耳科病證：膿耳口眼歪斜的診療

耳科病證：膿耳口眼歪斜的診療口眼（wai歪）斜，是目不緊合與口角不正兩個(gè)癥狀的合稱。膿耳口眼斜是膿耳失治，邪毒內(nèi)犯，損傷耳部脈絡(luò)，引起口角不正和目不緊合等癥狀的疾病，相當(dāng)于耳源性面癱。[歷史沿革]古代醫(yī)籍中沒有膿耳口眼斜之稱，但對(duì)于口眼斜論述頗多。早在《靈樞·經(jīng)筋》中就描述了口眼斜的癥狀及其與經(jīng)筋的關(guān)系：“足陽明之筋……其病……卒口僻，急者目不合”，“足之陽明，手之太陽，筋急則口目為僻，眥急不能卒視。”漢代，《華氏中藏經(jīng)》認(rèn)為，風(fēng)寒暑濕之邪中人者，或見口眼僻邪。爾后，歷代醫(yī)家對(duì)口眼斜的論述，尤其關(guān)于其病因病理方面；多遵《內(nèi)經(jīng)》和《華氏中藏經(jīng)》之旨。如隋·巢元方《諸病源候論》卷一說：“風(fēng)邪入于足陽明手太陽之經(jīng)，遇寒則筋急引頰，故使口僻，言語不正，而目不能平視?！蓖瑫谒氖司碛终f：“小兒中風(fēng)，口斜僻，是風(fēng)入于頷頰之筋故也。足陽明之筋上夾于口，手三陽之脈偏急，而口邪僻也。”古代文獻(xiàn)均未述及口眼斜與膿耳的關(guān)系。第三版教材《五官科學(xué)》認(rèn)為，耳源性面癱“屬于口眼斜范疇”。其后，第四版教材《中醫(yī)耳鼻喉科學(xué)》提出“膿耳口眼斜”一詞，以區(qū)別于其他疾病引起的口眼斜?！静∫虿±怼?．熱毒犯耳：慢性膿耳急性發(fā)作或急性膿耳失治、誤治，邪毒壅盛，困結(jié)于內(nèi)，侵犯脈絡(luò)，致經(jīng)筋失養(yǎng)，肌肉縱緩而成。2．氣虛血瘀耳竅：慢性膿耳，邪毒久羈，耗傷氣血，氣虛血瘀，阻滯耳竅脈絡(luò)，經(jīng)筋失養(yǎng)，肌肉縱緩而成?！九R床表現(xiàn)】見下表。膿耳口眼斜臨床表現(xiàn)簡表主要癥候臨床表現(xiàn)口眼斜額馳睛露額紋平坦消失，不能皺眉、抬眉，眼裂不閉，用力閉眼時(shí)，白睛顯露面癱面部麻木、沉重感，呆板無表情，鼻唇溝變淺或消失，人中溝偏向健側(cè)口口角喎向健側(cè)，笑或露齒時(shí)尤為明顯，口津時(shí)溢，不能自收，閉唇鼓頰時(shí)泄氣，不能吹口哨，語音欠清晰膿耳耳膜穿孔，耳內(nèi)流膿，膿液黃稠，或呈片狀、豆渣樣而臭；慢性膿耳引起者，乳突X線照片可發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)破壞【辨證論治】本病口眼斜的癥狀、體征在各證均相類似，故辨證論治以耳部和全身證候?yàn)橹饕罁?jù)?！?、熱毒犯耳證[主證]膿耳病急性發(fā)作中后期，膿液黃稠，引流不暢，耳內(nèi)疼痛，或見耳道深處后上壁紅腫下塌，并出現(xiàn)口眼斜。全身伴發(fā)熱，口苦，咽干，大便結(jié)，小便黃，舌紅，苔黃膩，脈弦滑數(shù)等肝膽實(shí)熱之證。[證候分析]膿耳肝膽火盛，熱毒內(nèi)結(jié)，故見膿液黃稠，引流不暢，耳內(nèi)疼痛，或見耳道深處后上壁紅腫下塌；足陽明胃經(jīng)從頰車上耳前，手太陽小腸經(jīng)由目銳眥入耳中；膿耳熱毒內(nèi)結(jié)，灼傷足陽明、手太陽經(jīng)脈，則脈絡(luò)閉阻，氣血不行，經(jīng)筋肌膚失于濡養(yǎng)，以致肌肉松弛，運(yùn)動(dòng)無力，故見口眼斜。[治法]清熱解毒，活血通絡(luò)。[方藥]龍膽瀉肝湯加桃仁、紅花、全蝎、僵蠶等。方中黃芩、龍膽草、梔子苦寒清熱，瀉肝膽之火；柴胡疏肝；車前、澤瀉、木通滲濕瀉熱；當(dāng)歸、生地、桃仁、紅花涼血活血祛瘀；全竭、僵蠶祛風(fēng)通絡(luò)。膿液黃濁量多者，臨證時(shí)可加蒲公英、野菊花、牛蒡子之類以助清熱解毒；膿液引流不暢者，可加皂角刺、穿山甲活血排膿。二、氣虛血瘀耳竅證[主癥]慢性膿耳，耳內(nèi)分泌物臭穢，或呈灰白色片狀或豆渣樣，并見口眼斜。