《中醫(yī)優(yōu)勢病種 中風(fēng) 第2部分：中醫(yī)臨床診療技術(shù)指南》

ICS?FORMTEXT點擊此處添加ICS號FORMTEXT點擊此處添加中國標準文獻分類號DB36DB36/FORMTEXTXXXXX—FORMTEXTXXXX中醫(yī)優(yōu)勢病種中風(fēng)第2部分：中醫(yī)臨床診療技術(shù)指南PreponderantDiseasesofTCMStrokePart1:GuidelinesforClinicalDiagnosisandTreatmentofTCMFORMTEXT????-FORMTEXTXX-FORMTEXTXX發(fā)布FORMTEXT????-FORMTEXTXX-FORMTEXTXX實施FORMTEXT江西省市場監(jiān)督管理局???發(fā)布17686前??言 II248801范圍 1241122規(guī)范性引用文件 1197683術(shù)語和定義 1584基本要求 241795診斷 2103366辨證要點 2317747辨證分型 336838中藥辨證治療 3193429非藥物治療 5890610中西醫(yī)結(jié)合對癥治療 72887311療效評定標準 719430附錄A（資料性附錄）中風(fēng)辨證分型 9前??言本文件按照GB/T1.1-2020《標準化工作導(dǎo)則第1部分：標準化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。請注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機構(gòu)不承擔(dān)識別專利的責(zé)任。本文件由江西省中醫(yī)藥管理局提出并歸口。本文件起草單位：江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、江西省質(zhì)量和標準化研究院。本文件主要起草人：洪恩四、張衍輝、韋佳燕、葉文國、汪秋雨、張丹、江石平。中醫(yī)優(yōu)勢病種中風(fēng)第2部分：中醫(yī)臨床診療技術(shù)指南范圍本文件界定了缺血性中風(fēng)的術(shù)語和定義，提供了中風(fēng)臨床診斷、辨證分型、治療方法和療效評定標準指導(dǎo)，并給出了相關(guān)信息。本文件適用于中風(fēng)（缺血中風(fēng)）的診斷和治療。規(guī)范性引用文件下列文件的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。DB36/T1480-2021熱敏灸技術(shù)操作規(guī)范術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。中風(fēng)stroke因氣血逆亂，腦脈痹阻或血溢于腦所致。以昏仆、半身不遂、肢體麻木、舌蹇不語等為主要表現(xiàn)的腦神疾病。[來源：GB/T16751.1-1997，4.11“中風(fēng)”]缺血性中風(fēng)ischemicApoplexy因瘀痰入脈，阻塞腦絡(luò)所致。以半身不遂，口舌?斜，偏盲，失語等為主要表現(xiàn)的腦神疾病。[來源：GB/T16751.1-1997，4.11.2“中風(fēng)”]中經(jīng)絡(luò)apoplexyinvolvingbothcollateralandmeridian中風(fēng)中經(jīng)、中絡(luò)的總稱。屬于中醫(yī)“中風(fēng)”病癥的范疇，見《壽世保元·中風(fēng)》。證見口眼歪斜，肌膚麻木，半身不遂，言語不利等癥，一般無神志改變。病情較中臟腑略輕。中臟腑apoplexyinvolvingzangandfu病位深,病情重,除見喎僻不遂外,以突然昏仆,不省人事為特點,常有先兆及后遺癥出現(xiàn)。臨床資質(zhì)機構(gòu)建議中風(fēng)急性期診療的機構(gòu)符合以下條件：二級及以上綜合醫(yī)院或相關(guān)?？