連云港市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)

連云港市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)信用評(píng)價(jià)管理暫行辦法第一章總

則第一條為保障醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全運(yùn)行，增強(qiáng)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)保誠信服務(wù)意識(shí)，倡導(dǎo)誠實(shí)守信，懲戒失信行為，營(yíng)造良好的社會(huì)信用環(huán)境，根據(jù)《連云港市醫(yī)療保障信用管理暫行辦法》有關(guān)規(guī)定，制定本暫行辦法。第二條本暫行辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)各級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。第二章信用評(píng)價(jià)第三條醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)信用評(píng)價(jià)實(shí)行積分制管理，以自然年度為評(píng)價(jià)周期，市醫(yī)療保障行政部門從基礎(chǔ)管理、基金運(yùn)行、基金監(jiān)管、滿意度評(píng)價(jià)、自律管理和社會(huì)信用六個(gè)維度分設(shè)一、二、三級(jí)指標(biāo)，開展綜合評(píng)價(jià)，綜合評(píng)價(jià)結(jié)果報(bào)省醫(yī)療保障部門備案。第四條醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)信用評(píng)價(jià)實(shí)行百分制。根據(jù)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自身特點(diǎn)、醫(yī)保基金運(yùn)行監(jiān)管重點(diǎn)、對(duì)醫(yī)保基金的影響力等因素確定每項(xiàng)指標(biāo)的賦分標(biāo)準(zhǔn)、指標(biāo)權(quán)重，采用基礎(chǔ)分遞增/遞減和標(biāo)桿最優(yōu)、指標(biāo)值中優(yōu)、指標(biāo)值低優(yōu)等方法分檔打分，詳見附件。第五條根據(jù)信用積分確定等級(jí)，信用等級(jí)統(tǒng)一劃分為AA、A、B、C三等四級(jí)。其中總分值在90分（含）以上的，評(píng)定為AA級(jí)，表示信用很好；分值為80（含）-90分的，評(píng)定為A級(jí)，表示信用好；分值為70（含）-80分的，評(píng)定為B級(jí)，表示信用一般；分值為70分以下的，評(píng)定為C級(jí)，表示信用差。第六條市醫(yī)療保障行政部門對(duì)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行公示，公示期為5個(gè)工作日。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果有異議的應(yīng)在公示期內(nèi)提出書面申訴，說明理由并提供相關(guān)證明材料。市醫(yī)療保障行政部門應(yīng)按規(guī)定對(duì)申訴進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并于15個(gè)工作日內(nèi)給予回復(fù)。第三章信用獎(jiǎng)懲第七條市級(jí)醫(yī)療保障行政部門根據(jù)評(píng)定信用等級(jí)情況，按照本章規(guī)定對(duì)不同信用等級(jí)的醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理。第八條對(duì)評(píng)為AA級(jí)的醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按下列規(guī)定進(jìn)行管理：（一）在已核定的年度基金收支計(jì)劃基礎(chǔ)上，對(duì)年度支出計(jì)劃增加5%；（二）在年度考核中對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)優(yōu)先確定為優(yōu)秀處（科）室；（三）在年度考核中對(duì)單位主要負(fù)責(zé)人優(yōu)先確定為優(yōu)秀等次。第九條對(duì)評(píng)為A級(jí)的醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不作獎(jiǎng)懲管理。第十條對(duì)評(píng)為B級(jí)的醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按下列規(guī)定進(jìn)行管理：（一）在核定的年度基金收支計(jì)劃基礎(chǔ)上，對(duì)年度支出計(jì)劃降低5%；（二）取消年度考核中單位優(yōu)秀處（科）室推薦資格；（三）取消年度考核中單位主要負(fù)責(zé)人優(yōu)秀等次推薦資格。第十一條對(duì)評(píng)為C級(jí)的醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按下列規(guī)定進(jìn)行管理：（一）在已核定的年度基金收支計(jì)劃基礎(chǔ)上，對(duì)年度支出計(jì)劃降低10%；（二）取消年度考核中單位優(yōu)秀處（科）室推薦資格；（三）取消年度考核中單位主要負(fù)責(zé)人優(yōu)秀等次推薦資格；（四）年度考核中單位優(yōu)秀等次人數(shù)的比例下調(diào)5%；（五）通報(bào)上級(jí)主管單位和審計(jì)部門。第十二條醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在信用等級(jí)評(píng)定中有嚴(yán)重弄虛作假行為的，在該評(píng)定年度內(nèi)直接評(píng)定為C級(jí)。第四章附

