第十六章 臨終護理

臨終護理

TheNursingofEndLife末期

人在臨終的時候總比他們以往要引人注目。正如夕陽的余輝、樂曲的終了、杯底的美酒一樣，留給人的記憶最溫馨、最甜蜜、也最久遠。——莎士比亞Morearemen’sendsmarkedthantheirlivesbefore:Thesettingsun,andmusicattheclose,asthelastofsweets,issweetestlast,writinremembrancemorethanthingslongpast.——Shakespeare教學(xué)目標(biāo)掌握熟悉了解1.臨終關(guān)懷、瀕死、死亡、腦死亡的概念2.腦死亡的診斷標(biāo)準(zhǔn)3.臨終病人的身心變化及護理1.死亡過程的分期2.死亡后的護理1.臨終關(guān)懷的興起和發(fā)展、組織形式和理念2.臨終病人家屬的護理臨終關(guān)懷向臨終病人及家屬提供一種全面的照料，包括生理、心理、社會等方面，使臨終病人的生命得到尊重，癥狀得到控制，生命質(zhì)量得到提高，家屬的身心健康得到維護和增強，使病人在臨終時能夠無痛苦、安寧、舒適的走完人生的最后旅程概念（concept）臨終關(guān)懷一種服務(wù)一門新興學(xué)科

臨終關(guān)懷的必要性臨終關(guān)懷的迫切性臨終關(guān)懷臨終關(guān)懷的起源與發(fā)展1967年，西塞莉·桑德斯博士在英國倫敦東南的希登漢創(chuàng)立了圣克里斯托弗臨終關(guān)懷醫(yī)院，成為世界各國醫(yī)護人員仿效的楷模被譽為“臨終關(guān)懷運動的燈塔”。

1974年，美國創(chuàng)建了第一個臨終關(guān)懷方案，1983年,臨終關(guān)懷的理論與實施，獲得美國聯(lián)幫政府和美國國會專門法案通過。

日本在1981年建立了第一所臨終關(guān)懷機構(gòu)。

我國于1988年在天津成立了第一個臨床臨終關(guān)懷研究中心，同年10月，上海南匯縣創(chuàng)建了我國第一所臨終關(guān)懷醫(yī)院。上海南匯護理院北京松堂醫(yī)院臨終關(guān)懷理念以治愈為主的治療轉(zhuǎn)變?yōu)橐詫ΠY為主的護理以延長病人的生存時間轉(zhuǎn)變?yōu)樘岣卟∪松钯|(zhì)量尊重臨終病人的尊嚴(yán)和權(quán)利尊重臨終病人的尊嚴(yán)和權(quán)利

瀕死（dying)概念死亡(death)

腦死亡(braindeath)瀕死及死亡的定義

瀕死（dying)即臨終。病人已接受治療性和姑息性的治療后，雖然意識清楚，但病情加速惡化，各種跡象顯示生命即將終結(jié)。瀕死是生命活動的最后階段死亡傳統(tǒng)死亡腦死亡傳統(tǒng)死亡（conditionaldeath)個體生命活動和新陳代謝的永久停止死亡臨床上，將呼吸、心跳停止作為判斷死亡的標(biāo)準(zhǔn)已沿襲了許多年。但是隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展使傳統(tǒng)的死亡標(biāo)準(zhǔn)受到了沖擊。醫(yī)學(xué)界人士提出的新的比較客觀的標(biāo)準(zhǔn)，這就是腦死亡標(biāo)準(zhǔn)。死亡腦死亡指包括腦干在內(nèi)的全腦（大腦、中腦、小腦）機能喪失的不可逆轉(zhuǎn)的狀態(tài)1968年美國哈佛大學(xué)提出的標(biāo)準(zhǔn)：1.無感受性及反應(yīng)性2.無運動、無呼吸3.無反射4.腦電波平坦上述標(biāo)準(zhǔn)24h內(nèi)反復(fù)復(fù)查無改變，并排出體溫過低（低于32℃）及中樞神經(jīng)抑制劑的影響中國腦死亡標(biāo)準(zhǔn)1.臨床診斷（三條都具備）：深昏迷（排除可逆性）、腦干反射全部消失、無自主呼吸2.確認(rèn)實驗(有一項為陽性）：腦電圖平直經(jīng)顱腦多普勒超聲成腦死亡圖形體感誘發(fā)電位P14以上波形消失3.腦死亡觀察時間：首次確診后觀察12小時無變化植物狀態(tài)腦干功能是正常的，昏迷只是由于大腦皮層受到嚴(yán)重?fù)p害或處于突然抑制狀態(tài)，病人可以有自主呼吸、心跳和腦干反應(yīng)。有可能被喚醒。1概念安樂死

患有不治之癥的患者在瀕死狀態(tài)下，由于精神和軀體的極度痛苦，在其本人和家屬的要求之下，停止救治或用人為的方法使其無痛苦的快速死亡。2分類主動安樂死被動安樂死安樂死臨終病人生理護理

