腎臟衰竭病患護理常規(guī)等各種護理診斷

護理診斷

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P1、焦慮

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P2、知識缺乏

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P3、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量

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P4、有感染的危險

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P5、睡眠形態(tài)紊亂

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P6、便秘

護理措施

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P1、焦慮

與環(huán)境陌生，疾病困擾有關（12-3）

目標：病人表現(xiàn)舒適放松，自述能應對目前的情況

措施：1、熱情接待病人，介紹病區(qū)環(huán)境及主管醫(yī)師和責任護士。

2、多與病人交流，了解病人的心理狀況

3、盡量保持環(huán)境安靜、舒適，空氣流通

4、解釋各種檢查和治療的必要性。

評價：患者適應病區(qū)周圍環(huán)境，表現(xiàn)輕松舒適。（12-5）

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P2、知識缺乏

與缺乏尿毒癥相關的知識（12-3）

目標：對尿毒癥的知識有所了解

措施：1、循序漸進宣教有關保健知識及疾病相關知識。

2、鼓勵由于于同科室病人進行有效溝通。

3、教會病人自我評估，異常情況及時發(fā)現(xiàn)及時報告。

4、做好出院指導，樹立信心，家屬應掌握相關知識。

評價：病人對相關疾病知識有所了解，并掌握相關的保健知識。（12-5）

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P3、營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量

與

目標：體重增加

措施：1、解釋疾病、營養(yǎng)、治療效果的聯(lián)系，使病人了解營養(yǎng)的重要性。

2、鼓勵病人少量多餐，多食新鮮的蔬菜水果。

3、注意蛋白質(zhì)的合理攝入，盡量少攝入植物蛋白。

4、定期監(jiān)測病人營養(yǎng)狀況。

評價：體重無明顯下降（12-5）

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P4、有感染的危險

與抵抗力下降，透析有關（12-3）

目標：住院期間體溫正常，未發(fā)生感染。

措施：1、監(jiān)測生命體征，尤其是體溫的變化，定期作好各種實驗室檢查。

2、保持病室環(huán)境整潔通風。

3、嚴格無菌操作。

4、做好生活護理如口腔，會陰部皮膚的衛(wèi)生。

5、適當進行身體鍛煉，注意保暖，預防感染發(fā)生。

評價：未發(fā)生感染。

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P5、睡眠形態(tài)紊亂

與環(huán)境不適應，擔心病情有關。（12-3）

目標：逐漸適應了環(huán)境，睡覺安穩(wěn)。

措施：1、評估病人睡眠形態(tài)。

2、保持環(huán)境安靜，避免光線刺激

3、減少午睡睡眠時間。

4、有計劃的安排護理活動，在病人睡覺期間盡量減少不必要的干擾。

5、給予心理護理，必要時遵醫(yī)囑使用安眠藥。

評價：睡眠欠佳（12-5）

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P6、便秘

與飲食不妥，喝水少有關12-4

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目標：病人便秘癥狀解除，感覺舒適

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措施：1、解釋引起便秘的相關原因

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2、囑病人定時排便，多食新鮮的水果蔬菜，適當飲水，忌食辛辣的飲食

