柴胡桂枝湯臨床應(yīng)用

柴胡桂枝湯臨床應(yīng)用

王長(zhǎng)紅教授、中醫(yī)博士、中醫(yī)承擔(dān)者、遼寧省著名中醫(yī)?，F(xiàn)為沈陽軍區(qū)脾胃疾病中心主任、中醫(yī)診斷與治療的專注于。幸運(yùn)的是，我是病人的弟子。我對(duì)老師的經(jīng)驗(yàn)很簡(jiǎn)單?，F(xiàn)在，柴胡桂枝湯的經(jīng)驗(yàn)向讀者展示。柴胡桂枝湯出自《傷寒論》第146條,曰:“傷寒六七日,發(fā)熱,微惡寒,支節(jié)煩疼,微嘔,心下支結(jié),外證未去者,柴胡桂枝湯主之?！痹摋l系指?jìng)嗳?表證未盡去,邪入少陽而見表里并病,方取小柴胡湯、桂枝湯各半量,合劑而成。由于其以小柴胡湯和解少陽,宣展樞機(jī),以桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi),解肌辛散,因此不論外感病、內(nèi)傷病,只要病機(jī)貼切,靈活加減運(yùn)用,效如桴鼓。1“春”從“則”,當(dāng)“誤”時(shí)一般可因時(shí)制“吾師認(rèn)為現(xiàn)今感冒,失治尤多。因?yàn)楦忻熬圆《靖腥緸槎?無合并細(xì)菌感染,抗生素?zé)o效,且抗炎治療后往往使病情遷延不愈,臨床多見寒熱往來、體虛多汗、頭痛頭暈、周身關(guān)節(jié)肌肉疼、納差、胃脘不適等證,正符合《傷寒論》中柴胡桂枝湯方義,每年春秋流感發(fā)生,臨床多以原方治之,隨手取效。吾師常說,現(xiàn)在臨床治感冒,一見發(fā)熱,就投以桑菊、銀翹辛涼之品,這是誤區(qū)。柴胡桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、解肌發(fā)汗,才是正治。2小柴胡湯—感染后低熱無論是外感發(fā)熱或是內(nèi)傷發(fā)熱,只要藥證相符,應(yīng)用柴胡桂枝湯治療,均可取得一定的療效,因?yàn)楣鹬{(diào)和營(yíng)衛(wèi),方中桂枝、生姜、甘草辛甘化陽,芍藥、甘草酸甘化陰,生姜、大棗、甘草補(bǔ)益脾胃,益氣和中,并用滋陰和陽,中氣得健,疾病焉有不愈;小柴胡湯中柴胡質(zhì)清味薄,能疏少陽之郁滯。黃芩苦重,善清少陽相火,半夏和胃降逆,人參、大棗、甘草益氣和中,扶正祛邪,實(shí)里以防邪氣深入,全方寒溫并用,攻補(bǔ)兼施,升降協(xié)調(diào)。外證用之,重在和解少陽,疏邪透表;內(nèi)證用之,還能奏疏利三焦,調(diào)達(dá)上下,宣通內(nèi)外,和暢氣機(jī)之效。兩方合用,營(yíng)衛(wèi)得和,脾胃得健,樞機(jī)得利,太少雙解。吾師曾收治一名26歲女患者,以低熱1月余就診,西醫(yī)診斷系傳染性單核細(xì)胞增多癥,抗生素治療2周罔效,臨床見發(fā)熱輕、惡寒亦輕,體溫37.8℃,周身疼痛,心煩納呆,舌紅苔白,脈細(xì)數(shù),以柴胡桂枝湯加板藍(lán)根、大青葉治之,3劑體溫降至正常,7劑后患者痊愈出院,未再復(fù)發(fā)。3術(shù)后并發(fā)癥系由植物神經(jīng)功能紊亂所致,臨床以經(jīng)前期婦女、外科術(shù)后患者多見,西藥治療辦法不多,以柴胡桂枝湯治療,常收奇效。