定目的：控制外部和內(nèi)部非研究因素（性別、年齡、民族等），以增加兩組的可比性病例新發(fā)病例現(xiàn)患病例死亡病例回憶偏倚小，代表性好，容易合作，被調(diào)查因素改變少（首選）回憶偏倚大；易摻入疾病遷徙及存活的因素在內(nèi)（報告偏倚大）主要由家屬或他人提供信息（報告偏倚大），準(zhǔn)確性較差481.病例的選擇（cont.）(3)病例來源總體人群中根據(jù)研究目的確定的患某種疾病的全部病例(1)社區(qū)來源的病例代表性強，但實施難度較大(2)醫(yī)院來源的病例節(jié)省費用，容易獲得，合作好，信息較完整、準(zhǔn)確，與對照的可比性好，但代表性差，容易發(fā)生選擇偏倚三、病例與對照的來源與選擇(cont.)第三節(jié)一般實施步驟492.對照的選擇(1)原則對照組與病例組應(yīng)來自于同一總體，其應(yīng)是產(chǎn)生病例的人群中未患所研究疾病的一個代表性的隨機樣本對照一旦發(fā)生所研究的疾病，就會被選入同一研究中的病例如果某研究對象的現(xiàn)患疾病有可能發(fā)展為研究疾病，不應(yīng)選為對照幽門螺桿菌感染→胃炎→胃潰瘍→胃癌高血壓→冠心病三、病例與對照的來源與選擇(cont.)第三節(jié)一般實施步驟502.對照的選擇(2)來源從產(chǎn)生病例的源人群中抽取代表整個源人群，而不是未患病的人群對照組的樣本暴露率應(yīng)能夠源人群的暴露水平實際來源1)同一個或多個醫(yī)療機構(gòu)中診斷的其他病例(使用最多)2)社會團體人群中的非該病病人或健康人3)社區(qū)人口中的非該病病人或健康人（無偏樣本）4)病例鄰居或所在同一居委會、住宅區(qū)的非該病者(匹配)5)病例的配偶、同胞、親戚、同學(xué)或同事等(匹配)三、病例與對照的來源與選擇(cont.)第三節(jié)一般實施步驟511.影響樣本量的因素研究因素在對照組中的暴露率p0相對危險度RR或暴露比值比OR第I類錯誤概率α檢驗效能（把握度）1－β四、確定樣本量第三節(jié)一般實施步驟522.估計方法(1)非匹配設(shè)計且病例數(shù)與對照數(shù)相等四、確定樣本量第三節(jié)一般實施步驟病例組暴露率對照組暴露率53例擬進行一項病例對照研究研究吸煙與肺癌的關(guān)系。預(yù)期吸煙者發(fā)生肺癌的相對危險度RR為2，人群吸煙率（對照組吸煙率p0）為20%，設(shè)α=0.05(雙側(cè)),β=0.10(單側(cè))，估計樣本含量n542.估計方法(2)非匹配設(shè)計且病例數(shù)與對照數(shù)不等設(shè)病例數(shù):對照數(shù)=1:c，則需要的病例數(shù)對照數(shù)=c×n四、確定樣本量第三節(jié)一般實施步驟病例組暴露率對照組暴露率552.估計方法(3)1:1配對設(shè)計總對子數(shù)四、確定樣本量第三節(jié)一般實施步驟病例組暴露率對照組暴露率56例研究口服避孕藥與先天性心臟病的關(guān)系，設(shè)α=0.05（雙側(cè)），β=0.10（單側(cè)），對照組的暴露比例為p0=0.3，估計的RR=2，估計樣本含量對子數(shù)M57五、研究因素的選定與測量第三節(jié)一般實施步驟1.根據(jù)研究的目的或具體的目標(biāo)，確定調(diào)查變量的數(shù)目和每一個變量的具體項目2.每項變量都要有明確的定義3.研究中應(yīng)盡可能地采用定量或半定量的量度58六、資料的收集第三節(jié)一般實施步驟資料的收集在病例對照研究中十分重要方式方法不恰當(dāng)，收集的資料就不可靠統(tǒng)計處理無法糾正的系統(tǒng)誤差資料來源