一、臨終病人的生理反應(yīng)和護理二、臨終病人的心理變化和護理（一）生理反應(yīng)的評估

（physicalassessment)1.肌肉張力喪失2.胃腸道蠕動減弱3.循環(huán)功能減退4.呼吸功能減退5.感知覺、意識改變6.疼痛7.臨近死亡的體征臨終病人臨終病人肌肉張力喪失大小便失禁，吞咽困難，無法維持良好、舒適的功能體位，肌肉軟弱無力等。臨終病人胃腸蠕動逐漸減弱惡心嘔吐食欲不振腹脹便秘脫水口干臨終病人

循

環(huán)

功能減退皮膚蒼白、濕冷四肢發(fā)紺、斑點脈搏細(xì)弱、不規(guī)則血壓下降或測不出少尿等臨終病人呼吸功能減退頻率：由快變慢深度：由深變淺鼻翼呼吸、潮式呼吸張口呼吸、鼾聲呼吸呼吸停止臨終病人感知覺、意識改變表現(xiàn)為視覺逐漸減退、最后視力喪失。眼瞼干燥、分泌物增多。聽覺是最后消失的一個感覺意識改變可出現(xiàn)嗜睡、意識模糊、昏睡、昏迷等。臨終病人疼痛表現(xiàn)為煩躁不安、不尋常的姿勢，疼痛面容（五官扭曲、眉頭緊鎖、眼睛睜大或緊閉、雙眼無神、咬牙）。臨終病人臨近死亡的體征各種反射逐漸消失，肌張力減退、喪失，脈搏快弱、血壓降低，呼吸急促困難、出現(xiàn)潮式呼吸，皮膚濕冷。呼吸、心跳停止。（二）生理反應(yīng)的護理

（psychologicalnursing）

促進病人舒適增進食欲，營養(yǎng)支持促進血液循環(huán)改善呼吸功能減輕感、知覺改變的影響減輕疼痛臨終病人

促進病人舒適

1.維持良好舒適的體位，定時翻身。2.加強皮膚護理，防止壓瘡的發(fā)生。

3.加強口腔的護理。

增進食欲，營養(yǎng)支持1.取得病人的心理支持；2.提供色、香、味俱全的食物，少量多餐；3.給流質(zhì)、半流質(zhì)易消化飲食，必要時鼻飼或全胃腸外營養(yǎng)；4.加強監(jiān)測，觀察病人電解質(zhì)指標(biāo)及營養(yǎng)情況。促進血液循環(huán)1.密切觀察T、P、R、BP的變化；2.觀察四肢皮膚顏色與溫度；3.注意保暖。改善呼吸功能1.保持室內(nèi)空氣新鮮；2.神志清醒者采用半坐臥位、昏迷者采用仰臥位，頭側(cè)向一邊；3.呼吸困難者可給氧氣吸入；4.及時吸痰，保持呼吸道通暢減輕感、知覺改變的影響1.提供安靜、整潔、舒適的環(huán)境，適當(dāng)?shù)恼彰饕员苊饪謶帧⒃黾影踩校?.及時用濕紗布拭去眼部分泌物，眼瞼不能閉合者涂紅霉素眼膏或蓋凡士林紗條，以保護角膜；3.可應(yīng)用語言和觸摸方法與患者保持溝通，護士不要在患者床前討論病情、安慰家屬等，以避免不良刺激。減輕疼痛1.觀察疼痛的性質(zhì)、部位、程度及持續(xù)時間；2.選擇減輕疼痛的最有效方法；3.非藥物治療,如松馳術(shù)、音樂療法等；4.心理護理。案例復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院“十佳護士”顧文英，用天使一般的愛讓病人“走”得平靜和安詳。讓老太聽著老歌“走”

一位80多歲的老先生一步不離地守在自己胃癌晚期的老愛人身邊。他對顧護士長說，他目前唯一的心愿，是能在老太走的時候，握著她的手唱那首他們戀愛時所唱的情歌。顧文英竟冒著酷暑，跑遍了大大小小的音像書店去找“老歌”，最后才在一位朋友處覓得了那盤塵封已久的磁帶。于是，在老太生命的最后一刻，老歌“當(dāng)你離開我的時候……”送去了幸福與安詳。

“我愿分擔(dān)你的壓力”

病房里曾經(jīng)住進一位肺癌晚期全身廣泛轉(zhuǎn)移的中年男子。他因無法承受這一毀滅性的打擊，終日尋釁滋事，宛如一顆定時炸彈，所有的人都躲著他。顧文英在了解了患者的事業(yè)、家庭情況后，用幾個晚上的時間寫了一封長達14頁的信。在信中，護士長懇切地告訴他，他的這些表現(xiàn)都是正常的，她也知道他最需要什么?！拔以敢獬蔀槟愕呐笥押兔妹茫c你一起承受生活中的苦澀和艱難。充實地過好每一天吧，不要總絕望于自己的疾病而讓寶貴的時間悄悄溜走?！敝心昴凶涌蘖?。他同意配合治療，還在春節(jié)前主動去城隍廟買來彩紙彩燈布置病房。臨終時，他輕輕地呼喚著護士長的名字。

