重度脊柱后凸側(cè)后凸矯形術(shù)的應(yīng)用

重度脊柱后凸側(cè)后凸矯形術(shù)的應(yīng)用

重型脊柱后凸和側(cè)后凸的矯正一直是脊柱外科領(lǐng)域的難題，也是人們最不想接受的手術(shù)。它不僅風(fēng)險(xiǎn)高，而且形狀效果低。確保手術(shù)效果并實(shí)現(xiàn)這些手術(shù)。脊柱外科的手術(shù)難點(diǎn)是嚴(yán)重的后凸畸形和側(cè)后凸畸形的糾正。一般重度脊柱后凸、側(cè)后凸的患者多數(shù)都有先天性的半椎體畸形,同時(shí)椎體還伴有旋轉(zhuǎn)和移位,如果直接進(jìn)行手術(shù)矯正,難度很高,同時(shí)風(fēng)險(xiǎn)也很大。后凸、側(cè)凸混合和剃刀背畸形為后路矯正器械的安放造成很大的困難,如果強(qiáng)行安放容易產(chǎn)生椎弓根切割從而導(dǎo)致椎弓根螺釘松動(dòng),如何能安全高效的解決這一難題,是目前所有脊柱外科醫(yī)師尤為關(guān)注的問題。作者根據(jù)Ilizarov創(chuàng)建的牽拉成骨技術(shù)用于四肢畸形的矯正和肢體延長這一原理,通過田慧中教授和作者多年應(yīng)用頭盆環(huán)牽引治療脊柱側(cè)凸患者的經(jīng)驗(yàn),通過一期頭盆環(huán)牽引使脊柱后凸、側(cè)后凸部位脊柱的柔韌性發(fā)生改變,從而為二期行后路截骨矯形植骨內(nèi)固定手術(shù)打下良好的基礎(chǔ),通過對80例患者采用上述方案的治療經(jīng)驗(yàn),作者認(rèn)為一期頭盆環(huán)牽引,二期后路截骨矯正重度脊柱后凸、側(cè)后凸是比較安全和高效的矯形方式,為解決重度脊柱后凸、側(cè)后凸的矯形提供了臨床理論依據(jù)。1數(shù)據(jù)和方法1.1病例年齡及性別基因特發(fā)性腰椎內(nèi)凸角本研究選自2006年1月~2013年12月收治的80例重度脊柱側(cè)凸患者,對這些患者施行一期頭盆環(huán)牽引,二期后路截骨矯正的手術(shù)方案,對這80例病例作一回顧性分析。其中男50例,女30例,年齡在10~17歲的有60例,18~30歲的有20例。先天性脊柱后凸28例,特發(fā)性脊柱后凸52例。按照后凸角進(jìn)行分組,后凸角70°以下的為輕度后凸組,70°~150°為重度后凸組。牽引術(shù)前后凸角70°~150°,平均85.54°。脊柱柔韌性72%~31.2%,平均15.0%(表1)。1.2手術(shù)方法(1)根針、術(shù)后支撐內(nèi)安裝安置頭盆環(huán)方法:一般采用短暫的小劑量靜脈全麻,時(shí)間不需要過長,使其回病房后即可清醒。麻醉前病人取站立位,標(biāo)記出進(jìn)針點(diǎn)(髂前上棘以上3~5cm),出針點(diǎn)(髂后上棘頂點(diǎn)),麻醉后病人取側(cè)臥位,消毒鋪單,自髂前上棘以上3~5cm處,用2支硬膜外穿刺針,沿髂骨內(nèi)外側(cè)骨板,向髂后上棘方向刺入,作為示蹤方向和固定皮膚防止滑動(dòng),再用尖刀在進(jìn)針部位刺一小孔直達(dá)骨質(zhì),將導(dǎo)針自刺孔內(nèi)擊入骨質(zhì),調(diào)整方向,向髂后上棘的方向用小錘輕輕打入,開始時(shí)可用描準(zhǔn)器,有經(jīng)驗(yàn)后直接打入即可,出針部位在髂后上棘或略偏髂后上棘的內(nèi)側(cè)即可,第1根針穿好后,給病人翻身將已穿好的針放在手術(shù)床的空洞內(nèi),重新消毒鋪單,再用同樣的方法穿第2根針。2根針穿完后,病人取仰臥位,開始安裝顱環(huán),先墊高頸胸部,顱環(huán)的前兩個(gè)釘應(yīng)在眉稍外上方1.5~2cm處固定,后兩個(gè)釘應(yīng)在耳輪后上方1.5~2cm處固定,前后對角交替擰緊螺釘,調(diào)整顱環(huán)的四周,使其與皮膚間距保持一致。螺釘擰緊后,再向后回退半圈,使釘周圍的皮膚回復(fù)原位,再在釘子周圍注射局麻藥液,以防回病房后疼痛。