山西轉(zhuǎn)型綜改示范區(qū)眾創(chuàng)空間申報書

山西轉(zhuǎn)型綜改示范區(qū)眾創(chuàng)空間申報書眾創(chuàng)空間名稱：眾創(chuàng)空間類型：綜合□專業(yè)化□運營主體：聯(lián)系人：聯(lián)系電話：主管部門：填報時間：年月日山西轉(zhuǎn)型綜改示范區(qū)雙創(chuàng)工作推進(jìn)領(lǐng)導(dǎo)組辦公室2023年制基本信息眾創(chuàng)空間名稱創(chuàng)辦時間運營主體眾創(chuàng)空間類型綜合□專業(yè)化□專業(yè)化方向(專業(yè)化眾創(chuàng)空間填寫)專業(yè)化平臺（專業(yè)化眾創(chuàng)空間填寫）眾創(chuàng)空間負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話聯(lián)系人聯(lián)系電話服務(wù)人員數(shù)量（人）其中大專以上學(xué)歷人數(shù)（人）通訊地址公共信息交互平臺運營情況上年度總收入（萬元）服務(wù)收入投資收入物業(yè)收入上年度運營成本（萬元）人員費用場地費用管理費用本年度總收入（萬元）服務(wù)收入投資收入物業(yè)收入本年度運營成本（萬元）人員費用場地費用管理費用辦公條件服務(wù)場地面積(㎡）場地來源自有/租賃公共區(qū)域面積（㎡）提供工位數(shù)（個）開放區(qū)域工位數(shù)入駐團(tuán)隊企業(yè)使用面積自用面積空余面積單價可提供的其他條件創(chuàng)業(yè)服務(wù)創(chuàng)業(yè)導(dǎo)師數(shù)（人）已開展服務(wù)次數(shù)入駐團(tuán)隊及企業(yè)數(shù)聚集創(chuàng)客數(shù)量（人）科技類團(tuán)隊企業(yè)數(shù)已畢業(yè)企業(yè)數(shù)入駐團(tuán)隊及企業(yè)擁有知識產(chǎn)權(quán)數(shù)累計吸納就業(yè)人數(shù)舉辦活動場次種子基金規(guī)模（萬元）種子基金已投資額度種子基金收益可提供的其他服務(wù)簡介（簡介可另附頁，主要描述眾創(chuàng)空間基本情況、特色、現(xiàn)狀、發(fā)展設(shè)想、已取得成績等）申請單位意見本單位承諾所提交的申報材料及所附附件均真實、準(zhǔn)確、有效。負(fù)責(zé)人：（蓋章）年月日申請認(rèn)定的眾創(chuàng)空間周邊租金詢價表空間名稱空間地址空間租金價格（元/每天每平米）元/天/㎡周邊類似場地名稱與空間的距離（千米）租金價格（元/每年每平米）聯(lián)系人聯(lián)系電話元/天/㎡元/天/㎡元/天/㎡申請單位意見（蓋章）年月日注：樓宇型基地選取周邊類似樓宇位置距離不超過3公里，至少選擇3家；園區(qū)型基地選擇周邊或本縣園區(qū)，至少選擇2家。

申報材料真實性承諾書我單位承諾：此次申報“雙創(chuàng)基地”所提交的材料內(nèi)容和附件資料均真實、合法。如有不實之處，我單位愿承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。特此承諾！單位：年月日

申請表（后附）營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件企業(yè)簡介基本情況特色現(xiàn)狀發(fā)展設(shè)想孵化成果建設(shè)運營方案建設(shè)的必要性具備的基礎(chǔ)條件：物理空間條件、辦公設(shè)備條件運營管理制度（含企業(yè)入駐、畢業(yè)退出機制；入駐企業(yè)管理制度；財務(wù)管理制度）運營管理人員名錄及學(xué)歷證書、個稅或社保證明材料（2023年1-5月）創(chuàng)業(yè)導(dǎo)師團(tuán)隊名單及及相關(guān)資質(zhì)證明材料和導(dǎo)師聘書、協(xié)議合作的第三方服務(wù)機構(gòu)名單及合作協(xié)議可提供的服務(wù)入駐企業(yè)匯總表（入駐企業(yè)營業(yè)執(zhí)照、入駐協(xié)議）開展創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)活動