脾陰虛證的中醫(yī)認(rèn)識

脾陰虛證的中醫(yī)認(rèn)識

脾陰虛證是脾虛最重要的疾病之一。其病理機(jī)制主要是由于腸道陰陽、氣、血和體液的升降和衰退。然而，歷代醫(yī)家的討論大多是基于脾陽兩虛。脾陰理論在中醫(yī)體系中是不系統(tǒng)和完整的。而在臨床中,脾陰不足所引起的病證亦不在少數(shù),因此深入研究中醫(yī)脾陰虛證的病因病機(jī)及其證治規(guī)律仍具有重要意義。1刑三和三氣陰液證脾在中焦,為后天之本,主運(yùn)化、升清及統(tǒng)攝血液,其生理功能的維持有賴于脾陽的溫煦及脾陰的濡養(yǎng)。而脾陰是與脾陽相對而言,物質(zhì)上指構(gòu)成和濡養(yǎng)脾的一切陰液,包括水谷精微化生的血液、津液及其營養(yǎng)物質(zhì),正如《內(nèi)經(jīng)·本神》云:“脾藏營”;《素問·奇病論》曰:“夫五味入口,藏于胃,脾為之行其精氣,津液在脾?！惫δ苌吓c脾陽相對,濡潤臟腑,正如《靈樞·邪客》云:“營氣者,泌其津液,注之于脈,化以為血,以營四末,內(nèi)注五臟六腑”。由此可見,脾陰確實(shí)存在,并與脾陽相輔相成,共同維持脾的正常生理功能。2陰陽虛證,則導(dǎo)致脾陰虛證中醫(yī)基礎(chǔ)認(rèn)為,脾陰虛證的病因病機(jī)與臟腑陰陽的偏盛偏衰及氣血津液的相互轉(zhuǎn)化有關(guān),故凡飲食失節(jié)、憂思勞倦、臟腑虛損以及失治誤治等原因引起的陰陽氣血虧虛,皆可導(dǎo)致脾陰的功能障礙,即脾陰虛證。本文根據(jù)其虛實(shí)演變及臟腑陰陽氣血的轉(zhuǎn)化,將其病機(jī)分為四個(gè)不同類型:2.1西病—實(shí)邪侵襲直損脾陰脾為后天之本,氣血津液生化之源,其特性是喜燥惡濕。生理狀態(tài)下,“臟真濡于脾”,《素問·脈經(jīng)別論》云:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺”;《血證論·臟腑病機(jī)論》亦說:“脾稱濕土,土濕則滋生萬物,脾潤則長養(yǎng)臟腑”。病理狀態(tài)下,六淫之邪如暑濕、火邪侵襲人體,直損脾陰,風(fēng)寒入里化熱,亦劫傷脾陰,如吳鞠通《溫病條辨》所述:“寒濕多傷脾胃之陽,濕熱多傷脾胃之陰”。脾土雖喜燥,然辛燥亦可直接消灼脾陰,燥邪太過則草木枯槁不榮,肺津由傷,由子及母,進(jìn)而累及脾陰。脾陰虛致脾失濡養(yǎng),氣血津液化源不足,則見形體消瘦;脾失運(yùn)化,則納呆、食后腹脹、大便不調(diào),正如《血證論·男女異同論》曰:“脾陽不足,水谷固不化;脾陰不足,水谷仍不化也。譬如釜中煮飯,釜底無火固不熟,釜中無水亦不能熟也”。2.2胃火主導(dǎo),脾陰也不為證,則則則也非“胃”脾胃同居中焦,互為表里,共同完成飲食物的消化、吸收以及水谷精氣的輸布,生理功能密切相關(guān),病理變化亦相互影響。過食膏粱厚味,燥濕偏盛,火從內(nèi)化,胃中實(shí)火,煎熬陰津,致脾陰耗傷,正如《素問·生氣通天論》曰:“陰之所生,本在五味,陰之五宮,傷在五味?！薄夺t(yī)學(xué)求是》云:“陽盛者,必入陽明之腑,胃腑燥熱,陽亢已極,脾陰漸亡”。