則第十三條醫(yī)療保障部門建立醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)信用檔案，公布醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的信用等級(jí)評(píng)定情況，并提供查詢服務(wù)。第十四條本暫行辦法由連云港市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。第十五條本暫行辦法自2020年6月1日起實(shí)施。附件：連云港市醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用評(píng)價(jià)指標(biāo)操作手冊(cè)（醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）附件：連云港市醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用評(píng)價(jià)指標(biāo)操作手冊(cè)（醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）一、指標(biāo)選取原則（一）聚焦監(jiān)管。醫(yī)保信用體系評(píng)價(jià)聚焦合理使用醫(yī)?；?，反映醫(yī)保基金監(jiān)管情況，防范基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。（二）覆蓋全面。評(píng)價(jià)范圍包括基礎(chǔ)管理、基金運(yùn)行、基金監(jiān)管、滿意度評(píng)價(jià)、自律管理、社會(huì)信用等維度，全面反映醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)能力和結(jié)果。（三）優(yōu)化選取。指標(biāo)數(shù)量適中，計(jì)算方法精簡(jiǎn)，體現(xiàn)客觀公正，具有動(dòng)態(tài)調(diào)整空間。（四）采集便捷。符合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，便于操作和評(píng)價(jià)結(jié)果得出。二、評(píng)分方法說明1.標(biāo)桿最優(yōu)在對(duì)比范圍內(nèi)，按指標(biāo)值設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)區(qū)間為優(yōu)，區(qū)間以外按比例分檔賦分。2.基礎(chǔ)分遞增/遞減在對(duì)比范圍內(nèi)，按指標(biāo)值設(shè)定基準(zhǔn)線，按次加減賦分。3.指標(biāo)值中優(yōu)設(shè)定最優(yōu)指標(biāo)值區(qū)間，按照每上下偏離該區(qū)間一定比例，降低檔次打分。4.指標(biāo)值低優(yōu)設(shè)定最優(yōu)指標(biāo)值區(qū)間，按照每高于該區(qū)間一定比例，降低檔次打分。5.分檔打分A.二檔打分標(biāo)準(zhǔn)：指標(biāo)實(shí)際值為是、否，分別賦分；B.三檔打分標(biāo)準(zhǔn)：指標(biāo)實(shí)際值為好、一般、差，分別賦分；C.五檔打分標(biāo)準(zhǔn)：指標(biāo)實(shí)際值為好、較好、一般、較差、差，分別賦分。三、指標(biāo)體系(一)指標(biāo)體系匯總表1定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用評(píng)價(jià)指標(biāo)體系一級(jí)指標(biāo)權(quán)重二級(jí)指標(biāo)三級(jí)指標(biāo)分值1.基礎(chǔ)管理25%（1）

監(jiān)管機(jī)制監(jiān)管組織2監(jiān)管隊(duì)伍2舉報(bào)投訴2（2）

數(shù)據(jù)管理數(shù)據(jù)安全2數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化2（3）

財(cái)務(wù)管理基金財(cái)務(wù)5（4）結(jié)算管理兩定機(jī)構(gòu)結(jié)算5異地就醫(yī)結(jié)算52.基金運(yùn)行25%(1)預(yù)算管理基金收支計(jì)劃執(zhí)行3（2）

總額控制總控指標(biāo)執(zhí)行3（3）費(fèi)用增幅住院實(shí)際發(fā)生總費(fèi)用增幅5門診實(shí)際發(fā)生總費(fèi)用增幅5（4）基金結(jié)付住院醫(yī)?；鸾Y(jié)付率3（5）備付能力醫(yī)?；饌涓赌芰?3.基金監(jiān)管25%（1）