送病人回病房,觀察1~2d,鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)。如患者無明顯不適及相關(guān)并發(fā)癥,再在病房內(nèi)安裝盆環(huán)和4根支撐桿。先用細(xì)鋼絲將盆針固定在盆環(huán)上,然后用骨水泥或牙托粉包埋固定,待其凝固后,安裝4根支撐桿,助手握住顱環(huán)向上牽引,使頭保持中立位,不要有旋轉(zhuǎn)、側(cè)屈、后伸和前屈,使頸前后受力均勻,將4根支撐桿分別裝入顱環(huán)和盆環(huán)的連接孔內(nèi),上端的支撐桿用2枚螺母夾持固定,下端的支撐桿也用2枚螺母夾持固定,觀察4根支撐桿的力線方向是否一致,否則需將支撐桿折彎使其力線取得一致。在上端螺紋的基底部用膠布條纏繞,作為以后每天升高測量的標(biāo)記,以后每天向上旋轉(zhuǎn)螺絲母,使4根支撐桿產(chǎn)生撐開作用。每日查房都要重點(diǎn)檢查患者是否發(fā)生顱神經(jīng)及外周神經(jīng)不適癥狀,盆針及頭針針眼每日消毒,鼓勵(lì)患者多下地活動(dòng),顱盆環(huán)支撐牽引應(yīng)先快后慢,最初每天5~3mm,以后每天2~1mm,最后每天不得超過1mm,切忌牽引速度過快。(2)術(shù)后截骨、骨刀和骨刀術(shù)前準(zhǔn)備:一期牽引完成后,取下頭盆環(huán)裝置(因?yàn)榇骷軞夤懿骞苈樽磔^困難),采用全麻。截骨矯形手術(shù)方法:術(shù)前應(yīng)根據(jù)后凸的部位劃好手術(shù)切口標(biāo)線,術(shù)中采用俯臥位,腹部根據(jù)患者后凸的大小墊不同厚度的腹墊,切口入路采用后凸后正中切口,分別充分顯露后凸雙側(cè)椎旁肌,并用牽開器牽開雙側(cè)椎旁肌,后路截骨,嚴(yán)重的后凸畸形患者手術(shù)部位表淺,易于顯露,出血少。在準(zhǔn)確辨認(rèn)其截骨的后方、棘突、椎板、關(guān)節(jié)突、椎弓根及橫突后在C型臂X線機(jī)引導(dǎo)下確定后凸頂點(diǎn)所需截骨的椎板。所截骨的上下緣應(yīng)準(zhǔn)確在上一椎弓根的下緣和下一椎弓根的上緣。在截骨前應(yīng)先置入椎弓根釘,螺釘應(yīng)在截骨部位的上下各至少3~4個(gè)椎體。整個(gè)截骨過程主要用骨刀來完成,其意義是截骨面平整,安全截骨,斷面重新對合好。在截骨完成前先置棒,預(yù)防截骨斷端移位壓迫硬膜囊產(chǎn)生脊髓損傷。截骨平均1~2個(gè)椎板,根據(jù)矯正需要也可3~4個(gè)椎板。固定融合10~12個(gè)節(jié)段。在截骨準(zhǔn)備對合時(shí),先抽去腹部腹墊,從而保證截骨斷端的充分對合,截骨對合完成后,進(jìn)行麻醉喚醒試驗(yàn),雙下肢活動(dòng)正常,可放置引流,逐層縫合切口,待患者麻醉清醒后,安返病房。1.3頂腰椎離、頂腰椎前凸角及腰前凸角的變化牽引天數(shù)、并發(fā)癥、牽引前后及術(shù)后脊柱高度(C7~S1垂線距離、頂椎~骶中線距離、C7~骶中線距離、后凸角、腰前凸(L1~S1)的變化進(jìn)行分析。X線片測量及臨床資料收集有手術(shù)人員專人負(fù)責(zé),所獲數(shù)據(jù)采用SPASS2.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。2頂椎術(shù)后形態(tài)牽引天數(shù)12~30d,平均20d。脊柱高度:牽引前16~45cm,平均34.15cm,牽引后34~46cm,平均39.24cm,術(shù)后30~45cm,平均39.54cm。C7~骶中線距離:牽引前0.3~14cm,平均3.2cm,牽引后0~2.5cm,平均0.87cm,最大減小12.0cm,術(shù)后0~10cm,平均2.67cm。頂椎~骶中線距離:牽引前2.8~6.7cm,平均4.25cm,牽引后0.4~4.6cm,平均3.15cm,術(shù)后0~5.6cm,平均3.14cm。