社區(qū)衛(wèi)生中心高血壓糖尿病規(guī)范管理

社區(qū)衛(wèi)生中心高血壓糖尿病規(guī)范管理社區(qū)衛(wèi)生中心高血壓糖尿病規(guī)范管理社區(qū)衛(wèi)生中心高血壓糖尿病規(guī)范管理.高血壓患者健康管理服務規(guī)范一、服務對象轄區(qū)內35歲及以上原發(fā)性高血壓患者。二、服務內容（一）篩查1.對轄區(qū)內35歲及以上常住居民，每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）就診時為其丈量血壓。2.對第一次發(fā)現縮短壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能惹起血壓高升的要素后預定其復查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。若有必需，建議轉診到上司醫(yī)院確診，2周內隨訪轉診結果，對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時轉診。3.建議高危人群每半年最少丈量1次血壓，并接受醫(yī)務人員的生活方式指導。（二）隨訪評估對原發(fā)性高血壓患者，每年要供給最少4次當面的隨訪。（1）丈量血壓并評估能否存在緊急狀況，如出現縮短壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識改變、激烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不可以平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等緊急狀況之一，或存在不可以辦理的其余疾病時，須在辦理后緊急轉診。關于緊急轉診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）應在2周內主動隨訪轉診狀況。（2）若不需緊急轉診，咨詢上一次隨訪到此次隨訪時期的癥狀。（3）丈量體重、心率，計算體質指數（BMI）。（4）咨詢患者疾病狀況和生活方式，包含心腦血管疾病、糖尿病、抽煙、喝酒、運動、攝鹽狀況等。（5）認識患者服藥狀況。（三）分類干涉1）對血壓控制滿意（縮短壓<140且舒張壓<90mmHg）、無藥物不良反響、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預定進行下一次隨訪時間。（2）對第一次出現血壓控制不滿意，即縮短壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，或出現藥物不良反響的患者，聯合其服藥允從性，必需時增添現用藥物劑量、改換或增添不一樣類的降壓藥物，2周內隨訪。（3）對連續(xù)兩次出現血壓控制不滿意或藥物不良反響難以控制以及出現新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉診到上司醫(yī)院，2周內主動隨訪轉..診狀況。（4）對全部的患者進行有針對性的健康教育，與患者一同制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現哪些異樣時應馬上就診。（四）健康體檢對原發(fā)性高血壓患者，每年進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相聯合。內容包含體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋奉承、心臟、肺部、腹部等常例體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。詳細內容參照《城鄉(xiāng)居民健康健康檔案管理服務規(guī)范》健康體檢表。三、服務流程（一）高血壓篩查流程圖第一次發(fā)現縮短壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg轄區(qū)內35歲及以上常住居民，每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）就診時為其丈量血壓

去除可能若高于正常，即縮短惹起血壓壓高升的原≥140mmHg因，復查和（或）非同日3次舒張壓血壓≥90mmHg納入高血壓患者若確診高血壓管理有必需時建議轉診至上級醫(yī)院，2周內隨訪轉診狀況若正常，即告訴居民要保證縮短壓每年最少丈量1<140mmHg且舒次血壓張壓<90mmHg建議其最少每半年丈量1次血高危人群壓，并接受醫(yī)務人員的生活方式指導（二）高血壓患者隨訪流程圖

血壓控制滿意即縮短壓<140mmHg且舒張壓<90mmHg，無藥物不良反

如期隨訪轄區(qū)內35歲以上確診的原發(fā)性高血壓患者

1.丈量血壓2.評估能否存在緊急狀況：·縮短壓≥180mmHg·舒張壓≥110mmHg·意識改變·激烈頭痛或頭暈·惡心嘔吐·視力模糊、眼痛·心悸、胸悶·喘憋不可以平臥·心前區(qū)痛苦·血壓高于正常的妊娠期或哺乳期婦女有上述狀況之一緊急辦理后轉診，2周內主動隨訪轉診狀況

