踝關(guān)節(jié)內(nèi)骨樣骨瘤3例報告

踝關(guān)節(jié)內(nèi)骨樣骨瘤3例報告

骨樣本骨瘤是一種常見的良性骨腫瘤，占骨腫瘤的1.66%10.00%。良好發(fā)生在7至25歲的時候，男性和女性的比例為3:1。臨床上常表現(xiàn)為疼痛,以夜間鈍痛或刺痛為主,服用非甾體消炎藥(nonsteroidalantiinflammatorydrugs,NSAIDs)類藥物疼痛可好轉(zhuǎn)。好發(fā)于長管狀骨骨干,特別是下肢。其次見于手部的指骨、掌骨、腕骨,足部的距骨、跟骨和脊柱附件。典型影像學(xué)表現(xiàn)為骨皮質(zhì)內(nèi)有一放射性透明陰影,伴有周圍骨質(zhì)硬化并骨皮質(zhì)增厚,俗稱“牛眼征”。骨骺及關(guān)節(jié)內(nèi)骨樣骨瘤罕見,且缺乏影像學(xué)特征性表現(xiàn),易誤診、誤治。本中心2010年6月至2013年1月共收治3例踝關(guān)節(jié)內(nèi)骨樣骨瘤患者,利用踝關(guān)節(jié)鏡對病灶進行探查并治療,取得滿意療效(附圖為病史最長者資料)。1數(shù)據(jù)和方法1.1治療疼痛的方法2010年6月至2013年1月本院收治3例踝關(guān)節(jié)疾患者,男2例,女1例,年齡分別為10、15、18歲;病程分別為13、22、48個月。3例患者均表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)疼痛,起初疼痛呈間斷性,2例夜間鈍痛明顯,以為與體育鍛煉有關(guān),予減少活動、口服NSAIDs類藥物處理后疼痛好轉(zhuǎn),以后疼痛轉(zhuǎn)為持續(xù)性,伴有關(guān)節(jié)腫脹,以滑膜炎、風(fēng)濕病等治療不見好轉(zhuǎn),其中1例來診時踝關(guān)節(jié)腫脹明顯,活動受限。3例患者均否認家族中有骨腫瘤病史及類似病史,經(jīng)踝關(guān)節(jié)X、CT檢查未見明顯“牛眼征”,CT斷層掃描示脛骨遠端骨骺處骨質(zhì)破壞灶,周圍骨質(zhì)無硬化,病灶中間現(xiàn)“死骨樣”組織,局部骨質(zhì)疏松(圖1),MRI檢查關(guān)節(jié)積液明顯,關(guān)節(jié)面軟骨局部破壞,病灶與關(guān)節(jié)相通(圖2)。1.2手術(shù)方法1.2.1實驗室檢查及質(zhì)量控制(1)血常規(guī)、紅細胞沉降率(ESR)、C反應(yīng)蛋白(CRP),術(shù)前關(guān)節(jié)部位X線、CT、MRI檢查;(2)踝關(guān)節(jié)穿刺:關(guān)節(jié)液培養(yǎng)并行藥敏試驗,TB抗酸染色,多聚酶鏈式反應(yīng)檢測人型結(jié)核菌DNA(PCR-TB-DNA)。(3)鑒別結(jié)核性滑膜炎的實驗室檢查:結(jié)核T細胞檢測,結(jié)核γ干擾素釋放試驗;(4)鑒別類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的實驗室檢查:風(fēng)濕三項、CCK。結(jié)果為2例ESR、CRP升高,余(-)。1.2.2外踝骨板固定腰叢坐骨神經(jīng)阻滯或硬腰聯(lián)合麻醉下進行,患者平臥位,患肢大腿近側(cè)扎氣囊止血帶,標(biāo)記足背動脈、內(nèi)外踝骨性邊緣,被動屈伸踝關(guān)節(jié)標(biāo)記踝線,患側(cè)臀部墊高,使患肢標(biāo)準中立位,腿架支撐固定,采用踝關(guān)節(jié)無菌軟性牽引裝置牽引踝關(guān)節(jié),牽引強度不宜過大,以通道內(nèi)輕松進入關(guān)節(jié)間隙為宜,避免引起血管、神經(jīng)、皮膚等醫(yī)源性損傷。1.2.2.肌內(nèi)側(cè)進入本組采用標(biāo)準的前內(nèi)、前外側(cè)入路。前內(nèi)側(cè)入路位于關(guān)節(jié)線水平或偏上,從脛骨前肌內(nèi)側(cè)進入,注意勿損傷大隱靜脈和隱神經(jīng)。前外側(cè)入路同樣位于關(guān)節(jié)線水平或偏上,外踝和趾伸肌腱之間,此處易損傷腓淺神經(jīng)和小隱靜脈,對于暴露困難,病灶位于后踝、下脛腓聯(lián)合后側(cè)部位者,采用后外、后內(nèi)入路或聯(lián)合前側(cè)入路。1.2.2.節(jié)軟骨損傷情況探查:關(guān)節(jié)鏡進入后,先觀察關(guān)節(jié)液顏色,是清亮、渾濁,是血性、膿性,以前內(nèi)→后內(nèi)→后外→前外逆時針探查順序,觀察滑膜有無水腫、充血、肥大,觀察關(guān)節(jié)軟骨損傷情況,病變部位。