醫(yī)院病案記錄疾病登記報告等摘錄致病因素數(shù)據(jù)需檢測病人的標(biāo)本或環(huán)境獲得詢問調(diào)查獲得59第四節(jié)資料的整理與分析Section4AnalysisofData60一、資料的整理1.原始資料的核查核查、修正、驗收、歸檔保證資料完整和高質(zhì)量2.原始資料的錄入編碼運用EpiData數(shù)據(jù)庫軟件雙人錄入錄入后邏輯檢錯無誤后鎖定數(shù)據(jù)庫第四節(jié)資料的整理與分析61二、資料的分析(一)描述性統(tǒng)計1.一般特征描述性別、年齡、職業(yè)、疾病類型等特征2.均衡性檢驗比較病例組和對照組在研究因素以外的其他主要特征是否相似，即檢驗兩組之間有無可比性應(yīng)將兩組的主要特征逐一進行差異性檢驗兩組間非研究因素均衡可比，才能認為兩組暴露率差異與發(fā)病有關(guān)第四節(jié)資料的整理與分析62二、資料的分析(二)統(tǒng)計推斷1.未匹配或成組匹配且不分層的資料完全隨機設(shè)計四格表

2檢驗2.匹配資料配對

2檢驗（McNemar檢驗）3.不匹配分層資料Mantel-Haenszel

2檢驗4.分級暴露資料完全隨機設(shè)計四格表

2檢驗（以最低水平暴露組為參照）

2趨勢檢驗第四節(jié)資料的整理與分析631.未匹配或成組匹配且不分層資料步驟1:列表二、資料的分析

(二)統(tǒng)計推斷第四節(jié)資料的整理與分析暴露或特征疾病情況合計病例(D)對照(ND)有(E)aba+b=n1無(NE)cdc+d=n0合計a+c=m1b+d=m0a+b+c+d=n表4-2病例對照研究未匹配或成組匹配且不分層資料整理表641.未匹配或成組匹配且不分層資料(cont.)步驟2:完全隨機設(shè)計四格表

2檢驗?zāi)康模簷z驗病例組與對照組暴露率的差異有無統(tǒng)計學(xué)意義，推斷病例組與對照組的總體暴露率是否相同第四節(jié)資料的整理與分析暴露或特征疾病情況合計病例(D)對照(ND)有(E)aba+b=n1無(NE)cdc+d=n0合計a+c=m1b+d=m0a+b+c+d=n表4-2病例對照研究未匹配或成組匹配且不分層資料整理表二、資料的分析

(二)統(tǒng)計推斷

2檢驗基本公式四格表

2檢驗專用公式

2＜

20.05,1，P＞0.05，不拒絕H0，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，尚不能認為病例組與對照組的暴露率不同，即暴露與疾病之間無統(tǒng)計學(xué)關(guān)聯(lián)

2≥

20.05,1，P≤0.05，拒絕H0，接受H1，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，可認為病例組與對照組的暴露率不同，即暴露與疾病之間有統(tǒng)計學(xué)關(guān)聯(lián)651.未匹配或成組匹配且不分層資料(cont.)步驟3:計算暴露與疾病的聯(lián)系強度OR比值/優(yōu)勢（odds）指某事件的發(fā)生概率(P)與不發(fā)生概率(1－P)之比病例組的暴露比值對照組的暴露比值比值比/優(yōu)勢比（oddsratio，OR）指某事件在兩種不同條件下的比值之比第四節(jié)資料的整理與分析二、資料的分析