·評估上一次隨訪到此次隨訪時期癥狀·評估并存的臨床癥狀·評估并記錄近來一次各項協助檢查結果·丈量體重、心率，計算BMI·評估患者生活方式，包含抽煙、喝酒、運動、攝鹽狀況等·評估患者服藥狀況

應、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重依據評估首次出現血壓控制不滿意即結果縮短壓≥140mmHg和（或）進行舒張壓≥90mmHg,下同或有分類藥物不良反響干涉·連續(xù)2次隨訪血壓控制不滿意·連續(xù)2次隨訪藥物不良反響沒有改良·有新的并發(fā)癥出現或原有并發(fā)癥加重

告訴全部接受隨訪的高血壓患者·出現哪些異樣時調整藥應馬上就診物，2周時·進行針對性生活隨訪方式指導·每年應進行1次較全面健康檢查建議轉診，2周內主動隨訪轉診情況..四、服務要求（一）高血壓患者的健康管原由醫(yī)生負責，應與門診服務相聯合，對未能依據管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）醫(yī)務人員應主動與患者聯系，保證管理的連續(xù)性。（二）隨訪包含預定患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）可經過當地域社區(qū)衛(wèi)生診療和門診服務等門路篩查和發(fā)現高血壓患者。有條件的地域，對人員進行規(guī)范培訓后，可參照《中國高血壓防治指南》對高血壓患者進行健康管理。（四）發(fā)揮中醫(yī)藥在改良臨床癥狀、提升生活質量、防治并發(fā)癥中的特點和作用，踴躍應用中醫(yī)藥方法睜開高血壓患者健康管理服務。（五）增強宣傳，見告服務內容，使更多的患者和居民愿意接受服務。（六）每次供給服務后及時將有關信息記入患者的健康檔案。五、核查指標（一）高血壓患者健康管理率=年內已管理高血壓人數/年內轄區(qū)內高血壓患者總人數×100％。注：轄區(qū)高血壓生病總人數估量：轄區(qū)常住成年人口總數×成年人高血壓生病率（經過當地流行病學檢查、社區(qū)衛(wèi)生診療獲取或是采納本?。▍^(qū)、市）或全國近期高血壓生病率指標）。（二）高血壓患者規(guī)范管理率=依據規(guī)范要求進行高血壓患者管理的人數/年內管理高血壓患者人數×100％。（三）管理人群血壓控制率=近來一次隨訪血壓達標人數/已管理的高血壓人數×100％。六、附件高血壓患者隨訪服務記錄表.附件姓名：隨訪日期隨訪方式無癥狀癥2頭痛頭暈惡心嘔吐狀4眼花耳鳴5呼吸困難6心悸胸悶7鼻衄出血不只8四肢發(fā)麻9下肢水腫血壓（mmHg）體體重（kg)體質指數征心率其他日抽煙量（支）生日喝酒量（兩）活運動方式攝鹽狀況（咸指淡）導心理調整遵醫(yī)行為協助檢查*服藥允從性藥物不良反響此次隨訪分類藥物名稱1用法用量用藥物名稱2藥用法用量情藥物名稱3況用法用量其余藥物用法用量轉原由診機構及科別下次隨訪日期