《明醫(yī)雜著》則提及:“胃火愈旺,脾陰愈傷”。郁怒傷肝,肝失疏泄,橫逆乘脾,亦可煎灼脾臟津血,導(dǎo)致脾陰虧損,可見噯氣少食、胸脅脹滿、大便不調(diào)等證。正如《金匱要略·臟腑經(jīng)略先后病脈證并治》:“見肝之病,知肝傳脾……”。五臟津血相通,“脾為土臟,灌溉四旁,互為相使”,因此五臟之虛損,氣血津液之不足,相火妄生,亦可耗傷脾陰,陰傷更致虛火內(nèi)動,陰虛更甚。例如“火生土”體現(xiàn)了心脾兩臟的密切聯(lián)系,心為母臟,脾為子臟,兩臟在生理上體現(xiàn)為母子關(guān)系,病理上亦相互影響,正如心血不足,心火熾盛,脾臟失濡,耗傷脾陰。2.3“陰則陽也”,“則陰也”脾陰與脾陽相輔相成,陰平陽秘,方能使津血充盛,臟腑肌體得到滋養(yǎng)。脾陰與脾陽,任何一方都不能脫離另一方而單獨(dú)存在,如王冰注《素問·生氣通天論》曰:“陽氣根于陰,陰氣根于陽,無陰則陽無以生,無陽則陰無以化”;《素問·陰陽應(yīng)象大論》亦曰:“陰在內(nèi),陽之守也;陽在外,陰之使也……陽生陰長,陽殺陰藏”。過食生冷或藥性寒涼、久瀉久痢、久病失養(yǎng)等損傷脾陽,溫煦無力,運(yùn)化失司,可見腹脹納少,喜溫喜按,大便溏稀。脾陽虧虛,陽損及陰,致脾陰化生無源而虧損,可見日益消瘦,面色無華,頭昏目花,舌紅少津,脈細(xì)數(shù)等脾陰虛表現(xiàn),正如《春秋繁露·順命》說:“獨(dú)陰不生,獨(dú)陽不長”,嚴(yán)重者可出現(xiàn)“陰陽離決,精氣乃絕”等危重情況。陰陽的相互依存互根互用,決定著脾陰脾陽的動態(tài)平衡,達(dá)到“陰平陽秘”,才能“精神乃治”。2.4氣能行津,固攝作用受病《靈樞·營衛(wèi)生會》:“人受氣于谷,谷入于胃,以傳于肺,五臟六腑皆以受氣”。可見,氣是津液生成的動力,津液的生成依賴氣的推動作用,此即“氣能生津”。氣亦是津液在體內(nèi)正常輸布運(yùn)行的動力,津液的輸布代謝離不開氣的推動和升降出入的運(yùn)動,此即“氣能行津”。氣的固攝作用亦能防止體內(nèi)津液無故的大量流失,維持其相對恒定,此即“氣能攝津”。五臟之氣陰,相移互生,臟氣受病則臟陰虧損,臟陰不足則臟氣亦傷,正如《景岳全書》中說:“惟是陰虛之說,則但傷營氣,無匪陰虛,而五臟之陰,皆能受病……”。飲食不節(jié)、勞累過度、久病耗傷脾氣,脾氣虛陷,無力生津行陰,氣損及陰,進(jìn)而脾陰虧虛。氣陷陰虛則不能升舉固攝,如《景岳全書》記載:“犯損脾陰,以致中氣虧陷,神魂不寧,大便脫血不止,或婦人無火崩淋等證”。臨床可見精神不振,少氣懶言,甚有中氣下陷,舌紅少津,脈細(xì)數(shù)無力等癥。該病機(jī)以脾氣虛損為本,氣虛損陰所致,其發(fā)病特點(diǎn)為脾氣虛在先,然后才兼夾有脾陰虛見證。3“刑以緩”的道路對于脾陰虛的治療大法,早在《內(nèi)經(jīng)》中就已經(jīng)有了明確記載,《素問·五臟生成》:“脾欲甘”;《素問·臟氣法時(shí)論》中亦云:“脾欲緩,急食甘以緩之”。