醫(yī)療綜合管理病案統(tǒng)計科工作制度

醫(yī)療綜合管理：病案統(tǒng)計科工作制度醫(yī)療綜合治理：病案統(tǒng)計科工作制度

1、統(tǒng)計工作制度

(1)統(tǒng)計科(室)工作制度

①仔細執(zhí)行上級統(tǒng)計報表制度

②根據(jù)上級衛(wèi)生行政部門的有關(guān)規(guī)定，建立本單位的統(tǒng)計工作制度和衛(wèi)生統(tǒng)計原始記錄、登記和臺帳制度;負責有關(guān)統(tǒng)計原始記錄表格的設(shè)計、修改、解釋、檢查催促。

③對各業(yè)務科室上報的原始資料檢查審核，科學整理，正確計算，做到日清月結(jié)，保證數(shù)字精確、牢靠和準時。

④建立健全統(tǒng)計臺帳，定期做好歷史資料和年度資料的整理、積存和匯編工作。建立統(tǒng)計資料檔案制度，保證統(tǒng)計資料的系統(tǒng)性、連續(xù)性、完整性和真實性。

⑤審查和治理本單位統(tǒng)計調(diào)查表和各項根本統(tǒng)計數(shù)字。

⑥對本單位的規(guī)劃執(zhí)行狀況和治理工作狀況進展統(tǒng)計分析，實行統(tǒng)計效勞和統(tǒng)計監(jiān)視。

⑦有針對性的深入醫(yī)院有關(guān)部門，進展各種實際的專題統(tǒng)計調(diào)查，運用多種統(tǒng)計分析方法，向領(lǐng)導提交有關(guān)醫(yī)院治理方面的專題統(tǒng)計分析報告。

⑧定期向領(lǐng)導供應統(tǒng)計資料，向各科室反應統(tǒng)計信息，編寫統(tǒng)計分析報告，不斷提高統(tǒng)計效勞水平。

⑨要常常與有關(guān)科室取得聯(lián)系，聽取科室意見，改良工作，不斷提高工作效率和工作質(zhì)量。

(2)原始資料收集制度

①醫(yī)院信息系統(tǒng)中能供應的數(shù)據(jù)資料，由專職統(tǒng)計員每月從醫(yī)院信息系統(tǒng)下載各類原始資料報表。

②醫(yī)院信息系統(tǒng)尚不能供應的相關(guān)數(shù)據(jù)，由專職統(tǒng)計員每月按要求到各相關(guān)科室手工收集資料。

(3)資料登記整理制度

①原始資料審核無誤后，進展分類和各種登記工作。

②對各種統(tǒng)計資料應定期(月、季、年)進展分類、整理、裝訂(備份)，妥當保存。

(4)統(tǒng)計報表制度

①凡上級報表制度制定的統(tǒng)計工程、統(tǒng)計指標、指標含義、統(tǒng)計口徑、計算方法和報送日期等，必需仔細學習，弄通弄懂，嚴格執(zhí)行，不得隨便解釋和擅自修改。要根據(jù)報表工程、格式要求仔細填寫，做到資料完整、精確、準時。

②定期(月、季、年)依據(jù)匯總統(tǒng)計資料填寫各類報表，分別向院領(lǐng)導和上級機關(guān)呈報。

③月、季、年報表應分別在上級和醫(yī)院規(guī)定的時間內(nèi)完成;報表數(shù)字精確，無規(guī)律性和技術(shù)性過失。

④各種上報報表，必需由統(tǒng)計負責人和制表人自審和簽章后，分管院長審查，院長簽發(fā)，并加蓋單位公章。

(5)統(tǒng)計分析制度

①對于收集的統(tǒng)計資料，應準時進展分析，以充分發(fā)揮統(tǒng)計效勞、指導、監(jiān)視的作用，為領(lǐng)導決策供應依據(jù)。統(tǒng)計分析資料應圖文并茂。