臨終病人和家屬的護理1心理變化臨終病人心理變化和護理伊麗莎白-庫樂-羅斯博士在1996年《ondeathanddying》一書中提出臨終患者的心理分期分為否認(rèn)期協(xié)議期憤怒期憂郁期

接受期

伊麗莎白-庫樂-羅斯博士同時指出：以上五個階段不一定按順序發(fā)展，不一定互相銜接，有時交錯、有時缺如；各階段時間長短也不盡相同?？傊?，臨終病人心理過程的各個階段可以依個體差異而有所變化。

健康疾病穩(wěn)定震驚與否認(rèn)更加自立成長憤怒為什么是我？！討價還價不錯，是我，但是……憂郁是的，就是我。接受我已經(jīng)準(zhǔn)備好了。14235診斷出絕癥寂寞，內(nèi)在罪惡感逐漸了解真實后果臨終病人的心理歷程不可能是我！你們弄錯了！

1.否認(rèn)期（Denial）

（1）患者不接受面對死亡是事實不承認(rèn)自己患了絕癥或病情在惡化，認(rèn)為這可能是醫(yī)生的錯誤診斷，企圖逃避現(xiàn)實，到處詢問，要求復(fù)查，整日心神不定。

（2）“不，這不會是我，那不是真的！”

（3）否認(rèn)是一種應(yīng)付突然不幸的心理

防衛(wèi)，但也可導(dǎo)致少數(shù)人心理突

變而采取自殺行為。

2.憤怒期（Anger）

（1）已知病情預(yù)后不佳，但是不能理

解這種結(jié)論，氣憤命運在作弄自

己和即將要失去的健康和生命。

（2）“為什么是我，這不公平”

（3）痛苦、怨恨、嫉妒和無助的心理

情緒交織在一起。

（4）病人常以漫罵或破壞性行為對家

人或醫(yī)務(wù)人員發(fā)泄其內(nèi)心的不滿。

“為什么是我，這不公平”

3.協(xié)議期（Bargaining）

（1）承認(rèn)已存在的事實，不再怨天尤

人，而是向醫(yī)生提出要求---盡一

切力量想辦法延長生命并期待著

有好的治療效果。

（2）“請讓我好起來，我一定……”

（3）此時心情時而安靜時而煩惱，但

是能積極配合治療和護理。

（4）對過去的錯誤行為表示悔恨，希

望能得到寬容，得到較好的治療

與護理。

病人仍報有希望，配合治療與護理

4.憂郁期（Depression）

（1）已認(rèn)識到自己的病治療無望，而且

身體每況愈下，痛苦日益增長，加

上未完的事業(yè)，經(jīng)濟收入減少，家

庭角色轉(zhuǎn)變等問題，情緒十分消沉、

抑郁和絕望。

（2）“好吧，那就是我”

（3）病人此時變得沉默寡言、極度傷感，

急于向家屬交待后事安排，愿意家

人（特別是至親者）全天守侯床旁。

病人產(chǎn)生悲傷、退縮、情緒低落、沉默、哭泣等反應(yīng)

5．接受期（Acceptance）

（1）認(rèn)為自己完成了人生的一切，重

要的事情均已安排妥當(dāng)，等待著

與親人的最終告別---準(zhǔn)備面對接

受死亡。

（2）此時，病人對死亡不再恐懼和悲

傷，顯得平靜、安詳。

（4）病人不再呻吟，同時也要求陪伴

的親人和來訪者保持安靜。

病人接受即將面臨死亡的事實，情感平靜臨終病人和家屬的護理1家屬的壓力臨終病人家屬的護理2個人需求的推遲或放棄壓力增加，社會互動減少角色與職務(wù)的調(diào)整與再適應(yīng)1、滿足家屬照顧病人的需要2、鼓勵家屬表達感情3、指導(dǎo)家屬對病人的生活照料4、協(xié)助維持家庭的完整性5、滿足家屬本身的生理需求護理措施17個月，生于2002年10月18日，首幅肖像攝于2004年1月14日，逝于2004年3月23日

死亡過程的分期死亡過程瀕死期臨床死亡期生物學(xué)死亡期又稱臨終狀態(tài)，是死亡過程的開始階段。各系統(tǒng)的功能處于嚴(yán)重障礙，中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦干以上部位的功能處于深度抑制狀態(tài)。此期生命處于可逆狀態(tài)，若搶救及時有效，生命可復(fù)蘇；反之則進入臨床死亡期。死亡過程瀕死期（agonalstage)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制已由大腦皮層擴散到皮層下部位，延髓處于極度抑制狀態(tài)。各組織細(xì)胞仍有微弱而短暫的代謝活動。及時采取積極有效的措施仍有復(fù)蘇的可能。死亡過程

臨床死亡期

（clinicaldeathstage)

1.尸冷(algormortis)2.尸斑(livormortis)3.尸僵(rigormortis)4.尸體腐敗(postmortemdecomposition)死亡過程

生物學(xué)死亡期

（b