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第4頁共4頁附件二：北京市全國亞健康干預(yù)效果測評中心社區(qū)公益測評站試點(diǎn)單位申報表申報序號：北京市全國亞健康干預(yù)效果測評中心社區(qū)公益測評站試點(diǎn)單位《申報表》全國亞健康干預(yù)效果測評中心編制二○一七年二月

填表說明本申報表是申請成立“社區(qū)公益測評站”試點(diǎn)單位的依據(jù)。填寫各項(xiàng)內(nèi)容須實(shí)事求是，表述明確嚴(yán)謹(jǐn)；申請表須用計(jì)算機(jī)以A4開本打印填報，報送一式2份。文件模版可從全國亞健康干預(yù)效果測評中心官方網(wǎng)站（）相關(guān)欄目中下載；申請表封面中，申請序號由全國亞健康干預(yù)效果測評中心社區(qū)公益測評站評審辦公室統(tǒng)一填寫；申請表填寫完成后需加蓋申請單位公章，并向各省亞健康干預(yù)效果測評中心推廣辦公室提交初審，并報全國亞健康干預(yù)效果測評中心社區(qū)公益測評站評審辦公室終審；申請單位需向評審辦公室提供申報指南中所需的資料。申請單位名稱法人姓名聯(lián)系人手機(jī)郵箱地址申請單位注冊資金固定電話傳真網(wǎng)址申請單位營業(yè)地址所屬城市亞健康干預(yù)效果測評中心評中心評申請成立社區(qū)公益測評站的優(yōu)勢：（含單位介紹、目前提供的服務(wù)項(xiàng)目介紹、準(zhǔn)備推廣的技術(shù)和項(xiàng)目、以及推廣經(jīng)費(fèi)來源情況）單位現(xiàn)有亞健康測評和調(diào)理技術(shù)介紹：專業(yè)測評或調(diào)理技術(shù)人員情況介紹：（姓名、單位、職稱、業(yè)績等，至少列出二人）并附專業(yè)技術(shù)人員的職業(yè)資格證書復(fù)印件一式二份。申報單位蓋章：法人簽字：年月日省亞健康干預(yù)效果測評中心推廣辦公室意見：負(fù)責(zé)人簽字：

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