漆t(yī)院；設(shè)置神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、急診醫(yī)學(xué)科等與中風(fēng)診療相關(guān)的診療科目；具備滿足重癥卒中患者救治標準的重癥監(jiān)護病房。人員建議從事中風(fēng)相關(guān)診療工作的人員具備以下條件：取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格及其他醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)資格；中風(fēng)救治團隊專業(yè)人員反應(yīng)快速，業(yè)務(wù)熟練，能夠為中風(fēng)患者提供診斷、評估、救治及轉(zhuǎn)運上級醫(yī)院等，為爭取急救時間窗提供規(guī)范、快速的診療服務(wù)。診斷中醫(yī)診斷具備以下2個及以上主癥，結(jié)合年齡、誘因、先兆癥狀等方面的特點，即可確定診斷。以半身不遂，口舌歪斜，舌強言謇，偏身麻木，甚則神志昏迷為五大主證；發(fā)病急驟，有漸進發(fā)展過程，病前多有頭暈頭痛，肢體麻木等先兆；常有年老體衰，勞倦內(nèi)傷，嗜好煙酒，膏梁厚味等因素，每因惱怒、勞累、酗酒、感寒等誘發(fā)；應(yīng)注意與癇病、厥證、痙病等作出鑒別。西醫(yī)診斷缺血中風(fēng)西醫(yī)診斷方法如下：急性起??；局灶神經(jīng)功能缺損（一側(cè)面部或肢體無力或麻木，語言障礙等），少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損；影像學(xué)出現(xiàn)責(zé)任病灶或癥狀/體征持續(xù)24h以上；排除非血管性病因，(內(nèi)生腦瘤)通過數(shù)字減影血管造影（DSA）、電子計算機斷層掃描血管造影（CTA）、磁共振血管造影（MRA）、經(jīng)顱彩色多普勒（TCD）等檢查了解腦血管情況，可發(fā)現(xiàn)血管狹窄、閉塞、動脈瘤、血管畸形及其他血管病變；做腦脊液、頭顱CT或MRI等檢查排除腦出血情況。辨證要點細訪病史，多有先兆中風(fēng)的發(fā)生與體質(zhì)、飲食、精神刺激、煩勞過度等因素有關(guān)，若年逾四十，經(jīng)常出現(xiàn)頭痛、眩暈、肢麻肉蠕、一時性語言不利等癥者，乃中風(fēng)先兆，須預(yù)防之。明辨病性與病情輕重臨床將中風(fēng)病性分為中經(jīng)絡(luò)、中臟腑。中經(jīng)絡(luò)者病位淺、病情輕，不伴意識障礙；中臟腑者病位深、病情重，伴有意識障礙。一般缺血中風(fēng)起病相對較緩，多無意識障礙，以中經(jīng)絡(luò)者為主，少數(shù)患者可進行性加重而出現(xiàn)意識障礙，移行為中臟腑。辨病勢順逆臨床宜注意觀察中風(fēng)病人神志及瞳神的變化，根據(jù)“神”的變化判斷病勢的順逆：如起病時神清，而逐漸神識昏蒙者，則病勢為逆；如發(fā)病即神昏，治療后意識逐漸轉(zhuǎn)清，則病勢為順；或雖見神昏，而正氣未衰，瞳神正常，呼吸均勻，脈象實而有力，則尚有轉(zhuǎn)機之勢；若昏憤不知，瞳神異常，出現(xiàn)呃逆、嘔血、抽搐、高熱等變證，則病勢兇險，難以救治。辨閉證、脫證臨床辨證宜注重辨別閉證、脫證：閉證：為邪氣內(nèi)閉清竅，屬實證。癥見突然昏仆、不省人事、牙關(guān)緊閉、口禁不開、肢體強痙、兩手握固、大小便閉。陽閉者，伴面赤身熱，氣粗口臭，躁擾不寧，舌苔黃膩，脈弦滑數(shù)；陰閉者，伴面白唇暗，靜臥不煩，四肢不溫，痰涎壅盛，舌苔白膩，脈沉滑或緩；脫證：為五臟陽氣外脫，屬危候。癥見昏憒不知，目合口開，四肢癱軟，肢冷汗多，二便自遺、舌痿、脈微欲絕。辨證分型中風(fēng)的辨證分型見附錄A。