費(fèi)用處理追回或拒付費(fèi)用4（2）

協(xié)議處理中止或解除協(xié)議4（3）

信用處理信用主體處理2（4）

紀(jì)律處理黨紀(jì)行政處理5（5）

司法處理違法犯罪104.滿意度評(píng)價(jià)10%（1）

服務(wù)對(duì)象評(píng)價(jià)服務(wù)對(duì)象滿意度6（2）

輿情評(píng)價(jià)媒體報(bào)道45.自律管理10%（1）

管理體制管理組織2教育培訓(xùn)2（2）

制度建設(shè)制度建設(shè)2（3）

風(fēng)險(xiǎn)管理風(fēng)險(xiǎn)防控2（4）

創(chuàng)新管理創(chuàng)新基金監(jiān)管26.社會(huì)信用5%（1）

行政處理行政處罰1（2）

失信被執(zhí)行人失信被執(zhí)行人2（3）

違規(guī)移交情況違規(guī)移交情況2合計(jì)分值100(二)指標(biāo)解釋1.基礎(chǔ)管理（25%）1.1監(jiān)管機(jī)制1.1.1監(jiān)管組織定義：建立健全醫(yī)療保障基金監(jiān)管組織體系，職責(zé)分工明確，并運(yùn)用信息化手段有效行使管理職能。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：設(shè)立醫(yī)療保障基金監(jiān)管專門科室或部門，明確分管領(lǐng)導(dǎo)，通過醫(yī)保智能監(jiān)控信息系統(tǒng)開展監(jiān)控，有效行使基金監(jiān)管職能。評(píng)分方式：分檔打分，根據(jù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分為好、一般、差三檔分別賦分，全部符合為好，一項(xiàng)不符合為一般，兩項(xiàng)及以上不符合為差。指標(biāo)值來源：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)填報(bào)。1.1.2監(jiān)管隊(duì)伍定義：建立與參保人員、兩定機(jī)構(gòu)等相適應(yīng)的醫(yī)療保障基金監(jiān)管隊(duì)伍，不斷提高基金監(jiān)管能力和水平，為基金監(jiān)管提供有力的人員保障。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)參保人員和兩定機(jī)構(gòu)數(shù)量確定基金監(jiān)管專職人員配置數(shù)量標(biāo)準(zhǔn)，每5萬參保人員、30家兩定機(jī)構(gòu)至少配置1人（以人數(shù)多者為標(biāo)準(zhǔn)），同時(shí)監(jiān)管人員應(yīng)取得相關(guān)行政執(zhí)法或醫(yī)?；速Y質(zhì)。評(píng)分方式：分檔打分，根據(jù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分為好、一般、差三檔分別賦分，符合人員配置標(biāo)準(zhǔn)和檢查資質(zhì)的為好，監(jiān)管人員人數(shù)達(dá)到配置標(biāo)準(zhǔn)80%（含）的為一般，監(jiān)管人員人數(shù)低于配置標(biāo)準(zhǔn)80%的為差。指標(biāo)值來源：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)填報(bào)與日常檢查。1.1.3舉報(bào)投訴定義：在醫(yī)療保障公共服務(wù)和兩定機(jī)構(gòu)服務(wù)場(chǎng)所、醫(yī)保網(wǎng)站、微信公眾號(hào)等設(shè)立舉報(bào)投訴窗口(臺(tái))、電話、信箱等設(shè)施并有明顯標(biāo)識(shí)，及時(shí)妥善處理各類舉報(bào)投訴，依法足額兌現(xiàn)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：多渠道多方式接受醫(yī)?；鸨O(jiān)督舉報(bào)并及時(shí)處理，及時(shí)處理上級(jí)交辦的舉報(bào)案件，足額兌現(xiàn)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金。評(píng)分方式：分檔打分，根據(jù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分為好、一般、差三檔分別賦分，全部符合的為好，部分不符合的為一般，不及時(shí)完成上級(jí)交辦的舉報(bào)案件或不及時(shí)足額兌現(xiàn)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金的為差。指標(biāo)值來源：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)填報(bào)與日常檢查。1.2數(shù)據(jù)管理1.2.1數(shù)據(jù)安全定義：建立醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案，完整、準(zhǔn)確地記錄數(shù)據(jù)，并妥善保管。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：參保登記、繳費(fèi)記錄、待遇支付、費(fèi)用審核、個(gè)人權(quán)益等資料記錄完整、準(zhǔn)確。評(píng)分方式：分檔打分。根據(jù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分為好、一般、差三檔分別賦分。