《金匱要略》虛性腹痛辨治淺析

《金匱要略》虛性腹痛辨治淺析

虛擬性腹痛是一種常見的臨床癥狀之一，主要由氣、氣、腸、肌、脈郁引起。早在《靈樞·五邪》篇謂其:“邪在脾胃……陽氣不足,陰氣有余,則寒中腸鳴腹痛?！睗h·張仲景在《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治》等5篇中多達12條原文論述虛性腹痛,歷代醫(yī)者對此論述較少,對實性者論之卻多。而辨治虛性腹痛在理論與臨床上具有不容忽視的意義,由此筆者將《金匱要略》虛性腹痛之辨治加以歸納整理,分類探析如下。1養(yǎng)血補虛—血虛內(nèi)寒此證因血虛失養(yǎng),寒滯筋脈所致,證見腹中痛,乃及脅痛拘急,喜溫喜按,痛勢綿綿,神疲乏力,舌質(zhì)淡苔白,脈弦澀或微緊?！陡?jié)M寒疝宿食病脈證治篇》曰:“寒疝腹中痛,及脅痛里急者,當歸生姜羊肉湯主之?！北緱l論述血虛內(nèi)寒之寒疝腹痛證治。兩脅屬肝,肝主藏血,血不足則氣虛,氣虛生寒則脅、腹失于陽氣溫養(yǎng),則見“腹中痛,及脅痛里急”。根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“精不足者,補之以味”之論,治宜養(yǎng)血散寒,溫中止痛,故仲景以當歸生姜羊肉湯治之。方中當歸養(yǎng)血補虛,生姜散寒溫中,羊肉味厚辛熱,補虛溫中,使脅腹得氣之溫煦,血之濡養(yǎng)而腹痛自止。正如《金匱要略論注》所云:“是內(nèi)之營血不足,致陰氣不能相榮而斂急不舒,故以當歸羊肉兼補其溫,而以生姜宣散其寒,然不用參而用羊肉,所謂精不足者,補之以味也?！绷硗?《婦人產(chǎn)后病脈證治篇》第4條亦用本方治療婦人產(chǎn)后血虛里寒所導致的腹中拘急,綿綿作痛之證。2《氣養(yǎng)血湯》此證由陽虛陰寒內(nèi)盛,不能溫煦胞宮所致,證見腹痛,且隨胎長而腹脹愈甚,惡寒,少腹作冷如有風吹之狀,舌淡少苔,脈弦緊。其治法當以溫陽散寒,暖宮安胎。如《婦人妊娠病脈證并治篇》云:“婦人懷娠六七月,脈弦發(fā)熱,其胎愈脹,腹痛惡寒者,少腹如扇,……當以附子湯溫其臟?！钡督饏T要略》中未見其方,后世醫(yī)者主張采用《傷寒論》之附子湯。方中附子辛溫助陽祛寒,人參、白術(shù)、茯苓補虛益氣,芍藥緩急止痛。諸藥合用則寒氣散,陽氣復,腹痛自止。眾醫(yī)家多認為附子有破堅墮胎之弊,屬妊娠禁藥之一,但本證屬命門火衰,陰寒內(nèi)盛,仲景用之以祛病安胎,與《內(nèi)經(jīng)》“有故無殞”之旨相合。臨床用之,須辨證準切,用量適當,方可“無殞”,故《張氏醫(yī)通》有“世人皆以附子墮胎為百藥長,仲景獨用以為安胎圣藥,非神而明之,莫敢輕試也”之說。3溫中補虛—陰陽兩虛此證乃脾胃陽虛,損及陰血,陰陽兩虛,筋脈失養(yǎng)所致,證見虛勞里急、腹痛綿綿、喜熱喜按、勞累后更甚、手足煩熱、咽干口燥、舌質(zhì)淡、脈弦澀。治宜溫中補虛,調(diào)理陰陽,方用小建中湯。如《血痹虛勞病脈證并治篇》曰:“虛勞里急,悸,衄,腹中痛,夢失精,四肢酸痛,手足微熱,咽干口燥,小建中湯主之?！北痉郊垂鹬渡炙幖语嵦撬?乃甘溫與甘酸合用之劑,而以甘溫為主。方中重用飴糖為君,以溫中補虛,和里緩急;芍藥酸甘養(yǎng)血和營,又可助飴糖緩急止痛;桂枝溫補陽氣,得飴糖辛甘養(yǎng)陽,與芍藥調(diào)和營衛(wèi);生姜、大棗健中和營;甘草補中調(diào)脾胃,與芍藥同用酸甘化陰。