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3、可囑病人在左腹部按摩，促進腸蠕動

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4、遵醫(yī)囑給予開塞露塞肛

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評價：病人已解大便腎臟衰竭病患護理常規(guī)入院護理常規(guī)：同病患入院護理常規(guī)。住院護理常規(guī)：同一般病房病患住院護理常規(guī)。監(jiān)測生命體征：依醫(yī)囑及視需要監(jiān)測。體溫：腎衰竭病患免疫力低，應避免感染及注意體溫的變化。脈搏：如有心律不整、奇異脈、心包膜摩擦情況時，則測量1分鐘心尖脈，并注意血液電解質(zhì)、鉀與鈉離子的濃度。呼吸：評估病患呼吸次數(shù)、深度、呼吸音及有無呼吸困難、肺水腫、呼吸是否有阿摩尼亞味道等情形，必要時予以使用氧氣，并通知醫(yī)師處理。血壓：注意高血壓癥狀：如有舒張壓高于100mmHg以上、頭痛、不安、抽搐情形，應立即通知醫(yī)師處理。意識評估：注意意識變化，有異常時應立即通知醫(yī)師處理。評估病患癥狀：有異常時應立即通知醫(yī)師處理。腎臟泌尿系統(tǒng)：水份缺乏：口渴、皮膚干燥、眼眶凹陷、乏尿、心跳加快、姿勢性低血壓、口腔黏膜干燥、意識程度降低等。水份過多:體重增加、食欲不振、惡心、嘔吐、頭痛、視力模糊、無力、嗜睡、靜脈怒張、水腫、肺充血等。電解質(zhì)：高鉀血癥、低鉀血癥、高鈉血癥、低鈉血癥、高磷酸血癥、低磷血癥、低鈣血癥、高尿酸血癥、高鎂血癥、代謝性酸中毒等。神經(jīng)系統(tǒng)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)：疲倦、懶散、浮躁不安、易激動、注意力不集中、失眠、昏睡、記憶力喪失、判斷力變差、肌肉痛性孿、兩手伸出會出現(xiàn)顫抖、驚厥、昏迷等。周邊神經(jīng)系統(tǒng)：感覺麻木、足部腳跟刺痛、下肢有蟲爬行感、刺痛感有搔癢感，遠端比近端歷害，且下午較明顯或發(fā)生垂足等。胃腸系統(tǒng)：食欲不振、惡心、嘔吐、打嗝、口腔有尿味或金屬味、尿毒癥腸胃炎、腹瀉等。血液系統(tǒng)：貧血、運動耐力差、疲倦、全身乏力、尺絞痛、精神不振、出血傾向、流鼻血、皮膚粘膜下出血、胃腸道出血、易感染等。呼吸系統(tǒng):潮式呼吸、呼吸具阿摩尼亞味道、肺水腫等。心臟血管系統(tǒng)：高血壓、心臟肥大、動脈粥狀樣硬化，而易冠狀動脈、腦部血管和周邊血管障礙等。肌肉骨骼系統(tǒng)：軟骨癥、纖維性骨炎、骨硬化、肌內(nèi)消瘦等。皮膚系統(tǒng)：皮膚顏色變深、變黑（色素沉著）或皮膚蒼白（貧血）、頭發(fā)干燥易斷裂、脫落、分叉有變色，指甲變薄，易碎常凹凸不平等。內(nèi)分泌系統(tǒng)：停經(jīng)、性功能障礙、不孕、副甲狀腺功能亢進、葡萄糖耐受不佳、血脂過高等。依醫(yī)囑檢查護理常規(guī)：1.協(xié)助病患接受檢查：心電圖、X光、骨盆腔 X光、抽血檢驗（血液、生化）。2.協(xié)助安排各項特殊檢查：（1）腎臟超音波（2）腎臟活體組織切片(3)動靜脈瘺管血管攝影成形術（二）協(xié)助提供治療飲食1.高鈣、低磷、低鉀、低鹽有低蛋白飲食，但需選擇｛優(yōu)質(zhì)｝蛋白質(zhì)。2.定期接受透析治療病患，則不需特別限制。3.水分攝取之原則：(1)基本原則為前一天排尿量再加約600cc之總水量。(2)兩次透析之間水分之攝取以下超過理想體重的5%為原則。（三）按時給予藥物：1.E.P.O(Eryhropoietin)紅血球生成素。2.Ferrum鐵劑3.CaciumCarbomate鈣片。