(二)統(tǒng)計推斷暴露或特征疾病情況合計病例(D)對照(ND)有(E)aba+b=n1無(NE)cdc+d=n0合計a+c=m1b+d=m0a+b+c+d=n表4-2病例對照研究未匹配或成組匹配且不分層資料整理表661.未匹配或成組匹配且不分層資料(cont.)步驟4:計算總體OR的95%可信區(qū)間（95%CI）(1)Woolf自然對數(shù)轉(zhuǎn)換法(2)Miettnen卡方值法OR的95%CI不包括1，即可認為該OR值在α=0.05的水準(zhǔn)上有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）第四節(jié)資料的整理與分析二、資料的分析

(二)統(tǒng)計推斷暴露或特征疾病情況合計病例(D)對照(ND)有(E)aba+b=n1無(NE)cdc+d=n0合計a+c=m1b+d=m0a+b+c+d=n表4-2病例對照研究未匹配或成組匹配且不分層資料整理表67二、資料的分析

(二)統(tǒng)計推斷1.未匹配或成組匹配且不分層資料(cont.)OR的含義暴露者患某病的危險性是非暴露者的多少倍病例對照研究不能計算發(fā)病率，因此不能計算相對危險度RR，只能用

OR

作為反映關(guān)聯(lián)強度的指標(biāo)疾病率小于5%

時，OR是RR的極好近似值根據(jù)OR值判斷暴露因素與疾病的關(guān)聯(lián)性第四節(jié)資料的整理與分析OR因素與疾病的關(guān)系因素的性質(zhì)點估計值95%CI=1包括1無關(guān)聯(lián)＞１不包括1正關(guān)聯(lián)危險因素＜１不包括1負關(guān)聯(lián)保護因素暴露或特征疾病情況合計病例(D)對照(ND)有(E)aba+b=n1無(NE)cdc+d=n0合計a+c=m1b+d=m0a+b+c+d=n表4-2病例對照研究未匹配或成組匹配且不分層資料整理表68例：1979年Shapiro等對口服避孕藥（OC）和心肌梗死（MI）的關(guān)系進行了研究。選擇因MI住院的25～49歲育齡婦女234人為病例組，隨機選取同一地區(qū)1742名育齡婦女為對照組，調(diào)查兩組口服OC的情況，結(jié)果病例組中服用OC者29人，對照組中服用OC者135人(1)這是什么研究方法(2)列出分析表格(3)試檢驗病例組與對照組的暴露率有無差異(4)試分析口服OC與MI之間的關(guān)聯(lián)強度第四節(jié)資料的整理與分析二、資料的分析

(二)統(tǒng)計推斷a+cb+dab暴露或特征疾病情況合計病例(D)對照(ND)有(E)aba+b=n1無(NE)cdc+d=n0合計a+c=m1b+d=m0a+b+c+d=n表4-2病例對照研究未匹配或成組匹配且不分層資料整理表69解:(1)病例對照研究（不匹配不分層）

(2)列表第四節(jié)資料的整理與分析二、資料的分析

(二)統(tǒng)計推斷服藥史病例對照合計服OC29135164未服OC20516071812合計23417421976表4-3口服OC與MI關(guān)系的病例對照研究結(jié)果70解:(3)利用完全隨機設(shè)計四格表

2檢驗，檢驗病例組與對照組的暴露率有無差異

2（5.84）＞

20.05,1（3.84），P＜0.05，拒絕H0，接受H1，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，可認為病例組與對照組的暴露率不同，即口服OC與MI之間有統(tǒng)計學(xué)關(guān)聯(lián)

第四節(jié)資料的整理與分析二、資料的分析

(二)統(tǒng)計推斷71解:(4)計算暴露與疾病的聯(lián)系強度OR及其95%CI1)OR值（總體OR的點估計值）2)總體OR的95%CI

OR=1.68，其95%CI(1.10,2.56)不包括1，有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），可認為口服避孕藥者患心肌梗死的危險性是未口服避孕藥者的1.68倍，其95%CI為(1.10,2.56),口服避孕藥是MI的危險因素第四節(jié)資料的整理與分析二、資料的分析

(二)統(tǒng)計推斷722.1:1配對資料步驟1:列表注意表內(nèi)的數(shù)字a、b、c、d、n是病例與對照配成對的對子數(shù)二、資料的分析

