張家界市使用Ⅲ類射線裝置的醫(yī)療單位

張家界市使用Ⅲ類射線裝置的醫(yī)療單位輻射安全和防護(hù)狀況年度評(píng)估報(bào)告報(bào)告的年份共頁(yè)第1頁(yè)報(bào)告單位名稱（蓋章）：報(bào)告人(簽名)：年月日審核人(簽名)：年月日批準(zhǔn)人(簽名)：年月日?qǐng)?bào)告遞交日期：年月日

1.輻射工作單位基本情況單位詳細(xì)名稱地址組織機(jī)構(gòu)代碼郵編法定代表人電話聯(lián)系人電話E-mail傳真輻射工作人數(shù)人人培訓(xùn)有效期內(nèi)人數(shù)人個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)人數(shù)人輻射安全許可證號(hào)發(fā)證日期射線裝置臺(tái)帳序號(hào)裝置名稱規(guī)格型號(hào)類別用途管電壓（KV）管電流（mA）來(lái)源工作場(chǎng)所投入使用時(shí)間（年、月、日）去向2.法規(guī)執(zhí)行情況序號(hào)檢查項(xiàng)目檢查結(jié)果1輻射安全許可證（正、副本）2許可證是否有變更或過(guò)期3持證單位所從事活動(dòng)種類或范圍是否與許可范圍一致4持證單位的名稱、地址、法人是否與許可證一致5單位是否按要求組織編制或填報(bào)環(huán)境影響評(píng)價(jià)文件6環(huán)境影響評(píng)價(jià)批復(fù)文件7竣工環(huán)境保護(hù)驗(yàn)收手續(xù)8是否有新建、擴(kuò)建、改建的輻射工作場(chǎng)所（是否新增設(shè)備）9項(xiàng)目發(fā)生變化是否按規(guī)定重新辦理環(huán)境影響評(píng)價(jià)和驗(yàn)收手續(xù)10是否定期對(duì)安全防護(hù)設(shè)施進(jìn)行檢查11是否提交上年度評(píng)估報(bào)告3.安全防護(hù)設(shè)施運(yùn)行情況檢查項(xiàng)目設(shè)計(jì)建造運(yùn)行狀態(tài)備注1A場(chǎng)所設(shè)施隔室操作或防護(hù)屏2觀察窗防護(hù)3門窗防護(hù)4防護(hù)門與裝置工作狀態(tài)聯(lián)鎖5出入口有無(wú)防人員誤入裝置候診位設(shè)置合理或有合適的防護(hù)7輔助防護(hù)用品8通風(fēng)設(shè)施入口處電離輻射標(biāo)志入口處機(jī)器工作狀態(tài)顯示11*B其它個(gè)人劑量計(jì)12滅火器材（注1：加*的項(xiàng)目是重點(diǎn)項(xiàng)目，有“設(shè)計(jì)建造”的劃√，沒有的劃×；“運(yùn)行狀態(tài)”未見異常的劃劃√，沒有的劃×；不適用的劃/。不能詳盡的在備注中說(shuō)明；注2：對(duì)于自查發(fā)現(xiàn)或環(huán)保部門檢查發(fā)現(xiàn)的相關(guān)問(wèn)題的整改措施應(yīng)在本報(bào)告的第5條“整改要求落實(shí)情況”重點(diǎn)描述。）4.管理制度執(zhí)行情況檢查項(xiàng)目成文制度執(zhí)行情況備注A綜合輻射安全管理制度（上墻）B射線裝置操作規(guī)程（上墻）輻射安全和防護(hù)設(shè)施維護(hù)維修制度（包括機(jī)構(gòu)人員、維護(hù)維修內(nèi)容和頻度）C監(jiān)測(cè)管理監(jiān)測(cè)方案監(jiān)測(cè)儀表檢驗(yàn)與刻度管理制度D人員管理輻射工作人員培訓(xùn)/再培訓(xùn)管理制度輻射工作人員個(gè)人劑量管理制度X線診斷中受檢者防護(hù)規(guī)定上墻E應(yīng)急輻射事故應(yīng)急預(yù)案（上墻）5.整改要求落實(shí)情況5.1存在的安全隱患及其整改本部分對(duì)本年度單位輻射安全和防護(hù)方面存在的安全隱患及其整改情況或整改計(jì)劃（已發(fā)現(xiàn)安全隱患但在提交本評(píng)估報(bào)告時(shí)尚未進(jìn)行整改的情況下需提交整改方案）進(jìn)行描述。5.2監(jiān)督單位的整改要求落實(shí)情況本部分對(duì)本年度國(guó)家、省、市、縣各級(jí)環(huán)保部門進(jìn)行的環(huán)保檢查所提整改要求的落實(shí)情況進(jìn)行描述（應(yīng)將檢查整改要求原文作為參照，逐條對(duì)照，