在臨床上,本文認(rèn)為應(yīng)根據(jù)臟腑虛實(shí)與陰陽氣血辨證相結(jié)合的原則,針對其不同時(shí)期、不同發(fā)病機(jī)制遣方用藥。對他邪侵襲,直損脾陰者,應(yīng)甘淡平補(bǔ),適時(shí)驅(qū)邪;對他臟火旺,煎熬脾陰者,應(yīng)制火育陰,甘潤平補(bǔ);對脾陽虛損,累及脾陰者,則應(yīng)平補(bǔ)陰陽,陽中求陰;對久耗脾氣,脾陰亦虛者,理應(yīng)補(bǔ)陰益氣,氣陰同治。3.1補(bǔ)脾陰以養(yǎng)脾陰本法適用于單純的脾陰虛證,多為素體脾虛之人,氣血失源,正氣不足,濕熱燥邪趁虛侵襲機(jī)體,直中脾陰,臨床多表現(xiàn)為面色萎黃或無華,食欲不振,形體消瘦,大便不調(diào),舌紅少津,脈細(xì)數(shù)等癥?！端貑枴ご谭ㄕ摗?“欲令脾實(shí),氣無滯,……宜甘宜淡”,則提出了補(bǔ)養(yǎng)脾陰的甘淡實(shí)脾大法?？娭俅镜摹断刃妖S廣筆記》亦云:“世人徒知香燥溫補(bǔ)為治脾虛之法,而不知甘涼滋潤益陰之有益于脾也”。甘能補(bǔ)脾陰,淡能滲濕濁,甘淡相合,寓補(bǔ)于瀉,補(bǔ)而不燥,滋而不膩,共奏補(bǔ)養(yǎng)脾陰之大法。臨床常以參苓白術(shù)散為基礎(chǔ),方中人參、白術(shù)、茯苓益氣健脾滲濕為君;配伍山藥、蓮子肉助君藥以健脾益氣養(yǎng)陰,兼能止瀉,白扁豆、薏苡仁助白術(shù)、茯苓以健脾化濕,均為臣藥;更用砂仁醒脾和胃,行氣化滯,是為佐藥。對于山藥,明代醫(yī)家周慎齋曾說:“山藥引入脾經(jīng),單補(bǔ)脾陰,堪為補(bǔ)脾陰之佳品”。另外可適當(dāng)重用甘草,張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·第一卷》中亦說:“脾為太陰,乃三陰之長,故治陰虛者,宜滋養(yǎng)脾陰,……宜于滋陰藥中,用甘草以引之歸脾,自能灌溉諸臟腑也,”取其“甘守津還”之意。對于燥邪灼陰引起的脾陰虧虛證,則可加用甘潤養(yǎng)陰之品,如玉竹、麥冬之類,少用滋膩之味,慎用辛燥之品。3.2養(yǎng)脾陰,通胃此法適用于虛實(shí)并見的陰虛火旺的類型?！秱摗け骊柮鞑∶}證并治》曰:“趺陽脈浮而澀,浮則胃氣強(qiáng),澀則小便數(shù),浮澀相搏,大便則硬,其脾為約,麻子仁丸主之?！逼洳C(jī)為胃中有熱,耗灼脾陰,脾陰不足,不能為胃行其津液,可見胃中灼熱嘈雜、腹脹、口瘡、便結(jié)、形體消瘦、舌紅苔剝、脈細(xì)或細(xì)數(shù)等癥,治宜甘潤滋脾養(yǎng)陰,可用麻子仁丸主之。方中麻子仁甘平,滋脾潤腸,配杏仁降氣潤腸,兩者相和,緩脾而潤燥;枳實(shí)厚樸破結(jié)除滿;芍藥之酸,以斂津液;白蜜質(zhì)潤,益陰增液,與諸藥相合,使全方攻潤相合、潤而不膩、攻不傷正,為養(yǎng)陰潤下之方祖。雖有胃火,仍切忌辛開苦降或苦寒降火,正如《明醫(yī)雜著》曰:“……用藥偏于剛燥或?yàn)E用大辛大熱之劑,或妄吐妄汗,或誤下亡陰,皆可致脾陰受劫”。國醫(yī)大師鄧鐵濤亦總結(jié)到:“熱傷脾胃津液,以致虛痞不食,舌絳咽干,……此時(shí)需用甘平或甘涼制火之劑以養(yǎng)脾陰,使津液來復(fù),而不宜用辛開苦降或苦寒下奪以損脾胃之氣”。