(二)統(tǒng)計推斷第四節(jié)資料的整理與分析對照(ND)病例(D)合計有暴露史(E)無暴露史(NE)有暴露史(E)aba+b無暴露史(NE)cdc+d合計a+cb+dn

(a+b+c+d)表4-41:1配對病例對照研究資料整理表732.1:1配對資料步驟2:配對

2檢驗（McNemar檢驗）當(dāng)b+c≥40時當(dāng)b+c＜40時，采用校正公式二、資料的分析

(二)統(tǒng)計推斷第四節(jié)資料的整理與分析對照(ND)病例(D)合計有暴露史(E)無暴露史(NE)有暴露史(E)aba+b無暴露史(NE)cdc+d合計a+cb+da+b+c+d表4-41:1配對病例對照研究資料整理表742.1:1配對資料步驟3:計算OR值及其95%CIOR值OR的95%CI（與不匹配不分層的公式相同）二、資料的分析

(二)統(tǒng)計推斷第四節(jié)資料的整理與分析對照(ND)病例(D)合計有暴露史(E)無暴露史(NE)有暴露史(E)aba+b無暴露史(NE)cdc+d合計a+cb+da+b+c+d表4-41:1配對病例對照研究資料整理表75例為研究某地醫(yī)務(wù)人員SARS院內(nèi)感染的相關(guān)因素，2003年某研究機構(gòu)按照病區(qū)、工種、年齡、性別相同或相近的匹配條件，采取1:1配對方式，將SARS院內(nèi)感染者（病例）與未感染者（對照）配成70對，調(diào)查進入病區(qū)戴口罩的情況。結(jié)果顯示，病例組戴口罩率為68.6%，對照組戴口罩率為84.3%，病例與其對照均戴口罩率為60.0%問：(1)這是什么研究方法

(2)列出分析表格

(3)試檢驗病例組與對照組的戴口罩率有無差異

(4)試分析戴口罩與SARS感染的關(guān)聯(lián)強度二、資料的分析

(二)統(tǒng)計推斷第四節(jié)資料的整理與分析對照(ND)病例(D)合計有暴露史(E)無暴露史(NE)有暴露史(E)aba+b無暴露史(NE)cdc+d合計a+cb+dn表4-41:1配對病例對照研究資料整理表na+ba+ca76解：(1)1:1配對病例對照研究(2)列表二、資料的分析

(二)統(tǒng)計推斷第四節(jié)資料的整理與分析對照(ND)病例(D)合計戴口罩(E)未戴口罩(NE)戴口罩(E)42（a）17（b）

60（a+b）未戴口罩(NE)6（c）5（d）11（c+d）合計

49（a+c）22（b+d）70（n）表4-5戴口罩與SARS感染1:1配對病例對照研究資料77解：(3)配對

2檢驗現(xiàn)b+c=17+6=23＜40，應(yīng)采用校正公式

2（4.35）＞

20.05,1（3.84），P＜0.05，拒絕H0，接受H1，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，可認為病例組與對照組的戴口罩率不同，對照組戴口罩率較高二、資料的分析

(二)統(tǒng)計推斷第四節(jié)資料的整理與分析78解:(4)計算戴口罩與SARS的聯(lián)系強度OR及其95%CI1)OR值（總體OR的點估計值）2)總體OR的95%CI

OR=0.35＜1，其95%CI(0.13,0.93)不包括1，有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，可認為戴口罩者感染SARS的危險性是未戴口罩者的0.35倍，其95%CI為(0.13,0.93)。戴口罩是防止SARS感染的保護因素第四節(jié)資料的整理與分析二、資料的分析

(二)統(tǒng)計推斷793.不匹配分層資料(1)分層分析的基本步驟1)將研究人群根據(jù)某特征或因素分為不同組（層）性別分為男女兩層，年齡可分為20～39歲、40～59歲、60歲及以上三層2)分別分析各層中暴露與疾病的關(guān)聯(lián)(2)分層分析的意義用于分層的因素是可能的混雜因素，通過分層可以控制該分層因素（混雜因素）的混雜作用第四節(jié)資料的整理與分析二、資料的分析