.高血壓患者隨訪服務記錄表編號□□□-□□□□□年月日年月日年月日年月日1門診2家庭3電話□1門診2家庭3電話□1門診2家庭3電話1門診2家庭3電話□□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其余：其余：其余：其余：／／／／／／／／／／／／／／／／次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次輕/中/重／輕/中/輕/中/重／輕/中/重輕/中/重／輕/中/輕/中/重／輕/中/重重重1優(yōu)秀2一般3差□1優(yōu)秀2一般3差□1優(yōu)秀2一般3差□1優(yōu)秀2一般3差□1優(yōu)秀2一般3差□1優(yōu)秀2一般3差□1優(yōu)秀2一般3差□1優(yōu)秀2一般3差□1規(guī)律2中斷3不服藥□1規(guī)律2中斷3不服藥□1規(guī)律2中斷3不服藥□1規(guī)律2中斷3不服藥□1無2有□1無2有□1無2有□1無2有□1控制滿意2控制不滿意1控制滿意2控制不滿意1控制滿意2控制不滿意1控制滿意2控制不滿意3不良反響4并發(fā)癥□3不良反響4并發(fā)癥□3不良反響4并發(fā)癥□3不良反響4并發(fā)癥□每天次每次mg每天次每次mg每天次每次mg每天次每次mg每天次每次mg每天次每次mg每天次每次mg每天次每次mg每天次每次mg每天次每次mg每天次每次mg每天次每次mg每天次每次mg每天次每次mg每天次每次mg每天次每次mg..隨訪醫(yī)生署名..填表說明1．本表為高血壓患者在接受隨訪服務時由醫(yī)生填寫。每年的健康體檢后填寫城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范的健康體檢表。2．體征：體質指數=體重（kg）/身高的平方（m2），體重和體質指數斜線前填寫當前狀況，斜線后下填寫下次隨訪時應調整到的目標。假如是超重或是肥胖的高血壓患者，要求每次隨訪時丈量體重并指導患者控制體重；正常體重人群可每年丈量一次體重及體質指數。若有其余陽性體征，請?zhí)顚懺凇捌溆唷币粰凇?．生活方式指導：在咨詢患者生活方式時，同時對患者進行生活方式指導，與患者共同制定下次隨訪目標。日抽煙量：斜線前填寫當前抽煙量，不抽煙填“0”，抽煙者寫出每天的抽煙量“××支”，斜線后填寫抽煙者下次隨訪目標抽煙量“××支”。日喝酒量：斜線前填寫當前喝酒量，不喝酒填“0”，喝酒者寫出每天的喝酒量相當于白酒“××兩”，斜線后填寫喝酒者下次隨訪目標喝酒量相當于白酒“××兩”。白酒1兩相當于葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒4兩。運動：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“××次／周，××分鐘／次”。橫線上填寫當前狀況，橫線下填寫下次隨訪時應達到的目標。攝鹽狀況：斜線前填寫當前攝鹽的咸淡狀況。依據患者飲食的攝鹽狀況，按咸淡程度在列出的“輕、中、重”之一上劃“√”分類，斜線后填寫患者下次隨訪目標攝鹽狀況。心理調整：依據醫(yī)生印象選擇對應的選項。遵醫(yī)行為：指患者能否依照醫(yī)生的指導去改良生活方式。4．協助檢查：記錄患者在上一次隨訪到此次隨訪之間到各醫(yī)療機構進行的協助檢查結果。5．服藥允從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“中斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻率或數目不足，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。6．藥物不良反響：假如患者服用的降壓藥物有明顯的藥物不良反響，詳細描繪哪一種藥物，何種不良反響。7．此次隨訪分類：依據此次隨訪時的分類結果，由隨訪醫(yī)生在4種分類結果中選擇一項在“□”中填上相應的數字?！