若郁怒傷肝,橫逆乘土,煎灼脾陰,脾陰虧損,如《素問·氣交變大論》曰:“歲木太過,風(fēng)氣流行,脾土受邪,民病饗泄食減,體重?zé)┰?表現(xiàn)為腹痛欲瀉,泄后痛減,癥狀隨情志變化,腹脹噯氣等癥,治療可予痛瀉要方抑木扶土,白術(shù)燥濕健脾,白芍養(yǎng)血瀉肝,陳皮理氣醒脾,防風(fēng)散肝舒脾。對于白芍,《本草經(jīng)疏》:“手足太陰引經(jīng)藥,入肝、脾血分”。3.3瀉熱陽盛,陰血之溫運(yùn)以養(yǎng)脾陰此法常用于脾陽虛損,累及脾陰,以致陰陽兩虛者,此證以陽虛為主,陰虛為輕。若飲食生冷,損傷脾陽,寒從中生,中焦虛寒者,此即《醫(yī)方論》所云:“人非脾胃無以養(yǎng)生,飲食不節(jié),病即隨之……多食生冷則寒生……”或元陽不足,命門火衰,脾失溫煦,則運(yùn)化不及。《醫(yī)貫》謂:“飲食入胃,猶水谷在釜中,非火不熱,脾能化食,全借少陽相火之無形者,在下焦蒸腐,始能運(yùn)化?！笨梢娖⒅∵\(yùn),有賴于陽氣的溫煦和推動。若陽損日久,脾陽虛化源不足,陰無以生,易致脾陰虛,可在脾陽虛基礎(chǔ)上出現(xiàn)面白顴紅、虛煩、口干、舌紅少津等陰虛表現(xiàn),正如《醫(yī)貫砭·陰陽論》中指出:“無陽則陰無以生,無陰則陽無以化”。此證陽虛為重,陰虛為輕,應(yīng)重在補(bǔ)脾陽,兼以養(yǎng)脾陰。方用理中湯合參苓白術(shù)散加減,人參、白術(shù)、甘草以溫健脾陽,使陽生而陰長,而淮山藥、蓮子肉、薏苡仁、芡實(shí)、茯苓、白扁豆甘淡而平,以滋脾陰、滋而不膩,且兩方相合,陰中有陽,陽中有陰。本方養(yǎng)陰育陽寓以調(diào)運(yùn),體現(xiàn)了平補(bǔ)陰陽、陰陽雙補(bǔ)的思想,其陰藥之寒涼,以制陽藥辛熱,陽藥之溫運(yùn),以制陰藥之凝滯。補(bǔ)虛瀉實(shí),隨證施治,使脾陰脾陽各復(fù)其常。3.4瀉熱陰陰,陰載氣此法多適用于脾氣陰兩虛的癥候?！捌馓摗币辉~出于《靈樞·天年》:“七十歲,脾氣虛,皮膚枯”。患者先天稟賦不足,或后天失于調(diào)養(yǎng),或年老體衰,或久病之后,元?dú)馕磸?fù),則使脾氣虧虛,運(yùn)化功能失常,導(dǎo)致氣血生化乏源,形成脾氣虛證。臨證以脘腹脹滿,食后為甚,大便溏薄,肢體倦怠,少氣懶言,面色萎黃或淡白,舌淡苔白,脈緩軟無力為其主要特征。而氣生陰,陰載氣,氣陰生理上相互化生、相互依存,病理上亦相互影響,相互為病。正如龔?fù)①t在《壽世保元》中說:“脾胃氣虛不能升浮,為陰火傷其生發(fā)之氣,營血大虧……”若出現(xiàn)汗多口干、五心煩熱,消瘦,乏力,舌紅少津等表現(xiàn),則提示脾陰已傷。補(bǔ)陰則氣化有源,陰充則氣有所依,方可用四君子湯合生脈散加減補(bǔ)陰益氣,方中人參味甘、微苦、微溫,大補(bǔ)元?dú)?為補(bǔ)氣之要品。《醫(yī)學(xué)啟源·藥類法象》引《主治秘要》云“補(bǔ)元?dú)?、止渴、生津液”?？梢娙藚馓摷骊幰翰蛔阏哂燃?。麥門冬甘、微苦、微寒,