全部符合的為好，部分符合的為一般，丟失或者篡改資料數(shù)據(jù)的為差。指標(biāo)值來源：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)填報(bào)與日常檢查。1.2.2數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化定義：醫(yī)保信息系統(tǒng)全面、準(zhǔn)確應(yīng)用國家、省數(shù)據(jù)信息標(biāo)準(zhǔn)。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：按要求對(duì)應(yīng)、執(zhí)行醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)做好信息維護(hù)。評(píng)分方式：分檔打分。根據(jù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分為好、一般、差三檔分別賦分。編碼標(biāo)準(zhǔn)全部對(duì)應(yīng)、執(zhí)行的為好，有一類編碼標(biāo)準(zhǔn)未對(duì)應(yīng)、執(zhí)行的為一般，有兩類及以上編碼標(biāo)準(zhǔn)未對(duì)應(yīng)、執(zhí)行的為差。指標(biāo)值來源：線上采集與日常檢查。1.3財(cái)務(wù)管理1.3.1基金財(cái)務(wù)定義：按規(guī)定執(zhí)行社會(huì)保險(xiǎn)財(cái)務(wù)制度，并按制度要求規(guī)范設(shè)立財(cái)務(wù)賬表。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)格執(zhí)行社會(huì)保險(xiǎn)財(cái)務(wù)制度和支出規(guī)范，設(shè)立完整財(cái)務(wù)賬表，包括總賬、現(xiàn)金賬、銀行賬、明細(xì)賬等；業(yè)務(wù)往來記錄完整，真實(shí)、準(zhǔn)確反映基金財(cái)務(wù)狀況；定期向社會(huì)公開醫(yī)療保障基金的收入、支出、結(jié)余等情況。評(píng)分方式：按照財(cái)務(wù)管理規(guī)范情況分檔打分。根據(jù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分為好、一般、差三檔分別賦分。全部符合的為好，一項(xiàng)不符合的為一般，兩項(xiàng)及以上不符合或超出醫(yī)?；鹬Ц斗秶С鲑M(fèi)用的為差。指標(biāo)值來源：日常檢查與查閱審計(jì)報(bào)告。1.4結(jié)算管理1.4.1兩定機(jī)構(gòu)結(jié)算定義：按照醫(yī)?；鸾Y(jié)算文件、協(xié)議開展醫(yī)保結(jié)算。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：及時(shí)、足額按醫(yī)保結(jié)算文件、協(xié)議規(guī)定結(jié)算醫(yī)保基金。評(píng)分方式：分檔打分。根據(jù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分為好、一般、差三檔分別賦分。及時(shí)、足額結(jié)算的為好，出現(xiàn)一次未及時(shí)、足額結(jié)算的為一般，出現(xiàn)兩次及以上未及時(shí)、足額結(jié)算的為差。指標(biāo)值來源：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)填報(bào)與日常檢查。1.4.2異地就醫(yī)結(jié)算定義：按規(guī)定及時(shí)、足額開展省內(nèi)、跨省異地就醫(yī)結(jié)算。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：及時(shí)、足額上繳跨省、省內(nèi)異地就醫(yī)周轉(zhuǎn)金，依規(guī)開展異地就醫(yī)資金清算，準(zhǔn)確提供異地就醫(yī)費(fèi)用明細(xì)。評(píng)分方式：分檔打分。根據(jù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分為好、一般、差三檔分別賦分。全部按規(guī)定執(zhí)行的為好，有一次未按規(guī)定執(zhí)行的為一般，有兩次及以上未按規(guī)定執(zhí)行的為差。指標(biāo)值來源：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)填報(bào)與日常檢查。2.基金運(yùn)行（25%）2.1預(yù)算管理2.1.1基金收支計(jì)劃執(zhí)行定義：科學(xué)、合理、規(guī)范執(zhí)行醫(yī)?；鹉甓仁罩в?jì)劃，提高預(yù)算執(zhí)行水平。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：以醫(yī)?；鹉甓仁罩в?jì)劃為目標(biāo)，完成95%—105%為優(yōu)，每偏離5個(gè)百分點(diǎn)，降低一個(gè)檔次。評(píng)分方式：指標(biāo)值中優(yōu)分檔打分。按好、一般、差三檔分別賦分。指標(biāo)值來源：醫(yī)保財(cái)務(wù)報(bào)告、報(bào)表。2.2總額控制2.2.1總控指標(biāo)執(zhí)行定義：醫(yī)療保障部門確定的住院醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算指標(biāo)執(zhí)行情況。