后凸角:牽引前14°~145°,平均50.62°,牽引后6°~62°,平均25.32°,術(shù)后8°~58°,平均26.54°。腰前凸角:牽引前5°~62°,平均32.35°,牽引后6°~62°,平均24.36°,術(shù)后5°~61°,平均25.53°(表2)。進(jìn)行一期頭盆環(huán)牽引的患者在牽引的中期或后期部分患者有盆針和頭針針眼處感染,經(jīng)局部每日換藥,取出盆針或頭針后感染得到控制并恢復(fù),部分患者在取出頭盆環(huán)牽引后出現(xiàn)頸部無力癥狀,后期通過功能鍛煉逐漸恢復(fù),牽引后有3例患者出現(xiàn)舌部麻木、不能伸舌或說話言語不清癥狀,經(jīng)降低牽引高度后在2~3d恢復(fù),2例患者出現(xiàn)上肢麻木疼痛癥狀,考慮為臂叢神經(jīng)牽拉所致,調(diào)整牽引高度后也逐漸恢復(fù),80例患者均未出現(xiàn)腸系膜上動(dòng)脈綜合征和脊髓損傷的表現(xiàn)。3頭盆環(huán)牽引的優(yōu)點(diǎn)對于重度脊柱后凸、側(cè)后凸的矯正在脊柱外科領(lǐng)域是一個(gè)難題,爭論也很多,有的主張不行手術(shù)治療,因?yàn)槌C正效果不理想,也有的主張手術(shù)矯正,但矯正風(fēng)險(xiǎn)大,作者發(fā)現(xiàn)以往在治療輕度脊柱后凸、側(cè)后凸時(shí)常用的方法是靠單純器械來矯正脊柱側(cè)彎,雖然能收到一定的矯正效果,但對于重度的脊柱后凸、側(cè)后凸單純使用器械矯形效果不理想,甚至對個(gè)別十分嚴(yán)重的后凸畸形無法進(jìn)行矯形。文獻(xiàn)報(bào)道常用的牽引類型為頭環(huán)-下肢牽引、頭環(huán)-重力牽引和頭環(huán)-骨盆牽引。田慧中教授多年來診治了脊柱后凸、側(cè)后凸和頭盆牽引環(huán)牽引下矯正脊柱后凸、側(cè)后凸的病例很多,頭盆環(huán)牽引加脊柱截骨是治療重度脊柱后凸、側(cè)后凸的有效方法,對那些僅用單純器械無法安裝,置入困難的病例,經(jīng)頭盆環(huán)牽引后,周圍組織及韌帶會(huì)松弛,內(nèi)固定器械容易安裝,再加上全脊柱截骨,能使后凸、側(cè)后凸的脊柱進(jìn)一步伸直,減輕了內(nèi)固定器械所承受的負(fù)荷力,避免了脫鉤、斷棍的發(fā)生,為治療重度脊柱后凸、側(cè)后凸的有效手段。(1)一期采用頭盆環(huán)裝置對重度脊柱后凸、側(cè)后凸患者進(jìn)行縱向牽拉,符合Ilizarow的牽拉原理,通過安置頭環(huán)和盆環(huán)及四個(gè)連接棒,實(shí)現(xiàn)對全脊柱的牽引,為下一步手術(shù)截骨矯正重度脊柱后凸、側(cè)后凸打下基礎(chǔ)。(2)頭盆環(huán)牽引下確實(shí)可以使重度脊柱后凸、側(cè)后凸的柔韌性發(fā)生改變,使凹側(cè)的肋骨間隙拉開,攣縮的軟組織得到松解,同時(shí)使凸側(cè)的剃刀背變小,脊柱的長度延伸,同時(shí)可以使后凸周圍的肌肉、軟組織和皮膚也得到一定的牽張,方便二期行截骨手術(shù)內(nèi)固定的安置。(3)通過頭盆環(huán)一期牽引使?fàn)恳昂蜖恳蟮募怪笸菇敲黠@減小。(4)在一期頭盆環(huán)牽引后,二期利用“田氏脊柱骨刀”進(jìn)行脊柱截骨內(nèi)固定的手術(shù)方法,可以使損傷神經(jīng)及脊髓的風(fēng)險(xiǎn)變小,同時(shí)消除了單純器械矯正脊柱后凸時(shí),器械所承受的巨大應(yīng)力,減少了脫鉤、斷棍以及后期采用后路釘棒系統(tǒng)矯正中椎弓根的切割及松動(dòng)的發(fā)生率。(5)可為手術(shù)療效及預(yù)后提供依據(jù),通過頭盆環(huán)牽引可對脊柱后凸、側(cè)后凸的柔韌性進(jìn)行評估,通過一定時(shí)間的牽引使后凸周圍組織的僵硬程度發(fā)生改變,從而在術(shù)前可預(yù)測脊柱后凸、側(cè)后凸的矯正度,同時(shí)對預(yù)防因過度矯正所致脊髓及