翱刂茲M意”意為血壓控制滿意，無其余異樣、“控制不滿意”意為血壓控制不滿意，無其余異樣、“不良反響”意為存在藥物不良反響、“并發(fā)癥”意為出現新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現異樣。假如患者同時并存幾種狀況，填寫最嚴重的一種狀況，同時聯合上一次隨訪狀況確立患者下次隨訪時間，并見告患者。8．用藥狀況：依據患者整體狀況，為患者開具處方，并填寫在表格中，寫明用法、用量。9．轉診：假如轉診要寫明轉診的醫(yī)療機構及科室種類，如××市人民醫(yī)院心內科，并在原由一欄寫明轉診原由。10.下次隨訪日期：依據患者此次隨訪分類，確立下次隨訪日期，并見告患者。11.隨訪醫(yī)生署名：隨訪完成，核查無誤后隨訪醫(yī)生簽訂其姓名。..型糖尿病患者健康管理服務規(guī)范一、服務對象轄區(qū)內35歲及以上2型糖尿病患者。二、服務內容（一）篩查對工作中發(fā)現的2型糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育，建議其每年最少丈量1次空肚血糖，并接受醫(yī)務人員的健康指導。（二）隨訪評估對確診的2型糖尿病患者，每年供給4次免費空肚血糖檢測，最少進行4次當面隨訪。（1）丈量空肚血糖和血壓，并評估能否存在緊急狀況，如出現血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；縮短壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；存心識或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大喊吸、皮膚潮紅；連續(xù)性心動過速（心率超出次/分鐘）；體溫超出39攝氏度或有其余的突發(fā)異樣狀況，如視力忽然驟降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危險狀況之一，或存在不可以辦理的其余疾病時，須在辦理后緊急轉診。關于緊急轉診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）應在2周內主動隨訪轉診狀況。（2）若不需緊急轉診，咨詢上一次隨訪到此次隨訪時期的癥狀。（3）丈量體重，計算體質指數（BMI），檢查足背動脈搏動。（4）咨詢患者疾病狀況和生活方式，包含心腦血管疾病、抽煙、喝酒、運動、主食攝取狀況等。（5）認識患者服藥狀況。（三）分類干涉（1）對血糖控制滿意（空肚血糖值<7.0mmol/L），無藥物不良反響、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預定進行下一次隨訪。（2）對第一次出現空肚血糖控制不滿意（空肚血糖值≥7.0mmol/L）或藥物不良反響的患者，聯合其服藥允從狀況進行指導，必需時增添現有藥物劑量、改換或增添不一樣類的降糖藥物，2周內隨訪。（3）對連續(xù)兩次出現空肚血糖控制不滿意或藥物不良反響難以控制以及出現新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉診到上司醫(yī)院，2周內主動隨..訪轉診狀況。（4）對全部的患者進行針對性的健康教育，與患者一同制定生活方式改良目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現哪些異樣時應馬上就診。（四）健康體檢對確診的2型糖尿病患者，每年進行1次較全面的健康體檢，體檢可與隨訪相聯合。內容包含體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋奉承、心臟、肺部、腹部等常例體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。詳細內容參照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范》健康體檢表。三、服務流程轄區(qū)內35歲以上確診為2型糖尿病的常住居民