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：以年度總額預(yù)算目標(biāo)完成90%-100%為優(yōu)，每偏離5個(gè)百分點(diǎn)，降低一個(gè)檔次。評(píng)分方式：指標(biāo)值中優(yōu)分檔打分。按好、一般、差三檔分別賦分。指標(biāo)值來源：醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)提供。2.3費(fèi)用增幅2.3.1住院實(shí)際發(fā)生總費(fèi)用增幅定義：衡量醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)控住院費(fèi)用增長(zhǎng)情況。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：以本年度住院實(shí)際發(fā)生總費(fèi)用較上年度增幅小于5%、5%（含）-10%、10%（含）-15%、15%（含）-20%、大于20%（含）分別對(duì)應(yīng)五個(gè)檔次。評(píng)分方式：指標(biāo)值低優(yōu)分檔打分，按好、較好、一般、較差、差五檔分別賦分。指標(biāo)值來源：醫(yī)保系統(tǒng)提供。2.3.2門診實(shí)際發(fā)生總費(fèi)用增幅定義：衡量醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)控門診實(shí)際發(fā)生總費(fèi)用支出情況。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：以本年度各類門診實(shí)際發(fā)生總費(fèi)用較上年度增幅小于5%、5%（含）-10%、10%（含）-15%、15%（含）-20%、大于20%（含）分別對(duì)應(yīng)五個(gè)檔次。評(píng)分方式：指標(biāo)值低優(yōu)分檔打分，按好、較好、一般、較差、差五檔分別賦分。指標(biāo)值來源：醫(yī)保系統(tǒng)提供。2.4基金結(jié)付2.4.1住院醫(yī)?；鸾Y(jié)付率定義：年度住院醫(yī)?；饘?shí)際結(jié)算金額與實(shí)際發(fā)生費(fèi)用比較。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：年度住院醫(yī)?；鸾Y(jié)付率95%以上為優(yōu)，每降低5個(gè)百分點(diǎn)下降一個(gè)檔次。評(píng)分方式：標(biāo)桿值最優(yōu)分檔打分，按好、較好、一般、較差、差五檔分別賦分。指標(biāo)值來源：醫(yī)保系統(tǒng)提供。2.5備付能力2.5.1醫(yī)保基金備付能力定義：衡量醫(yī)?；鹂癸L(fēng)險(xiǎn)能力。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)保基金備付能力6—9個(gè)月為最優(yōu)，每降低一個(gè)月或增加3個(gè)月下降一個(gè)檔次。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：指標(biāo)值中優(yōu)分檔打分，按好、較好、一般、較差、差五檔分別賦分。指標(biāo)值來源：醫(yī)保統(tǒng)計(jì)報(bào)表提供。3.基金監(jiān)管(25%)3.1費(fèi)用處理3.1.1追回或拒付費(fèi)用定義：衡量基金監(jiān)管對(duì)兩定機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障違規(guī)行為相關(guān)費(fèi)用的處理效果。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：以對(duì)兩定機(jī)構(gòu)被追回或拒付費(fèi)用占統(tǒng)籌基金發(fā)生額達(dá)到前三年算數(shù)平均數(shù)的90%以上為優(yōu)，每降低10個(gè)百分點(diǎn)，降低一個(gè)檔次。評(píng)分方式：標(biāo)桿值最優(yōu)分檔打分，按好、較好、一般、較差、差五檔分別賦分。指標(biāo)值來源：根據(jù)稽核或檢查結(jié)果。3.2協(xié)議處理3.2.1中止或解除協(xié)議定義：衡量醫(yī)保監(jiān)管兩定機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障違規(guī)行為的處理力度。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：以對(duì)兩定機(jī)構(gòu)中止或解除協(xié)議數(shù)量達(dá)到前三年算數(shù)平均數(shù)的90%以上為優(yōu)，每降低10個(gè)百分點(diǎn)，降低一個(gè)檔次。評(píng)分方式：標(biāo)桿值最優(yōu)分檔打分，按好、較好、一般、較差、差五檔分別賦分。指標(biāo)值來源：根據(jù)稽核或檢查結(jié)果。3.3信用處理3.3.1信用主體處理定義：衡量醫(yī)保監(jiān)管各類人員醫(yī)療保障違規(guī)行為的處理力度。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：以對(duì)醫(yī)保信用體系人員類主體累計(jì)記分達(dá)到上年度累計(jì)記分為優(yōu)，每降低10個(gè)百分點(diǎn)，降低一個(gè)檔次。評(píng)分方式：標(biāo)桿值最優(yōu)分檔打分，按好、較好、一般、較差、差五檔分別賦分。