我院神經(jīng)外科曾有一腦膠質(zhì)瘤術(shù)后患者,男,35歲,術(shù)后發(fā)熱2月余,體溫波動(dòng)無規(guī)律,常達(dá)40℃以上,化驗(yàn)血常規(guī)、生化指標(biāo)均正常,經(jīng)多方會(huì)診治療無效,后經(jīng)吾師會(huì)診后轉(zhuǎn)入我科治療,患者術(shù)后意識(shí)朦朧,發(fā)熱,微惡寒,脈弦細(xì)而數(shù),師曰:此系功能性發(fā)熱,乃營(yíng)衛(wèi)失和,腠理失疏所致,停用所有抗生素,遂用柴胡桂枝湯治之,6、7日體溫降至正常,神智轉(zhuǎn)清,后于我科行功能恢復(fù)鍛煉半年余,康復(fù)出院。4胡產(chǎn)生菌,加減自菌群失調(diào)臨床很多疾病可引起內(nèi)傷發(fā)熱,包括腫瘤、血液病、結(jié)締組織病等,皆以正氣不足,易感外邪為主,一旦引起發(fā)熱,患者大多體質(zhì)虛弱,迭用抗生素而至菌群失調(diào),治療十分棘手。吾師應(yīng)用柴胡桂枝湯加減,多能獲效。憶隨吾師診治一老年患者發(fā)熱6月余,體溫波動(dòng)在38～39.5℃,持續(xù)不退,西醫(yī)診斷自身免疫性溶血性貧血,曾用大劑量激素沖擊治療,家屬恐其副作用,故就診于師,查其有往來寒熱,心煩喜嘔,嘿嘿不欲飲食,支節(jié)煩疼,微咳,舌紅苔燥,脈弦,以柴胡桂枝湯原方治之,半月發(fā)熱止,諸證皆減,原方去黃芩續(xù)服一月而愈,隨訪半年未復(fù)發(fā)。5養(yǎng)胃調(diào)和強(qiáng)胃柴胡桂枝湯雖以治療少陽兼見表證疾患為主,但吾師認(rèn)為少陽多郁,如少陽為患,氣機(jī)失常,脾胃受伐,導(dǎo)致脾胃升降運(yùn)化失常,而見胃脘支結(jié)不舒,惡心欲嘔,不欲飲食,運(yùn)化失常則見肌膚失養(yǎng),筋肉疼。方中小柴胡湯和解少陽,使氣機(jī)得暢,脾胃從桎梏而出,加之桂枝湯調(diào)和脾胃,健中補(bǔ)氣。臨床上吾師以此方加減治療慢性萎縮性胃炎、膽汁返流性胃炎、消化性潰瘍等疾病數(shù)百例,多有效驗(yàn)。我記憶猶新的是一32歲男性克羅恩病患者,系遼北農(nóng)村個(gè)體經(jīng)營(yíng)者,全家賴其收入為生,發(fā)病表現(xiàn)為間斷低熱,惡心嘔吐不欲食,胃脘支撐滿悶作痛,胃鏡下見十二指腸水平部及空腸起始部粘膜彌漫性充血、水腫,可見多處潰瘍形成,病理見潰瘍深達(dá)肌層,未見肉芽組織生長(zhǎng),輾轉(zhuǎn)就診未有進(jìn)展,后求治吾師,予柴胡桂枝湯改桂枝為肉桂,芍藥、甘草用量加倍,加蒲公英、紫花地丁各15g治之,10日腹痛得緩,發(fā)熱已去,正常進(jìn)食,續(xù)服20劑,復(fù)查胃鏡見原病變部位腸黏膜光滑,蠕動(dòng)正常。6發(fā)表解肌,調(diào)和營(yíng)衛(wèi)少陽膽經(jīng)為病,見身目黃染,脅肋脹滿,嘔吐,不欲飲食,口苦,咽干,脈弦,吾師認(rèn)為小柴胡湯和解少陽,加以桂枝湯,調(diào)和營(yíng)衛(wèi),發(fā)表解肌,使黃從汗去,常收奇效。我科常年收治梗阻性黃疸病人,每遇少陽膽經(jīng)證者,吾師常以該方投治,并以酒軍、厚樸、枳實(shí)等通腹之藥合用,效果靈驗(yàn)。