中藥辨證治療中經(jīng)絡(luò)肝陽暴亢治法：平肝熄風(fēng)，清熱瀉火。推薦方藥：以天麻鉤藤飲為基本方?？蛇x用天麻9g、鉤藤12g(后下)、生石決明30g（先煎）、川牛膝12g、杜仲9g、桑寄生9g，黃芩9g、山梔9g、益母草9g、夜交藤15g、茯神9g等藥。頭暈頭痛加菊花9g、桑葉6g，肝火旺者加龍膽草6g，心煩易怒加丹皮、赤芍（8-15g）；便干便秘加生大黃6g；若出現(xiàn)神識恍惚，為風(fēng)火上擾清竅，可配合服用安宮牛黃丸或牛黃清心丸。煎服法：內(nèi)服；每日一劑；每次水煎兩次，每煎取汁150ml，藥汁混合，分早晚兩次溫服。風(fēng)痰阻絡(luò)治法：祛風(fēng)化痰，化濕通絡(luò)。推薦方藥：選半夏白術(shù)天麻湯治療。主要組成為制半夏10g、生白術(shù)10g、天麻10g、茯苓10g、炙甘草5g、橘紅6g、紅棗6枚、生姜2片。眩暈甚者，加僵蠶10g、膽南星10g;嘔吐甚者，加代赭石12g、旋覆花6g（包煎）;頭痛者，加蔓荊子10g、川芎10g;舌苔白滑者，加砂仁5g、木香6g。煎服法：內(nèi)服；每日一劑；每次水煎兩次，每煎取汁150ml，藥汁混合，分早晚兩次溫服。痰熱腑實治法：化痰清熱，導(dǎo)滯通腑。推薦方藥：選星萎承氣湯治療。該方為經(jīng)驗方，主要組成為生大黃10g（后下）、芒硝6g沖服、全瓜蔞20g、膽南星6g。口干口苦、熱象明顯者，加黃芩10g、山梔10g；年老體弱津虧者，加生地10g、麥冬10g、玄參20g。痰多者，加天竺黃6g，浙貝母10g，腹脹明顯者，加枳實10g、厚樸6g。急性期用多，一般服用兩天再考慮換方。煎服法：內(nèi)服；每日一劑；每次水煎兩次，每煎取汁150ml，藥汁混合，分早晚兩次溫服。氣虛血瘀治法：益氣活血，化瘀通絡(luò)。推薦方藥：以補陽還五湯化裁。選用黃芪30g、當(dāng)歸10g、赤芍10g、川芎10g、桃仁10g、紅花10g、地龍10g等藥。氣虛明顯者，加黨參15g、太子參15g；言語不利，加遠志10g、石菖蒲10g、郁金10g；心悸、喘息，加桂枝6g、炙甘草10g；肢體麻木，加木瓜10g、伸筋草15g；下肢癱軟無力，加川斷10g、桑寄生10g、杜仲6g、牛膝10g；小便失禁加桑嫖蛸10g、益智仁10g；血瘀重者，加莪術(shù)10g、水蛭6g、鬼箭羽10g、雞血藤15g等破血通絡(luò)之品。急性期若見氣虛血瘀證，多主張黃芪不宜重用，以免助熱生火，加重病情。煎服法：內(nèi)服；每日一劑；每次水煎兩次，每煎取汁150ml，藥汁混合，分早晚兩次溫服。陰虛風(fēng)動治法：育陰熄風(fēng)，活血通絡(luò)。推薦方藥：以鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減。選用龍骨15g、牡蠣15g、代赭石15g、龜板10g、白芍15g、玄參10g、天冬15g、牛膝10g、川楝子10g、茵陳10g、麥芽15g等?？杉鱼^藤10g、菊花6g，以熄風(fēng)清熱；夾有痰熱者，加天竺黃10g、竹茹10g、川貝母10g；心煩失眠者，加黃芩10g、山梔5g、夜交藤15g、珍珠母15g；頭痛者，加生石決明15g、夏枯草10g。半身不遂、肢體拘急麻木者，加當(dāng)歸6g、赤芍10g、丹參10g、雞血藤15g、水蛭6g等活血通絡(luò)藥。煎服法：內(nèi)服；每日一劑；每次水煎兩次，每煎取汁150ml，藥汁混合，分早晚兩次溫服。中臟腑風(fēng)火蔽竅治法：清熱息風(fēng)，醒神開竅。推薦方藥：常用方：天麻鉤藤飲配合紫雪丹或安宮牛黃丸。可選用天麻9g、鉤藤12g、生石決明30g、川牛膝12g、杜仲9g、桑寄生9g，黃芩9g、山梔9g、益母草9g、夜交藤15g茯神9g等藥，苔黃膩加膽南星6g、天竺黃6g以清化痰熱，便干便秘加生大黃6-10g以通腑泄熱。煎服法：內(nèi)服；每日一劑；每次水煎兩次，每煎取汁150ml，藥汁混合，分早晚兩次溫服。煎汁送服紫雪丹或安宮牛黃丸（1丸）。痰火閉竅治法：清熱化痰，醒神開竅。