綜觀全方,于辛甘化陽之中,又具酸甘化陰之用,共奏溫中補虛,調(diào)理陰陽,和里緩急之功,旨在化生氣血,建立中氣,使中氣得以四運,陰陽得以協(xié)調(diào),則諸癥可除。《金匱要略·心典》謂之:“欲求陰陽之和者,必于中氣,求中氣之立者,必以建中也?！?大興大安中湯合消氣陰氣被消形,特征為“中氣”、“中焦”。其為此證因脾胃陽衰,中焦寒盛所致,證見心胸腹部疼痛,上下痛不可觸近,嘔不能食,手足逆冷,舌質(zhì)淡,苔白滑,脈沉遲或沉弦緊。治宜溫陽散寒,健中補虛,緩急止痛,方用大建中湯。如《腹?jié)M寒疝宿食病脈證治篇》論之:“心胸中大寒痛,嘔不能飲食,腹中寒,上沖皮起,出現(xiàn)有頭足,上下痛而不可觸近,大建中湯主之?！狈街幸愿蕼刂嵦菫榫?建中緩急止痛;蜀椒、干姜大辛大熱,溫中散寒,使中焦陽氣恢復,寒氣消散;人參補脾益氣,合飴糖大建中氣,甘緩止痛。全方相配使中陽得復,脾氣健運,陰寒消散,則腹痛等癥自除。同篇又有“腹中寒氣,雷鳴切痛,胸脅逆滿,嘔吐,附子梗米湯主之”的證論。此論與前述大建中湯證同屬脾胃虛寒,皆有腹痛、嘔逆之癥。但二者在病機、癥狀、用藥方面卻不盡相同。附子梗米湯證偏重寒飲上逆,證以腹中雷鳴,胸脅逆滿為主,病變局限于中焦,病情較輕,重用半夏以化水飲;大建中湯證偏重寒飲內(nèi)盛,寒氣上下攻沖,證以心腹寒痛,上下痛不可觸近,嘔不能食為主,病變范圍廣泛,病情較重,重用干姜以溫中散寒。從用藥來看,大建中湯用蜀椒、干姜溫中散寒,人參、飴糖補虛扶正,遠較附子梗米湯中附子、梗米、大棗、甘草藥力峻猛。此外,大建中湯證與小建中湯證兩相比較,前方腹痛部位偏于大腹、拒按、偏寒;而后方腹痛部位在上腹、喜按、偏虛。5妊娠胞阻,液補調(diào)經(jīng)此證由沖任脈虛,胞脈失養(yǎng)所致,證見妊娠腹痛反復發(fā)作,隱隱作痛,腰腹墜脹,面色萎黃,神疲乏力,舌淡苔薄,脈細弱無力。沖為血海,任主胞胎,二脈因與妊娠有關(guān),一旦沖任虛損,陰血不能內(nèi)守,胎失所養(yǎng),故出現(xiàn)妊娠下血,胎動不安,腹中疼痛等證。《婦人妊娠病脈證并治篇》曰:“……有妊娠下血者,假令妊娠腹中痛,為胞阻,膠艾湯主之?！蹦z艾湯具有調(diào)補沖任,暖宮止痛之功,素被醫(yī)家推崇為治療沖任虛寒腹痛之首方。方中以阿膠養(yǎng)陰止血,艾葉溫經(jīng)暖宮,歸、芎行血中之氣滯,地、芍養(yǎng)血鎮(zhèn)痛,甘草調(diào)和諸藥而安中,佐以清酒行藥力。諸藥合用,既和血止血,又暖宮調(diào)經(jīng),治腹痛亦安胎。如《金匱要略心典》所說:“婦人經(jīng)水淋漓,及胎產(chǎn)前后下血不止者,皆沖任脈虛,而陰氣不能守也,是惟膠艾湯為能補而固之,中有芎、歸能于血中行氣,艾葉利陰氣,止痛安胎,故亦治妊娠胞阻。胞阻者,胞脈阻滯,血少而氣不行也?！?腎陽利陽,通利腎此證為腎陽不足,筋脈失養(yǎng)所致,證見少腹拘急,小便不利,常有腰痛,面色無華,短氣,舌淡苔薄白,脈沉虛弦尺脈尤甚。據(jù)《景岳全書》“善補陽者,必于陰中求陽,則陽得陰助而生化無窮”之述,治宜溫補腎陽,方以八味腎氣丸?！堆蕴搫诓∑吩?“虛勞腰痛,少腹拘急,小便不利者,八味腎氣丸主之?！狈街兄赜酶傻攸S滋陰補腎,益髓填精;輔以山茱萸、山藥補腎陰,化腎氣;桂枝、附子補腎助陽,鼓舞腎氣,在補陰藥中,溫而不燥,陰陽相濟,有陰中求陽之意;茯苓健脾滲濕;澤瀉、丹皮清降相火。諸藥合用,補中有