②每季印發(fā)一期狀況反映或統(tǒng)計信息簡報。

③半年和年終進展綜合統(tǒng)計分析。

④對專題調(diào)查資料要準時做出科學的分析。

⑤繪制統(tǒng)計圖，反映本單位根本狀況和醫(yī)療業(yè)務狀況的變動趨勢。

⑥探究科學合理的猜測模型，定期對醫(yī)院業(yè)務進展狀況進展短期和中長期猜測。

⑦積極撰寫統(tǒng)計學術(shù)論文。

(6)統(tǒng)計檔案治理制度

①準時將上年度全部資料分門別類，裝訂成冊，編制名目和索引。

②準時將年度統(tǒng)計資料匯編成冊。

③統(tǒng)計資料存放有序，便利查找。

④各類統(tǒng)計資料應有借閱登記和利用狀況登記，充分發(fā)揮統(tǒng)計資料的作用。

⑤原始統(tǒng)計資料保存5年以上，各種逐日登記表、逐月登記表等統(tǒng)計資料(程序數(shù)據(jù)、介質(zhì)數(shù)據(jù)、紙質(zhì)數(shù)據(jù))要永久保存，異地備份。

(7)數(shù)據(jù)質(zhì)量掌握制度

①統(tǒng)計人員對收回的原始資料要進展真實性和規(guī)律性審核;審核不合格的退回并催促原科室改正后收回簽名存檔備查。統(tǒng)計人員對逐日登記數(shù)據(jù)要進展規(guī)律性審核，審核合格的由審核者確認后簽名存檔備查或在醫(yī)院綜合統(tǒng)計軟件上審核確認。

②統(tǒng)計負責人每月對統(tǒng)計資料要進展審核，審核合格的由統(tǒng)計負責人確認后簽名存檔備查或在醫(yī)院綜合統(tǒng)計軟件上審核確認，打印紙質(zhì)法定報表要求簽名齊全并加蓋單位公章上報。

③各種報表、臺帳和原始資料的數(shù)據(jù)要求全都，任何人不得擅自修改，在醫(yī)院綜合統(tǒng)計軟件上修改必需留下痕跡。

2、病案治理制度

⑴病案統(tǒng)計室的職責與要求

①病案統(tǒng)計室設(shè)主任1人，工作人員若干名，其中相關(guān)專業(yè)技術(shù)職稱的工作人員占30%以上。

設(shè)立獨立的病案庫房及辦公室。

②病案統(tǒng)計室職責

Ⅰ、貫徹執(zhí)行病案治理的法律、法規(guī)及本單位病案治理工作的規(guī)章制度、崗位責任和工作流程。

Ⅱ、負責病歷資料的收集、整理、歸檔、存貯、供給、分類、編碼、索引登記、隨訪登記、醫(yī)療統(tǒng)計、統(tǒng)計分析和信息供應;做好病案的借出和回收工作。

Ⅲ、幫助醫(yī)院有關(guān)治理部門做好病案質(zhì)量的監(jiān)控工作。

Ⅳ、對新病歷內(nèi)容、工程的格式進展設(shè)計和審查。

Ⅴ、對病案首頁進展計算機治理，逐步開展計算機全面治理病案的討論及應用。

Ⅵ、病案治理人員對病案的內(nèi)容負有保密責任;非病案室工作人員，未經(jīng)同意不得進入病案庫房和擅自取走病案。

Ⅶ、病案庫房嚴禁吸煙，要定期檢查，留意防火、防蟲、防霉。保持適度的采光，適當?shù)臏亍穸?，保持空氣流通?/p>

Ⅷ、負責病案治理人員的專業(yè)培訓。

Ⅸ、每年一次向醫(yī)院領(lǐng)導提交病案治理的工作報告。

③技術(shù)和質(zhì)量要求

Ⅰ技術(shù)統(tǒng)計要求

ⅰ、各工作環(huán)節(jié)(含醫(yī)學統(tǒng)計、病人出入院登記、病案質(zhì)量檢查、疾病與手術(shù)操作分類編碼、檢索、病案歸檔借閱、隨訪、示蹤系統(tǒng))均應計算機幫助治理。