指標(biāo)值來源：醫(yī)保信用信息系統(tǒng)。3.4紀(jì)律處理3.4.1黨紀(jì)行政處理定義：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員因欺詐騙保、貪污、受賄等被黨紀(jì)、行政處理。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：工作人員是否因與醫(yī)?；鹣嚓P(guān)的行為被黨紀(jì)、政紀(jì)處理。評(píng)分方式：分檔打分，按好、差二檔分別賦分。指標(biāo)值來源：根據(jù)黨紀(jì)、政紀(jì)處理結(jié)果。3.5司法處理3.5.1違法犯罪定義：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員因欺詐騙保、貪污、受賄等被追究刑事責(zé)任。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：工作人員是否因與醫(yī)?；鹣嚓P(guān)的行為被司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。評(píng)分方式：分檔打分，按好、差二檔分別賦分。指標(biāo)值來源：根據(jù)司法判決結(jié)果。4.滿意度評(píng)價(jià)（10%）4.1服務(wù)對(duì)象評(píng)價(jià)4.1.1服務(wù)對(duì)象滿意度定義：通過服務(wù)對(duì)象測(cè)評(píng)、第三方評(píng)價(jià)等方式，對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)滿意度進(jìn)行評(píng)估。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：按滿意度調(diào)查結(jié)果大于90%（含）、80%（含）-90%、70%（含）-80%、60%（含）-70%、小于60%設(shè)置五個(gè)檔次。評(píng)分方式：分檔打分，按好、較好、一般、較差、差五檔分別賦分。指標(biāo)值來源：收集測(cè)評(píng)問卷和第三方機(jī)構(gòu)提供。4.2輿情評(píng)價(jià)4.2.1媒體報(bào)道定義：媒體報(bào)道關(guān)于醫(yī)療保障工作的情況。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：按不同級(jí)別媒體正面報(bào)道或負(fù)面曝光的次數(shù)分別加減分。評(píng)分方式：基礎(chǔ)分遞增/遞減打分。年度被市級(jí)、省級(jí)、國家級(jí)媒體負(fù)面曝光的，分別按每起扣1分、3分、5分，扣完為止；年度被市級(jí)、省級(jí)、國家級(jí)媒體正面報(bào)道的，分別按每次加1分、3分、5分，得分不超過本項(xiàng)最高分。指標(biāo)值來源：經(jīng)辦機(jī)構(gòu)填報(bào)和第三方提供。5.自律管理（10%）5.1管理體制5.1.1管理組織定義：建立健全醫(yī)保經(jīng)辦內(nèi)控管理組織體系，并運(yùn)用信息化手段有效行使內(nèi)控管理職能。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：設(shè)立內(nèi)部稽核部門，明確分管領(lǐng)導(dǎo)，配備專（兼）職管理人員，履行內(nèi)控的管理與監(jiān)督職能。評(píng)分方式：分檔打分，根據(jù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分為好、一般、差三檔分別賦分，全部符合為好，一項(xiàng)不符合為一般，兩項(xiàng)及以上不符合為差。指標(biāo)值來源：經(jīng)辦機(jī)構(gòu)填報(bào)。5.1.2教育培訓(xùn)定義：有組織、有計(jì)劃開展經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員黨風(fēng)廉政教育，進(jìn)行醫(yī)療保障政策和業(yè)務(wù)培訓(xùn)。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：制定年度培訓(xùn)計(jì)劃，定期開展全員黨風(fēng)廉政教育和醫(yī)療保障監(jiān)管、誠信政策培訓(xùn)，并有完整的培訓(xùn)記錄。評(píng)分方式：分檔打分，根據(jù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分為好、一般、差三檔分別賦分，全部符合為好，一項(xiàng)不符合為一般，兩項(xiàng)及以上不符合為差。指標(biāo)值來源：經(jīng)辦機(jī)構(gòu)填報(bào)。5.2制度建設(shè)5.2.1制度建設(shè)定義：建立健全經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控制度，構(gòu)成橫向、縱向控制與事前、事中、事后控制有機(jī)結(jié)合的內(nèi)部控制體系。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：建立經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織機(jī)構(gòu)控制、業(yè)務(wù)運(yùn)行控制、基金財(cái)務(wù)控制、信息系統(tǒng)控制等內(nèi)部管理制度，并認(rèn)真執(zhí)行