丈量血糖、血壓評估能否存在緊急狀況：血糖>16.7mmol/L或血糖<3.9mmol/L縮短壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg存心識或行為改變呼氣有爛蘋果樣丙酮味心悸、出汗食欲減退、惡心、嘔吐多飲、多尿腹痛有深大喊吸、皮膚潮紅連續(xù)性心動過速體溫超出39攝氏度視力模糊、眼痛

評估上一次就診到此次就診時期癥狀并存的臨床癥狀近來一次各項協助檢查結果丈量體重，計算BMI，檢查足背動脈搏動生活方式，包含抽煙、飲酒、體育鍛煉、飲食控制等服藥狀況

依據評估結果進行分類干涉

血糖控制滿意（空肚血糖<7.0mmol/L）,無藥物不良反響、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重。首次出現血糖控制不滿意（空肚血糖7.0mmol/L，下同）或有藥物不良反響連續(xù)兩次隨訪血糖控制不滿意連續(xù)兩次隨訪藥物不良反響沒有改良有新的并發(fā)癥出現或原有并發(fā)癥加重

如期隨訪告訴全部患者出現哪些異調整藥常時應馬上就診物，2進行針對性周內隨生活方式指導訪每年應進行一次較全面健康檢查。建議轉診，2周內主有上述狀況之動隨訪一緊急辦理后轉診情轉診，2周內主況動隨訪轉診情況。四、服務要求（一）2型糖尿病患者的健康管原由醫(yī)生負責，應與門診服務相聯合，對未能依據健康管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）應主動與患者聯系，保證管理的連續(xù)性。（二）隨訪包含預定患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）要經過當地域社區(qū)衛(wèi)生診療和門診服務等門路篩查和發(fā)現2型糖尿病患者，掌握轄區(qū)內居民２型糖尿病的生病狀況。（四）發(fā)揮中醫(yī)藥在改良臨床癥狀、提升生活質量、防治并發(fā)癥中的特點和作用，踴躍應用中醫(yī)藥方法睜開糖尿病患者健康管理服務。..（五）增強宣傳，見告服務內容，使更多的患者愿意接受服務。（六）每次供給服務后及時將有關信息記入患者的健康檔案。五、核查指標（一）糖尿病患者健康管理率=年內已管理糖尿病患者人數/年內轄區(qū)內糖尿病患者總人數×100％。注：轄區(qū)內糖尿病患者總人數估量：轄區(qū)常住成年人口總數×成年人糖尿病生病率（經過當地流行病學檢查、社區(qū)衛(wèi)生診療獲取或是采納本?。▍^(qū)、市）或全國近期2型糖尿病生病率指標）。（二）糖尿病患者規(guī)范健康管理率=依據要求進行糖尿病患者健康管理的人數/年內管理糖尿病患者人數×100％。（三）管理人群血糖控制率=近來一次隨訪空肚血糖達標人數/已管理的糖尿病患者人數×100％。六、附件型糖尿病患者隨訪服務記錄表..附件姓名：隨訪日期隨訪方式無癥狀多飲多食癥4多尿視力模糊感染狀7手腳麻痹下肢浮腫體重明顯下降血壓（mmHg）體體重（kg）體質指數征足背動脈搏動其余日抽煙量生日喝酒量活運動方式主食（克/天）指心理調整導遵醫(yī)行為空肚血糖值輔助檢其余檢查*查服藥允從性藥物不良反響低血糖反響此次隨訪分類藥物名稱1用用法用量藥物名稱2藥用法用量情藥物名稱3用法用量況胰島素

型糖尿病患者隨訪服務記錄表編號□□□-□□□□□1門診2家庭3電話□1門診2家庭3電話□1門診2家庭3電話□1門診2家庭3電話□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其余其余其余其余////////1未涉及2涉及□1未涉及2涉及□1未涉及2涉及□1未涉及2涉及□/支/支/支/支/兩/兩/兩/兩次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次////1優(yōu)秀2一般3差□1優(yōu)秀2一般3差□1優(yōu)秀2一般3差□1優(yōu)秀2一般3差□1優(yōu)秀2一般3差□1優(yōu)秀2一般3差□1優(yōu)秀2一般3差□1優(yōu)秀2一般3差□mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L糖化血紅蛋白％糖化血紅蛋白％糖化血紅蛋白％糖化血紅蛋白％檢查日期：月日檢查日期：月日檢查日期：月日檢查日期：月日1規(guī)律2中斷3不服藥□1規(guī)律2中斷3不服藥□1規(guī)律2中斷3不服藥□1規(guī)律2中斷3不服藥□1無2有1無2有1無2有1無2有□□□□1無2有時3屢次1無2有時3屢次□1無2有時3屢次□1無2有時3屢次□□1控制滿意2控制不滿意1控制滿意2控制不滿意1控制滿意2控制不滿意1控制滿意2控制不滿意3不良反響4并發(fā)癥□3不良反響4并發(fā)癥□3不良反響4并發(fā)癥□3不良反響4并發(fā)癥□每天次每次mg每天次每次mg每天次每次mg每天次每次mg每天次每次mg每天次每次mg每天次每次mg每天次每次mg每天次每次mg每天次每次mg每天次每次mg每天次每次mg種類：種類：種類：種類：用法和用量：用法和用量：用法和用量：用法和用量：..轉原由診機構及科別下次隨訪日期隨訪醫(yī)生署名..填表說明1．本表為2型糖尿病患者在接受隨訪服務時由醫(yī)生填寫。每年的健康體檢填寫居民健康檔案的健康體檢表。2．體征：體質指數=體重（kg）/身高的平方（m2），體重和體質指數斜線前填寫當前狀況，斜線后填寫下次隨訪時應調整到的目標。假如是超重或是肥胖的患者，要求每次隨訪時丈量體重并指導患者控制體重；正常體重人群可每年丈量一次體重及體質指數。若有其余陽性體征，請?zhí)顚懺凇捌溆唷币粰凇?．生活方式指導：在咨詢患者生活方式時，同時對患者進行生活方式指導，與患者共同制定下次隨訪目標。日抽煙量：斜線前填寫當前抽煙量，不抽煙填“0”，抽煙者寫出每天的抽煙量“