推薦方藥：羚羊角湯合安宮牛黃丸治療。選用羚羊角0.6g、珍珠母30g、竹茹6g、天竺黃6g、石菖蒲10g、遠志10g、夏枯草10g、牡丹皮10g等。痰多者，加竹瀝10ml、膽南星6g、漸貝母10g、全瓜萎30g；熱甚者，加黃芩10g、山梔10g、蓮子心10g。煎服法：內(nèi)服；每日一劑；每次水煎兩次，每煎取汁150ml，藥汁混合，分早晚兩次溫服?？膳浜戏冒矊m牛黃丸，每次1～2丸，6～8小時灌服或鼻飼1次。痰濕蒙竅治法：溫陽化痰，醒神開竅。推薦方藥：滌痰湯合蘇合香丸治療。選用制半夏10g、茯苓10g、枳實10g、陳皮10g、膽南星6g、竹茹5g、石菖蒲10g、遠志10g、丹參20g等藥組方，可同時鼻飼或灌服蘇合香丸。四肢不溫，寒象明顯者，加桂枝5g以溫陽通脈；舌質(zhì)淡，脈細無力者，加生曬參6g以補益元氣，舌質(zhì)紫暗或瘀點、瘀斑者，加桃仁10g、紅花10g、川芎10g、地龍6g等活血通絡(luò)，兼有風(fēng)象者，加天麻10g、鉤藤12g（后下）以平肝熄風(fēng)。煎服法：內(nèi)服；每日一劑；每次水煎兩次，每煎取汁150ml，藥汁混合，分早晚兩次溫服。元氣衰敗治法：益氣回陽固脫推薦方藥：參附湯加減。以人參15g、附子10g為基本藥物，汗出不止加山萸肉10g、黃芪15g、龍骨15g、牡蠣15g、五味子6g以斂汗固脫；兼有瘀象者，加丹參10g、赤芍10g、當(dāng)歸6g等以活血化瘀。煎服法：內(nèi)服；每日一劑；每次水煎兩次，每煎取汁150ml，藥汁混合，分早晚兩次溫服。非藥物治療椎針取穴風(fēng)府—大椎；頸1—胸1夾脊穴(雙)；風(fēng)池—肩井穴（雙），天柱—肩中俞（雙）。操作方法對皮膚和上述穴位進行消毒，涂抹對皮膚無刺激油劑或熱敷一塊軟布料后對不同部位進行捶擊、沖壓、旋揉、滑摩的操作，力度以患者耐受為準，局部酸脹有放射感為度，具體操作方法如下：風(fēng)府—大椎：醫(yī)者操作時以左手拇指扣在后枕粗隆處，以保護啞門、風(fēng)府穴，自上而下，于相鄰椎體棘突間依次用捶頭捶擊10次，再橫向及縱向滑摩各10次；頸1—胸1夾脊穴(雙)：用捶頭每穴各捶擊10次，再橫向及縱向滑摩各10次；風(fēng)池—肩井穴（雙）：用捶頭每穴各捶擊10次，再橫向及縱向滑摩各10次；天柱—肩中俞（雙）：用捶頭每穴各捶擊10次，再橫向及縱向滑摩各10次。熱敏灸取穴穴位熱敏化分布以頭面部、上肢及小腿外側(cè)為高發(fā)區(qū)，多出現(xiàn)在百會、曲池、陽陵泉等區(qū)域。操作方法熱敏灸技術(shù)操作方法參照DB36/T1480-2021執(zhí)行，根據(jù)不同穴位按下述步驟分別依序進行回旋、雀啄、往返、溫和灸四步法施灸操作：先行回旋灸3min溫?zé)峋植繗庋?，繼以雀啄灸2min加強敏化，循經(jīng)往返灸2min激發(fā)經(jīng)氣，再施以溫和灸發(fā)動感傳、開通經(jīng)絡(luò)，具體操作方法如下：百會穴單點溫和灸：患者自覺熱感深透至顱內(nèi)并沿督脈傳導(dǎo)，灸至感傳消失；曲池穴單點溫和灸：患者自覺熱感透至深部并傳至頭部，部分患者的感傳可直接到達頭部，如感傳仍不能上至有部者，再取一支點燃的艾條放置感傳所達部位的近心端點，進行溫和灸，依次接力使感傳到達頭部，最后將兩支艾條分別固定于曲池和頭部進行溫和灸，灸至感傳消失；陽陵泉穴單點溫和灸：患者自覺熱感透至深部并傳至頭部，部分患者的感傳可直接到達頭部，如感傳仍不能上至有部者，再取一支點燃的艾條放置感傳所達部位的近心端點，進行溫和灸，依次接力使感傳到達頭部，最后將兩支艾條分別固定于陽陵泉和頭部進行溫和灸，灸至感傳消失。頭針取穴選額頂前斜線、頂旁1線及頂旁2線。操作方法毫針平刺入頭皮下，快速捻轉(zhuǎn)2-3分鐘，每次留針30分鐘，留針期間反復(fù)捻轉(zhuǎn)2-3分鐘。體針中經(jīng)絡(luò)9.4.1.1取穴常用的針灸穴位有百會、內(nèi)關(guān)、人中，極泉、尺澤、足山里、三陰交等?？