本組3例,關(guān)節(jié)鏡下觀察關(guān)節(jié)液清亮,病灶位于脛骨遠端,2例穿破軟骨面,1例未穿破,但對應(yīng)關(guān)節(jié)軟骨發(fā)紅、毛糙,周圍滑膜充血,探查病灶大小約0.5cm×1.5cm,灰白色,骨質(zhì)稍硬,觸之非豆腐渣樣(圖3),用刨刀適當(dāng)清理增生滑膜,藍鉗、髓核鉗將病灶清除、刮除周圍反應(yīng)骨質(zhì),直至骨質(zhì)發(fā)紅或發(fā)黃、軟膩,病灶組織送病理檢查,對于刮除后空腔較大者,髂骨取骨植骨(1例),以防關(guān)節(jié)面塌陷,減少骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生。2結(jié)果3關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的臨床應(yīng)用優(yōu)勢骨樣骨瘤于1935年由Jaffe首先報道,是一種良性成骨性疾患,至今病因未明,以長管狀骨骨皮質(zhì)內(nèi)局灶骨質(zhì)破壞并外周骨質(zhì)硬化為主要表現(xiàn)。關(guān)節(jié)內(nèi)骨樣骨瘤臨床少見,可以發(fā)生于各個關(guān)節(jié)內(nèi),以髖關(guān)節(jié)好發(fā)。臨床表現(xiàn)多為疼痛,尤以夜間為甚,口服NSAIDs類藥物后可緩解,無疼痛者診斷需慎重。X線、CT掃描典型“牛眼征”作為特異性診斷依據(jù),而關(guān)節(jié)內(nèi)骨樣骨瘤由于關(guān)節(jié)內(nèi)骨缺乏造骨能力的骨膜而使周圍的骨質(zhì)變輕或無骨膜反應(yīng),所以臨床及影像學(xué)表現(xiàn)不典型。由于關(guān)節(jié)內(nèi)骨樣骨瘤常伴發(fā)有明顯的關(guān)節(jié)積液而表現(xiàn)為關(guān)節(jié)炎癥狀,極易誤診為感染性滑膜炎。本組3例中,患者病史較長,最長者達48個月,去過多家醫(yī)院就診,X線檢查骨質(zhì)未見異常,診斷:關(guān)節(jié)炎,曾予激素治療,對疾病相關(guān)臨床表現(xiàn)有所掩蓋;再者病灶與關(guān)節(jié)相通,關(guān)節(jié)積液并腫痛,CT片示病灶中心“死骨塊樣”明顯存在,與關(guān)節(jié)結(jié)核感染有一定的相似性。而目前結(jié)核病有死灰復(fù)燃之勢,Malaviya等研究發(fā)現(xiàn)近年關(guān)節(jié)結(jié)核的發(fā)病率較以前明顯增加,加之關(guān)節(jié)結(jié)核臨床表現(xiàn)不典型,對于結(jié)核PCR、T細胞染色和新近推出的特異性相對較高的結(jié)核干擾素釋放試驗,均存在假陰性問題,進而同樣不能排除關(guān)節(jié)結(jié)核。張曉星等對23例膝關(guān)節(jié)結(jié)核研究發(fā)現(xiàn),術(shù)前確診率僅35%。這也是3例患者術(shù)前未能確診關(guān)節(jié)內(nèi)骨樣骨瘤并且不能排除結(jié)核桿菌感染的原因。以往手術(shù)方式的選擇,受醫(yī)療條件、技術(shù)水平的限制,往往采用開放手術(shù)刮除病灶甚至植骨的方法,對病灶周圍組織破壞大,軟組織感染、壞死幾率高,甚至出現(xiàn)腫瘤種植性轉(zhuǎn)移的情況。但骨樣骨瘤去除不徹底極易復(fù)發(fā),所以手術(shù)盡可能地刮除肉眼觀察到的異樣骨質(zhì),而此時就體現(xiàn)出關(guān)節(jié)鏡放大病灶的優(yōu)勢。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)作為一種典型的微創(chuàng)技術(shù),在關(guān)節(jié)內(nèi)疾患探查和治療中發(fā)揮著重要作用。應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)進行踝關(guān)節(jié)手術(shù)具有明顯優(yōu)越性,首先具有診斷價值,能夠直視下對病變進行鑒別,并可取樣進行病理檢查,對原因不明的踝關(guān)節(jié)腫痛尤為合適。但踝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)學(xué)習(xí)曲線陡峭,臨床未廣泛使用,需先對膝關(guān)節(jié)鏡熟悉掌握基礎(chǔ)上逐步開展。總之,盡管關(guān)節(jié)內(nèi)骨樣骨瘤臨床少見,但通過關(guān)節(jié)鏡手術(shù)探查,能夠?qū)υ\斷做出進一步明確和治療,且關(guān)節(jié)鏡技術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少的優(yōu)點,值得臨床推廣。1.2.2.術(shù)后骨樣骨瘤術(shù)后常規(guī)置負壓引流管24~48h,對于植骨、非植骨者術(shù)后均石膏制動6周后復(fù)查X線片,期間無負重活動足趾,促進血液循環(huán),拆除后逐步負重鍛煉。3例病理檢查均證實骨樣骨瘤。分別隨訪1.5年、3年和5個月。術(shù)后3d,患者踝部疼痛明顯緩解,無夜間鈍痛或刺