ⅱ、病案統(tǒng)計工作院內(nèi)計算機系統(tǒng)治理化。

ⅲ、各種統(tǒng)計報表的數(shù)據(jù)分析。

ⅳ、具備與病案治理和統(tǒng)計相關(guān)的計算機軟件。

ⅴ、科學的病案治理工作流程。

ⅵ、應用ICD-10進展疾病分類;應用ICD-9-CM-3進展手術(shù)操作分類。

ⅶ、條件成熟后可擔當病案治理專業(yè)實習進修人員的教學培訓和開展相關(guān)科研課題。

ⅷ、病歷終末質(zhì)量監(jiān)控。

Ⅱ質(zhì)量要求

ⅰ、對出院病歷集中統(tǒng)一治理，出院病歷72工作小時回收率：100%。

ⅱ、疾病、手術(shù)操作分類編碼正確：90%。

ⅲ、出院病歷質(zhì)量抽查率：30%

ⅳ、住院病歷精確提取率：100%

ⅴ、病人姓名索引精確率：100%

ⅵ、病歷裝訂、整理精確率：99%

ⅶ、病歷借閱歸還、示蹤卡正確填寫率：100%

ⅷ、病歷遺失率：0

ⅸ、粘貼各類檢驗/檢查報告單歸檔率：100%

ⅹ、病案統(tǒng)計工作計算機應用率：100%

ⅹi、醫(yī)學統(tǒng)計報表精確率：100%

ⅹii、病案檢索滿足率：95%

④其他要求

Ⅰ、病案室設(shè)有病案回收登記、整理裝訂上下架、ICD-10編碼、病案質(zhì)量檢查、首頁電腦錄入等崗位，各崗位均設(shè)專人分管負責。

Ⅱ、每天定時到各科室回收已出院病人的住院病歷。

Ⅲ、對回收的病歷逐份進展初步檢查，對不符合病歷書寫要求的病歷退回科室，限期補齊和修改;對符合要求的每份出院病歷應進展分科核對登記。

Ⅳ、對各科未準時歸檔的出院病歷應準時催交，限期歸檔。

Ⅴ、負責查找重復入院病人的住院號。

Ⅵ、負責病歷借閱工作。

Ⅶ、裝訂每份病歷前，再次核對病歷首頁是否填寫完整，有無缺頁或缺項。如有則通知責任醫(yī)生前來補齊。

Ⅷ、病歷裝訂的排列挨次按《廣東省病歷書寫標準》執(zhí)行。

Ⅸ、填寫出院病人的姓名索引卡。

Ⅹ、每月定期檢查和催還病歷，對過期未歸還病歷的狀況統(tǒng)計報醫(yī)務科。

⑵病案管理

①病案歸檔

病人出院后住院醫(yī)師應在24小時內(nèi)把病歷根據(jù)《廣東省病案書寫標準》的要求填寫和整理好，各級醫(yī)師及護士長完成病歷的檢查簽名工作，并由護士長收集并登記。一般病歷應在病人出院后3個工作日之內(nèi)、死亡病歷于患者死亡后7個工作日內(nèi)交病案統(tǒng)計室病案回收人員(死亡醫(yī)學證明書應在患者死亡后3日內(nèi)先行送交病案統(tǒng)計室)。病案統(tǒng)計室要對按規(guī)定回收的病歷做好回收登記，并核對出院人數(shù)。

②病案借閱

Ⅰ、本院病案只供本院醫(yī)護人員在醫(yī)療、教學、科研、預防、治理等工作中借閱使用，其他人員(含實習醫(yī)生、非醫(yī)護工作的職工)未經(jīng)批準，不能借用病案;進修醫(yī)生利用我院的病案資料撰寫論文，須經(jīng)進修科室行政主任同意，醫(yī)務科批準，根據(jù)醫(yī)院規(guī)定辦理查閱手續(xù);其他外院醫(yī)生與我院醫(yī)生合作搞科研，撰寫論文，須經(jīng)科教科和醫(yī)務科同意后才能使用我院的病案資料。

Ⅱ、病案需經(jīng)病案治理人員整理裝訂、錄入編目前方可借用，任何人不得從病區(qū)或其他環(huán)節(jié)拿(借走)。

Ⅲ、借閱病案均須辦理借閱手續(xù)，借期為15天(含假日)，如需連續(xù)使用，可辦理續(xù)借手續(xù)(續(xù)借期為15天)。大宗病案(10份以上)原則上不能借出病案統(tǒng)計室，只能在病案統(tǒng)計室查閱，特別狀況時，應向醫(yī)務科提出申請，經(jīng)科長同意前方可借出。

Ⅳ、因醫(yī)療、教學、科研、預防、治理等工作需要借用大批病案者，應事先與病案統(tǒng)計室聯(lián)系，經(jīng)醫(yī)務科批準后一次借用超過20份的，在歸還所借病案前，不準再借用其它病案。