（四）協(xié)助病患接受透析治療：1.血液透析治療病患：（1）透析前測量生命體征及體重。（2）以電話向血液透析室交班，若病況不穩(wěn)定之病患，則由病房護理人員護送病患至血液透析室交接班。透析結(jié)束后，若病況不穩(wěn)定之病患，則由血液透析室護理人員護送病患至病房交接班。（3）病患透析后返病房立即測量生命體征，并了解透析脫水結(jié)果。（4）觀察穿刺或接管部位有無出血或滲血情形，若有應立即通知醫(yī)師處理。2.CAPD治療病患：（1）評估及了解病患或家屬技術操作之情形透析之成效，若有異常應立即通知CAPD護理人員處理。（2）評估CAPD傷口及導管，有無出血或感染之情形。四、其他護理處置有措施（一）預行腎臟替代治療之病患，提供｛腎臟替代療法簡介｝護理指導手冊，并評估病患對手冊內(nèi)容的認知及了解程度，依需要協(xié)助安排至腹膜透析室觀察看教學錄影帶或?qū)嵉赜^摩透析情形。（二）對已有動靜脈瘺管或預作瘺管手術之病患于病歷封面及床頭卡放置｛左手或右手禁作治療｝指示牌。（三）評估動靜脈瘺管功能：1.每班以聽診器聽診及觸診瘺管是不通暢，有無明顯的沙沙流水聲（Thrill）或振觸感，若發(fā)現(xiàn)異常時，應立即通知醫(yī)師處理。2.每天觀察一次穿刺部位有無感染、紅腫、熱痛、分泌物、出血及血腫情形。（四）動靜脈瘺管手術前后護理：1.同一般病房手術前后護理常規(guī)。2.于病歷封面及床頭卡標示｛左手或右手禁作治療｝指示牌。3.手術后可抬高患肢減輕或消除水腫。4.患肢禁止抽血、依醫(yī)師指示后，教導病患握球運動：以手擠壓軟式網(wǎng)球，用力握緊5秒鐘，病患感覺將要壓迫至無力后緩緩放松，重覆此每次至少15分鐘，每日可做數(shù)次。6.手術縫隙依癒合情況約10至14天拆線。（五）雙腔導管之護理：協(xié)助醫(yī)師置放雙腔導管及執(zhí)行換藥技術，更換敷時要將雙腔導管外露接針處以3×3紗布包住，觀察穿刺部位有無感染、紅腫、熱痛、分泌物、出血及血腫。（六）CAPD病患手術前后之護理：1.同病患手術前后護理常規(guī)2.依｛CAPD手術前后醫(yī)囑單｝準備病患。3.病患著手術室時需要通知CAPD護理人員入手術室協(xié)助醫(yī)師進行植管。4.手術后病患腹部使用束腹帶，非必要不可拆除，約使用三至六個月，以增進植入導管與組織之癒合度。5.手術日協(xié)助沖洗腹膜液，觀察流速及引流液之性狀。6.維持病患良好的排便習慣，勿造成糞便填塞、便秘或脹氣，而影響導管位置及功能，并依醫(yī)囑給藥，協(xié)助病患排便。7.了解CAPD病患接受本院血液透析中心｛CAPD病患訓練表｝執(zhí)行之進度及學習成效。（七）病患或家屬動靜脈瘺管自我照護之護理指導：1.平日多觸摸瘺管，注意有無博動停止或脈博聲音減弱。2.隨時注意瘺管部位是否有紅、腫、熱、痛或麻木感，如有此情形應立即就醫(yī)不可拖延至透析之日，并請此時勿熱敷。3.穿袖口寬松的衣服，避免袖口太緊壓迫瘺管，影響血液循環(huán)。4.避免睡眠時以有瘺管之手臂當枕頭睡，而造成長期壓迫。5.不可壓迫、碰撞或擠壓患肢以防止血管破裂而大出血或阻塞。6.動靜脈瘺管意外創(chuàng)傷引發(fā)大出血時，需在傷口處強力加壓止血，并立即送醫(yī)救治。7.如上班做粗重工作或有動靜脈瘤形成者，平日可戴護套保護瘺管，并防外傷。8.避免吸煙，以預防尼古丁引起瘺管下狹窄或阻塞。9.避免于患肢抽血、靜脈注射、量血壓、配戴飾物。10.透析前先用肥皂清水清潔患肢，保持干凈。11.時常更換穿刺位置，以防止瘺管避破壞。12.包扎傷口請勿過緊，最好隔日去除包扎的紗布，透析當日避免弄濕穿刺處，保持干燥清潔。五、出院護理常規(guī)（一）同病患出院護理常規(guī)。（二）出院護理指導：1.居家護理指導（1）每日定時測量體重、血壓、及記錄輸出入量。（2）適當?shù)倪\動與休息，避免