余曾運(yùn)用此法治一膽總管結(jié)石、化膿性膽管炎的老年患者,就診時(shí)身目黃染,發(fā)熱寒戰(zhàn),惡心嘔吐,脅肋脹滿疼痛,急診行內(nèi)鏡下介入取出結(jié)石,術(shù)后服用上藥加蒲公英、敗醬草各15g,一周得愈,無任何手術(shù)并發(fā)癥出現(xiàn)。7加陰血?dú)?陰血證吾師認(rèn)為,胸痹心痛病機(jī)不外心氣血陰陽不足,兼以血瘀、痰濁等邪阻滯血脈。柴胡桂枝湯方中桂枝、甘草辛甘化陽,以助心胸之陽;芍藥、甘草酸甘化陰;人參、生姜、大棗、甘草等益氣生血,氣血陰陽面面俱到,加之柴胡疏肝理氣,半夏降逆和胃,氣機(jī)得以調(diào)暢,切中胸痹基本病機(jī)。臨證時(shí)兼有血瘀者加用桃仁、紅花、赤芍等活血化瘀;兼有痰濁者,加用菖蒲、膽星、白術(shù)等健脾祛痰;陰血虛重者加阿膠、熟地、麥冬等滋陰養(yǎng)血。吾師曾診治一78歲王氏,自訴心慌、心煩、胸悶、氣短,易自汗出,幾天前因家事不順心,遂覺癥狀加重,心前區(qū)悶痛,查見面色?白,聲音低微,舌淡苔白,脈細(xì)弱,師曰:此系心陽氣不足兼有氣郁,可予柴胡桂枝湯治療,果然6劑諸證皆減,半月后癥狀全無。8治療高血壓的中醫(yī)證候應(yīng)根據(jù)老年人的臨床特點(diǎn)決定用藥的內(nèi)容以養(yǎng)血過硬郁證是由于情志不暢,氣機(jī)郁滯所引起的如心情抑郁,情緒不寧,脅肋脹滿,或易怒善哭,或咽中異物,失眠等一系列復(fù)雜癥狀,日久可以耗傷心氣營(yíng)血,以致心神不安,臟腑陰陽失調(diào)。古時(shí)有氣、血、痰、濕、熱、食六郁之分,但以氣郁為先。吾師以為,郁證之患,與陰陽失和,樞機(jī)不利有關(guān),氣郁之心煩,微嘔,心下支結(jié),腹脹,嘿嘿不欲飲食,周身不適等證皆可見于《傷寒論》柴胡桂枝湯證條,虛證郁證之氣血陰陽失和亦可出現(xiàn)上述癥狀,治療無論虛實(shí),均可給予柴胡桂枝湯加減服用,且無論新恙久病,總與香櫞、佛手合用,取其藥性平和,理氣而不傷陰,不忘百郁皆以氣郁為先之古訓(xùn)。血壓的降低并非完全一致,有時(shí)病人用西藥后血壓雖下降了,但癥狀并未改善甚或增添了某些副作用。因此,對(duì)于高血壓病的治療,應(yīng)堅(jiān)持中西醫(yī)結(jié)合方針,把控制血壓、改善癥狀、保護(hù)腦心腎等重要臟器損害,提高生活質(zhì)量,作為綜合治療的目標(biāo)。張師辨治高血壓病雖分以上6個(gè)中醫(yī)證型,但僅是對(duì)那些常見的、規(guī)律性的證候作出概括。而實(shí)際情況還要復(fù)雜得多,不能墨守陳規(guī),宜靈活辨證。大體而言,高血壓屬本虛標(biāo)實(shí)之病證,必須謹(jǐn)察虛實(shí),以確定治療之主次。根據(jù)老年人特點(diǎn),在扶正祛邪方面應(yīng)緩補(bǔ)慎攻。如老年高血壓多見腎陰虧虛,用藥當(dāng)選首烏、杜仲、桑寄生、枸杞、地黃等作用平和、滋而不膩之品,而阿膠、龜膠、紫河車等味厚滋膩,有礙老人胃氣之品,非精血大耗時(shí)最好不用。再如本病多屬陰虛陽亢,但少數(shù)病人陰損及陽,出現(xiàn)腎陽虛的證候,用藥宜選仙靈脾、巴戟天、仙茅等溫而不燥之品,而附子、肉桂、干姜等溫燥之輩宜慎