诮切蓖嵴呒雍瞎?、頰車、地倉、風(fēng)池、迎香；上肢癱患者加肩髃、曲池、手三里、合谷、外關(guān)；下肢癱患者，加環(huán)跳陽陵泉、陰陵泉、風(fēng)市、足三里、解溪、昆侖等；便秘者，加豐隆、支溝；尿失禁、尿潴留者加中極、曲骨、關(guān)元。也可配合頭針配合治療，如言語謇澀或不語者，選語言一區(qū)、二區(qū)、三區(qū)配風(fēng)池、啞門、上廉泉等；吞咽困難者，取頭針的運動區(qū)、感覺區(qū)的下部及頸部上廉泉穴。9.4.1.2操作方法刺激神經(jīng)干，留針20-30分鐘，每次取3-5次穴，交替使用。中臟腑9.4.2.1取穴常用的穴位有百會、內(nèi)關(guān)、水溝、素髎。閉證可取十二井穴放穴，水溝穴大幅度捻轉(zhuǎn)提，或加刺十宣、太沖、合谷；脫證加灸關(guān)元、氣海、神闕。神志清醒后，針刺足三里、太溪、中脘、內(nèi)關(guān)。9.4.2.2操作方法每次取3-5次穴，交替使用。電針治療取穴參考中經(jīng)絡(luò)主穴、配穴。操作方法在患側(cè)上、下肢體各選一組穴位，留針，接通電針儀，電流強度以患者肌肉微顫為度，每次通電20分鐘。推拿治療取穴曲池、手三里、尺澤、印堂、太陽、睛明、角孫、天宗、膽俞、肝俞、足三里、風(fēng)市、伏兔、解溪。操作方法采用提、捏、拿、彈、拔等按摩手法，每穴5min，依次進行推拿治療，不同部位操作方法如下：上肢：患者行仰臥位，按摩醫(yī)生用手掌揉患側(cè)上臂，并經(jīng)由內(nèi)外側(cè)到達前臂，再行滾法，兩法交替使用，同時醫(yī)生利用拇指按揉患者曲池、手三里和尺澤等穴位；頭面部：患者行坐位，抹患者印堂至太陽穴，并配合按揉患者睛明穴，并行掃散法，具體按揉患者角孫穴，每側(cè)按揉20～30次，2～3min/次；背部：患者行俯臥位，按摩患者脊柱兩側(cè)，重點按摩天宗穴、膽俞、肝俞等穴位，自上而下按摩3次，隨后在脊柱兩側(cè)開展?jié)L法治療；下肢：患者行側(cè)臥位，具體實施滾法，經(jīng)由側(cè)臀部、大腿一直到小腿外側(cè)，重點治療部位為膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)，并在治療過程中按摩患者足三里、風(fēng)市、伏兔、解溪等穴位。穴位注射療法取穴肩髃、曲池、手三里、足三里、豐隆。操作方法每次選用2～4穴，可選用丹參注射液或川芎嗪注射維生素B1注射液、維生素B12注射液，每次選2～4穴，常規(guī)穴位注射。放血治療取穴十二井放血。操作方法針刺前，先將三棱針和針刺部位嚴格消毒，并用左手拇、食指向針刺部位上下推按，使局部充血，然后右手持針，拇、食二指挾持針柄、中指緊貼針體下端，裸露針尖，對準所刺部位迅速刺入1-2分深，隨即將針迅速退出，令其自然出血，或輕輕擠壓針孔周圍以助瘀血排出，最后用消毒棉球按壓針孔。舌下取穴治療取穴心穴（舌尖中部），脾穴（舌面正中線中點后35mm、旁開15mm），腎穴（舌面中線中點后50mm、旁開15mm）。操作方法給予患者漱口水消毒，清潔口腔后宜用一次性無菌紗布拉出患者舌體，充分暴露患者針刺位置后，應(yīng)用毫針予以針灸，快速進針，進針深入為3至7mm左右。刺入后向順時針方向予以捻轉(zhuǎn)，捻轉(zhuǎn)次數(shù)為12次，直至患者出現(xiàn)舌體抽動為宜，捻轉(zhuǎn)結(jié)束后拔針，每日施針1次。療程每療程12次，療程結(jié)束后休息2～3d后再行1療程。中西醫(yī)結(jié)合對癥治療針對以下不同患者采取中西醫(yī)結(jié)合的方式對癥治療：——血壓高者，口服降血壓藥物，控制血壓穩(wěn)定；——糖尿病者，口服降血糖藥，控制血糖穩(wěn)定；——有心臟病史（心房纖顫）或血液流變學(xué)指標異常者，口服腸溶阿斯匹林片，預(yù)防血栓形成；——有顱內(nèi)高壓癥狀時，如頭痛、嘔吐及意識障礙或影像學(xué)上顯示病變廣泛、病