伴頭昏，倦怠乏力，納差，顏面不華，舌質(zhì)淡，邊有瘀點(diǎn)，脈細(xì)弱或澀等氣虛血瘀之證。[證候分析]慢性膿耳，正氣虛弱，邪毒濕濁內(nèi)結(jié)，日久蝕骨成疳，則膿液臭穢，呈灰白色片狀或豆渣樣；氣為血之帥，氣虛血滯，脈絡(luò)瘀阻，或邪毒困結(jié)，內(nèi)傷脈絡(luò)，以致足陽明、手太陽經(jīng)氣不暢，氣血不行，經(jīng)筋肌膚失于濡養(yǎng)，故肌肉縱緩，運(yùn)動(dòng)無力而見口眼斜。[治法]益氣活血，祛風(fēng)通絡(luò)。[方藥]補(bǔ)陽還五湯合牽正散。方中重用黃芪益氣，氣行則血行；歸尾、川芎、赤芍、桃仁、紅花活血祛瘀；地龍、全蝎、僵蠶、白附子祛風(fēng)通絡(luò)，可加蜈蚣?！酒渌委煛恳?、外治1．膿耳處理：清潔耳道，保持膿液引流通暢，加強(qiáng)局部治療，方法參照膿耳。2．面部敷藥：取鮮鱔魚血（或加少許麝香）涂于患側(cè)面部。每日4～6次，每次保留30分鐘后洗去。二、針灸治療、理療1．體針法：取聽宮、聽會(huì)、翳風(fēng)、風(fēng)池、下關(guān)、四白、太陽、迎香、地倉、頰車、承漿、合谷、足三里，每次選用2～3穴，交替使用，每日1次，平補(bǔ)平瀉；或用電針。2．電磁療法：選用上述穴位，每日1次。3．梅花針：叩擊患處，每日1次。4．水針法：取頰車、地倉、下關(guān)、曲池、翳風(fēng)、外關(guān)等穴，每次1～2穴，進(jìn)針至有酸麻感后，注入藥液1～2mL，隔日1次。藥物可用維生素B1、B12注射劑，中藥益氣、活血制劑如當(dāng)歸、丹參、毛冬青、紅花、補(bǔ)中益氣湯等單味或復(fù)方制劑。5．穴位貼敷：取下關(guān)、頰車、地倉、太陽、陽白、聽宮等局部穴位，每次2穴，交替使用。方法：將蓖麻子仁杵餅，厚約0.3cm，貼于穴位，用紗布、膠布固定，每日1次?；蛴民R錢子粉1～2分撒于膏藥上貼敷亦可，2～3天1次。【預(yù)防護(hù)理】1．因眼瞼不能閉合，眼球容易干燥或被灰、砂、異物所傷，故宜戴防護(hù)眼鏡；或以紗布短期覆蓋患眼，進(jìn)行防護(hù)；或?qū)⒒紓?cè)外眼角捏皺，用膠布貼住以保持眼險(xiǎn)閉合。2．因食物殘?jiān)子跍酏X頰間，故食后應(yīng)漱口，保持口腔清潔衛(wèi)生，以免食物停蓄蘊(yùn)毒。3．每日自行按摩揉擦患處2～3次，每次15分鐘，以促進(jìn)氣血流通，避免面癱日久，肌肉萎縮。4．預(yù)防和及早治愈膿耳，是預(yù)防本病的關(guān)鍵。【參考文獻(xiàn)資料】西醫(yī)認(rèn)為，急性化膿性中耳炎早期發(fā)生面癱者，多因血管舒縮神經(jīng)受到刺激，使供應(yīng)面神經(jīng)的血管發(fā)生痙攣、缺血缺氧，或因毒素作用發(fā)生面神經(jīng)水腫所致。急性化膿性中耳炎的晚期發(fā)生者，多為面神經(jīng)周圍發(fā)生骨炎所致。慢性化膿性中耳炎引起者，多因膽脂瘤破壞面神經(jīng)骨管，神經(jīng)受到壓迫，或面神經(jīng)因骨炎或肉芽組織的影響而致麻痹，病程日久面神經(jīng)可被侵蝕中斷。耳部手術(shù)誤傷面神經(jīng)或處理不當(dāng)亦可導(dǎo)致。本病在急性化膿性中耳炎恢復(fù)期出現(xiàn)者，多有耳骨壞死，傷損面神經(jīng)，應(yīng)行乳突手術(shù)，清除壞死骨質(zhì)。術(shù)后２個(gè)月內(nèi)無好轉(zhuǎn)者，應(yīng)行面神經(jīng)減壓術(shù)。慢性化膿性中耳炎所致或耳部手術(shù)后立即出現(xiàn)者，應(yīng)行面神經(jīng)探查術(shù)，根據(jù)術(shù)中情況，進(jìn)一步行面神經(jīng)減壓術(shù)或面神經(jīng)吻合術(shù)、移植術(shù)。手術(shù)后數(shù)日發(fā)生者，應(yīng)先撤換術(shù)腔敷料，