從升降運(yùn)動(dòng)談臨證用藥

從升降運(yùn)動(dòng)談臨證用藥

晉升運(yùn)動(dòng)是自然界天地陰陽(yáng)變化的重要表現(xiàn)形式。根據(jù)《蘇文陰陽(yáng)》和《明朝大理論》的記載，“由于青陽(yáng)上有盲人，黑暗和大地回到地面，所以世界上的運(yùn)動(dòng)需要上帝，所以它可以記錄，并可以停止?！薄！比梭w的臟腑運(yùn)動(dòng)也表現(xiàn)為升降的運(yùn)動(dòng)形式,《內(nèi)經(jīng)》以陰陽(yáng)升降的理論概括人體的生理現(xiàn)象,如《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》記載:“清陽(yáng)出上竅,濁陰出下竅;清陽(yáng)發(fā)腠理,濁陰走五臟;清陽(yáng)實(shí)四肢,濁陰歸六腑?！本唧w說(shuō)來(lái),氣機(jī)升降存在于五臟六腑的功能之中,維持人體生理活動(dòng),使之動(dòng)態(tài)平衡,如肺氣肅降,則呼吸調(diào)暢,通調(diào)水道,下輸膀胱;肝氣升發(fā),則其性條達(dá)而司疏泄,和調(diào)氣血;而脾胃升降相因,則是人體氣機(jī)升降的重要樞紐。朱丹溪有謂“脾具坤靜之德,而有乾健之運(yùn),故能使心肺之陽(yáng)降,腎肝之陰升,而成天地交泰,是為無(wú)病之人”(《格致余論》)。葉天士則謂“納食主胃,運(yùn)化主脾,脾宜升則健,胃宜降則和”(《臨證指南醫(yī)案》)。若升降逆亂,陰陽(yáng)反作,則可導(dǎo)致疾病,乃至影響生命之機(jī)?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》記載:“清氣在下,則生飧泄,濁氣在上,則生嗔脹,此陰陽(yáng)反作,病之逆從也?！敝赋鲇薪禑o(wú)升,則清氣在下而生飧泄;有升無(wú)降,則濁陰在上而生嗔脹。如當(dāng)升不升,則中氣下陷而脫肛、陰挺;當(dāng)降不降,則胃氣上逆而為嘔惡、噯氣,大腸傳導(dǎo)失司則為便秘;升降不及,清氣不升則為眩暈,肺氣不能肅降而為喘滿(mǎn);升降太過(guò),則肝陽(yáng)上亢、化風(fēng)化火?！端貑?wèn)·六微旨大論》更深刻地指出:“出入廢則神機(jī)化滅,升降息則氣立孤危。故非出入,則無(wú)以生長(zhǎng)壯老已,非升降,則無(wú)以生長(zhǎng)化收藏,是以升降出入,無(wú)器不有?！鄙蹈〕?是指藥物作用的趨向而言。升浮的藥物都主上行而外向、屬陽(yáng),具有升提、發(fā)散、祛風(fēng)、疏泄、溫里等作用;沉降的藥物都主下降而內(nèi)向、屬陰,有潛陽(yáng)、降逆、收斂、滲利、瀉下等作用。升降浮沉,與藥物的氣味及質(zhì)地的輕重有關(guān)。從氣味而言,一般辛甘溫?zé)岬乃幬?大多升浮,如麻黃“體輕清而升浮”;桂枝“體輕而上行,浮而升”;羌活上升發(fā)散,氣雄而散;葛根輕揚(yáng)升散;升麻升散解表,并舉清陽(yáng)之氣。還有防風(fēng)、升麻、川芎、薄荷等都體輕,浮而升?？嗨嵯毯乃幬?大多沉降,如大黃苦寒而降,石膏、牡蠣“體重而沉降”,梔子苦寒清降;玄參滋陰降火。