張家界市使用Ⅲ類射線裝置的醫(yī)療單位

張家界市使用Ⅲ類射線裝置的醫(yī)療單位輻射安全和防護狀況年度評估報告報告的年份共頁第1頁報告單位名稱（蓋章）：報告人(簽名)：年月日審核人(簽名)：年月日批準人(簽名)：年月日報告遞交日期：年月日

1.輻射工作單位基本情況單位詳細名稱地址組織機構(gòu)代碼郵編法定代表人電話聯(lián)系人電話E-mail傳真輻射工作人數(shù)人人培訓(xùn)有效期內(nèi)人數(shù)人個人劑量監(jiān)測人數(shù)人輻射安全許可證號發(fā)證日期射線裝置臺帳序號裝置名稱規(guī)格型號類別用途管電壓（KV）管電流（mA）來源工作場所投入使用時間（年、月、日）去向2.法規(guī)執(zhí)行情況序號檢查項目檢查結(jié)果1輻射安全許可證（正、副本）2許可證是否有變更或過期3持證單位所從事活動種類或范圍是否與許可范圍一致4持證單位的名稱、地址、法人是否與許可證一致5單位是否按要求組織編制或填報環(huán)境影響評價文件6環(huán)境影響評價批復(fù)文件7竣工環(huán)境保護驗收手續(xù)8是否有新建、擴建、改建的輻射工作場所（是否新增設(shè)備）9項目發(fā)生變化是否按規(guī)定重新辦理環(huán)境影響評價和驗收手續(xù)10是否定期對安全防護設(shè)施進行檢查11是否提交上年度評估報告3.安全防護設(shè)施運行情況檢查項目設(shè)計建造運行狀態(tài)備注1A場所設(shè)施隔室操作或防護屏2觀察窗防護3門窗防護4防護門與裝置工作狀態(tài)聯(lián)鎖5出入口有無防人員誤入裝置候診位設(shè)置合理或有合適的防護7輔助防護用品8通風(fēng)設(shè)施入口處電離輻射標志入口處機器工作狀態(tài)顯示11*B其它個人劑量計12滅火器材（注1：加*的項目是重點項目，有“設(shè)計建造”的劃√，沒有的劃×；“運行狀態(tài)”未見異常的劃劃√，沒有的劃×；不適用的劃/。不能詳盡的在備注中說明；注2：對于自查發(fā)現(xiàn)或環(huán)保部門檢查發(fā)現(xiàn)的相關(guān)問題的整改措施應(yīng)在本報告的第5條“整改要求落實情況”重點描述。）4.管理制度執(zhí)行情況檢查項目成文制度執(zhí)行情況備注A綜合輻射安全管理制度（上墻）B射線裝置操作規(guī)程（上墻）輻射安全和防護設(shè)施維護維修制度（包括機構(gòu)人員、維護維修內(nèi)容和頻度）C監(jiān)測管理監(jiān)測方案監(jiān)測儀表檢驗與刻度管理制度D人員管理輻射工作人員培訓(xùn)/再培訓(xùn)管理制度輻射工作人員個人劑量管理制度X線診斷中受檢者防護規(guī)定上墻E應(yīng)急輻射事故應(yīng)急預(yù)案（上墻）5.整改要求落實情況5.1存在的安全隱患及其整改本部分對本年度單位輻射安全和防護方面存在的安全隱患及其整改情況或整改計劃（已發(fā)現(xiàn)安全隱患但在提交本評估報告時尚未進行整改的情況下需提交整改方案）進行描述。5.2監(jiān)督單位的整改要求落實情況本部分對本年度國家、省、市、縣各級環(huán)保部門進行的環(huán)保檢查所提整改要求的落實情況進行描述（應(yīng)將檢查整改要求原文作為參照，逐條對照，