(二)統(tǒng)計推斷803.不匹配分層資料步驟1：列表第四節(jié)資料的整理與分析二、資料的分析

(二)統(tǒng)計推斷暴露或特征i

層的疾病情況合計病例(D)對照(ND)有(E)aibia+b=n1i無(NE)cidic+d=n0i合計ai+ci=m1ibi+di=m0ia+b+c+d=ni表4-6病例對照研究不匹配分層資料整理表813.不匹配分層資料步驟2：計算各層的

2值和OR步驟3：各層OR的齊性檢驗（Woolf齊性檢驗）層間OR值的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可以計算合并OR值層間OR值的差異有統(tǒng)計學(xué)意義，不可計算合并OR值步驟4：采用Mantel-Haenszel提出的公式計算合并

2值和合并OR值第四節(jié)資料的整理與分析二、資料的分析

(二)統(tǒng)計推斷暴露或特征i

層的疾病情況合計病例(D)對照(ND)有(E)aibia+b=n1i無(NE)cidic+d=n0i合計ai+ci=m1ibi+di=m0ia+b+c+d=ni表4-6病例對照研究不匹配分層資料整理表823.不匹配分層資料

例一項關(guān)于口服避孕藥（OC）與心肌梗死（MI）關(guān)系的病例對照研究結(jié)果如下表服藥史病例對照合計服OC392463未服OC114154268合計153178331表4-6口服避孕藥與心肌梗死關(guān)系的病例對照研究結(jié)果833.不匹配分層資料

【解】第一步，計算粗OR值（CrudeOR,cOR）OR的95%CI為(1.25,3.75)，不包括1，有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)第二步，按年齡分層整理資料，計算各層OR值服藥史病例對照合計服OC392463未服OC114154268合計153178331組別＜40歲≥40歲服OC未服OC合計服OC未服OC合計病例2126471888106對照175976795102合計388512325183208表4-7按年齡分層的結(jié)果843.不匹配分層資料

【解】(Cont.)第三步，分析年齡是否是OC與MI關(guān)系的混雜因素（若年齡既與服藥有關(guān)，又與MI發(fā)生有關(guān)，即可判斷為混雜因素）(1)分析對照組中年齡與口服避孕藥的關(guān)聯(lián)以對照組為對象的目的：排除年齡與疾病的聯(lián)系(2)分析非暴露組（未服OC者）中年齡與MI發(fā)生的關(guān)聯(lián)以非暴露組為對象的目的：排除年齡與暴露因素的關(guān)系組別＜40歲≥40歲服OC177未服OC5995組別＜40歲≥40歲MI2688對照5995對照組中年齡與服用OC行為的關(guān)聯(lián)未服OC者中年齡與MI發(fā)生的關(guān)聯(lián)

2=8.98，P＜0.05，可認為年齡與服用OC行為有關(guān)聯(lián)

2=7.27，P＜0.05，可認為年齡與MI發(fā)生有關(guān)聯(lián)組別＜40歲≥40歲服OC未服OC合計服OC未服OC合計病例2126471888106對照175976795102合計388512325183208表4-7按年齡分層的結(jié)果853.不匹配分層資料

【解】(Cont.)第四步，層間OR值齊性檢驗Woolf齊性檢驗（略）當(dāng)層間OR值差異無統(tǒng)計學(xué)意義時，可認為各層OR值是同質(zhì)的，可以計算合并OR值當(dāng)層間OR值差異有統(tǒng)計學(xué)意義時，可認為各層OR值是異質(zhì)的，不能計算合并OR值本例，經(jīng)Woolf齊性檢驗，P＞0.05，＜40歲和≥40歲兩層的OR是同質(zhì)的，可以計算合并OR值863.不匹配分層資