故李時(shí)珍《本草綱目·序》記載:“酸咸無(wú)升,甘辛無(wú)降,寒無(wú)浮,熱無(wú)沉,其性然也?！睆馁|(zhì)地而言,花、葉及體質(zhì)輕松的藥物大多升浮,如柴胡性輕清,主升散,升舉清陽(yáng),木賊草升散火郁,疏風(fēng)散熱,辛夷、荷葉等大多能升、能浮;子、實(shí)或質(zhì)地重濁的藥物,如蘇子、枳實(shí)、磁石、石決明、熟地之類(lèi),大多能沉能降。當(dāng)然也有藥物隨所治病癥不同,可產(chǎn)生不同的作用趨向,如川芎能“上行頭目,下行血?！钡?。后世醫(yī)家在《內(nèi)經(jīng)》理論指導(dǎo)下,十分重視升降理論指導(dǎo)用藥。張?jiān)貏?chuàng)藥物升降浮沉學(xué)說(shuō),在《醫(yī)學(xué)啟源》中對(duì)藥物氣味厚薄、陰陽(yáng)作了深刻闡發(fā),以升降浮沉解釋藥理,認(rèn)為藥物之氣為陽(yáng),味為陰,陽(yáng)氣主上升,陰味主下降,而氣味中又分厚薄,他又以茯苓、麻黃為例,闡述了氣之薄者非必盡升,味之厚者非必盡降。他還指出通過(guò)適當(dāng)?shù)呐湮橐晃端幙梢愿淖兤渌幬锏纳蹈〕磷饔?如桔?！靶量?陽(yáng)中之陽(yáng),謂之舟楫。諸藥中有此一味,不能下沉”,而檳榔則“性如鐵石沉重,能墜諸藥至于下”。他還創(chuàng)制了“氣味厚薄寒熱陰陽(yáng)升降之圖”,所著《珍珠囊》也首先介紹每味藥的氣味厚薄和陰陽(yáng)升降屬性。李東垣師承張?jiān)?對(duì)升降浮沉理論及其用藥經(jīng)驗(yàn)多有闡發(fā)。《脾胃論》有“天地陰陽(yáng)生殺之理在升降浮沉之間論”、“陰陽(yáng)升降論”及“臟器法時(shí)升降浮沉補(bǔ)瀉之圖”,并有“治法用藥若不明升降浮沉差互反損論”,指出用藥不了解升降浮沉理論,則違人體陰陽(yáng)升降之機(jī),造成治療失誤而反損于人。李東垣對(duì)脾胃的升降尤重升發(fā)的作用,認(rèn)為陽(yáng)氣升發(fā),陰火才能戢斂潛降。故其制方用藥多甘溫扶脾及風(fēng)燥升提,而每以苦寒酸寒,清降陰火。唐大烈說(shuō)“余嘗考治脾胃莫詳于東垣,求東垣治脾胃之法,莫精于升降”(《吳醫(yī)匯講》)。升降調(diào)氣亦是丹溪學(xué)說(shuō)的主要思想?！胺蛑芰饔谌酥簧硪詾樯?氣也,陽(yáng)往則陰來(lái),陰往則陽(yáng)來(lái),一升、一降,無(wú)有窮也”。(《局方發(fā)揮》)強(qiáng)調(diào)陰陽(yáng)、氣血、津液、水火必須在升降氣機(jī)中維持平衡,而氣、血、痰、火、濕、食六郁皆為氣機(jī)升降之失常而以調(diào)氣為大法。宋濂在《格致余論》序里說(shuō):“金以善醫(yī)名凡三家,曰劉守真,曰張子和、李明之,雖其人年之有先后,術(shù)之有攻補(bǔ),至于惟陰陽(yáng)五行升降生成之理,則皆以《黃帝內(nèi)經(jīng)》為宗而莫之有異也?！鄙涤盟幨歉鶕?jù)中藥升降浮沉的作用趨向,用于向上或向下病勢(shì)及升降反作的病證。1浮游劑的作用1.1治中氣不足,升陷宗氣其一是補(bǔ)中舉陷,如補(bǔ)中益氣湯用人參、黃芪、白術(shù)、甘草益氣健脾,而用升麻、柴胡氣之輕而味薄者,引胃氣上騰,復(fù)其本位,調(diào)補(bǔ)脾胃,益氣升陽(yáng),即“陷者舉之”之謂,治中氣不足,氣虛下陷之證。