Ⅴ、本院病案一律不準借出院外，如因特別狀況，可憑有關(guān)證明并經(jīng)醫(yī)務科批準，依據(jù)“醫(yī)療事故處理條例”規(guī)定執(zhí)行。

Ⅵ、本院醫(yī)護人員如擅自把病案帶到院外或復印，一經(jīng)發(fā)覺，將賜予嚴厲處理，由此而產(chǎn)生的一切后果，由違反者負責。

Ⅶ、不得在病案上標注、涂改、污損、撕頁、遺失等。違反上述規(guī)定者，按情節(jié)輕重進展懲罰，嚴峻者追究責任。

Ⅷ、病案統(tǒng)計室要做好借閱病歷登記，制定借閱病歷細則，病歷借出后要在病歷架上插放示蹤卡。勤于檢查，準時催還。

Ⅸ、科研病歷有特別需要借出病案統(tǒng)計室，需經(jīng)科教科及醫(yī)務科查實，經(jīng)主管院領(lǐng)導批準，按規(guī)定借出。

Ⅹ、對出院后3天內(nèi)，仍在原出院科室保存的病人病歷，其他科室醫(yī)務人員急需借閱該病歷的，可與病案統(tǒng)計室聯(lián)系借閱，由病案統(tǒng)計室提前回收整理裝訂后再辦理借閱手續(xù)。

Ⅺ、公、檢、法等機關(guān)因辦理案件，需查閱病歷資料的，應出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)業(yè)公務人員的有效身份證明，經(jīng)醫(yī)務科辦理批準手續(xù)后，由病案室辦理調(diào)閱。

③病案(病歷)復印

Ⅰ、依據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》的規(guī)定，患者可復印以下病案資料：門(急)診病歷資料、住院志(即入院記錄)、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查報告、特別檢查(治療)同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄(急診留觀病歷參照住院病歷處理)。

不予復印的資料包括：病歷首頁、病程記錄(含搶救記錄)、疑難病例爭論記錄、會診意見、上級醫(yī)師查房記錄、死亡記錄、死亡爭論記錄等。

Ⅱ、患方需復印病案資料，由患者本人或直系親屬(法定代理人)向住院科室提出申請，供應患者及其近親屬(代理人)的有效身份證明，申請人是患者近親屬的必需是法定證明材料，患者死亡還必需供應其死亡證明，經(jīng)住院科室受理后，由病人或其親屬填寫《病歷資料復印申請單》，送醫(yī)務科審核同意前方可復印。

Ⅲ、公、檢、法等部門需復印病案資料時，須憑單位證明及本人工作證，律師須持單位證明及授權(quán)托付書，保險公司須持單位證明、保險合同復印件及本人工作證，患者本人或其代理人同意的法定證明材料，經(jīng)醫(yī)務科審核同意，病案統(tǒng)計室賜予幫助復印。

Ⅳ、在院住院病人的病歷資料原則上不予復印，如因特別狀況需要醫(yī)院供應規(guī)定的相關(guān)資料的，由患者本人或直系親屬(法定代理人)向住院科室提出申請，填寫《病歷資料復印申請單》，經(jīng)科室主任簽字同意后，在科室工作人員伴隨下到病案統(tǒng)計室復印，不能把病案資料交給患者自行復印。

Ⅴ、復印病歷資料前，工作人員應仔細核實申請者的身份，查看身份證，如為患者托付的家屬或直系親屬、法定代理人，必需查看其身份證及患者的托付書或其與患者的關(guān)系證明，的確無誤前方能賜予復印。

Ⅵ、病案統(tǒng)計室按病案治理的詳細要求，設(shè)專冊做好復印病歷資料的登記(包括復印的內(nèi)容、數(shù)量、經(jīng)辦人等)，并在每一頁復印過的病案原件規(guī)定位置上作特定標記標識，把《病歷資料復印申請單》附在病案最終一頁體溫單反面。

Ⅶ、復印的資料經(jīng)核對無誤后，騎縫處加蓋病歷資料復印章。

Ⅷ、按廣州市物價局規(guī)定標準收取復印工本費。

Ⅸ、其他科室及人員無權(quán)為病人(或家屬)復印，違反者一經(jīng)發(fā)覺，醫(yī)院將賜予批判和懲罰，由此而產(chǎn)生的一切后果，則由違反者負責。

④病歷(病案)封存

Ⅰ、發(fā)