其二是補(bǔ)氣升陽(yáng),調(diào)補(bǔ)沖任,如張景岳舉元煎,以人參、黃芪、甘草補(bǔ)氣,升麻升陽(yáng),治氣虛經(jīng)量增多。其三是升陷宗氣。張錫純創(chuàng)制升陷湯(生黃芪、知母、柴胡、桔梗、升麻)治胸中大氣(宗氣)下陷,氣短不足以息,或努力呼吸有似乎喘;或氣息將停,危在頃刻。方中重用生黃芪補(bǔ)氣升提,又用升麻、柴胡、桔梗引氣陷上行。1.2升陽(yáng)散火之陰消滯升陽(yáng)散火湯治四肢肌表發(fā)熱之疼痛痹證,以升麻、柴胡、羌活、防風(fēng)、葛根、獨(dú)活之類(lèi)升陽(yáng)散火,以退其熱,用生甘草、白芍酸甘化陰,收耗散之津,復(fù)以人參、炙甘草補(bǔ)中氣之虛。1.3加生物利水藥、生物類(lèi)降酸藥就是常說(shuō)的“提壺揭蓋”治小便不通。我治療前列腺病的時(shí)候,對(duì)于排尿困難的患者,經(jīng)常在疏通利水藥的基礎(chǔ)上加桔梗、紫菀這兩味升提藥,以升為降,開(kāi)上通下。有一位患有嚴(yán)重前列腺增生癥的老大爺,排尿點(diǎn)點(diǎn)滴滴,每天尿量200~400mL,需要導(dǎo)尿才行。運(yùn)用升提利水法后,尿量明顯增加,驗(yàn)證了“一切利小便不效,升提即效”的道理。1.4有關(guān)綠化醫(yī)生的醫(yī)囑是運(yùn)用宣通氣機(jī),尤其是宣通肺氣的方法,治療氣機(jī)不通引起的大便不通。比如《太醫(yī)名醫(yī)奇案賞析》這本書(shū)是我的同學(xué)王樹(shù)芬寫(xiě)的,把宋以前好多的外史、小傳等中的一些醫(yī)家的醫(yī)案搜集起來(lái),不乏獨(dú)創(chuàng)之見(jiàn)。其中有一個(gè)醫(yī)案是這樣寫(xiě)的:蔡云長(zhǎng)病了很久,蔡云長(zhǎng)又叫蔡京,是北宋擁攬大權(quán)的京官,長(zhǎng)期便秘,看了很多醫(yī)生都沒(méi)有解決。有一個(gè)叫史載之的醫(yī)生去給他看病,此人名聲不大,所以門(mén)衛(wèi)把他擋住了,最終進(jìn)去后,向蔡京要二十文前去買(mǎi)紫菀。蔡京喝了之后“須臾遂通”。肺與大腸相表里,紫菀清潤(rùn)肺氣,此所以通也。我們學(xué)過(guò)紫蘇、桔梗提壺揭蓋治小便不通,沒(méi)學(xué)過(guò)紫菀可以通大便。所以治病時(shí)不僅考慮大黃通便,還要考慮到“升提開(kāi)揖”的問(wèn)題。1.5升陰升提方聽(tīng)起來(lái)是一個(gè)新詞,有“升陽(yáng)舉陷”,怎么會(huì)有“升陰舉陷”呢?對(duì)于陰虛脾泄日久不止,則用升陰舉陷法。陳士鐸《石室秘錄·升治法》中有一首叫升陰湯的方子(熟地黃、五味子、山茱萸、白術(shù)、山藥、車(chē)前子、肉桂、茯苓、升麻),在滋陰健脾的基礎(chǔ)上加了升麻升提之藥,以提陰中之氣,陰氣升而瀉自止。什么叫獨(dú)特的經(jīng)驗(yàn)?zāi)?就是別人沒(méi)用過(guò)這個(gè)方法他用了,別人沒(méi)有想到的東西他想到了,就是獨(dú)特。2抗癲癇藥三種藥物的作用2.1降胃止逆,降胃定胃降氣通腑,如萊菔子降氣消食除脹,長(zhǎng)于利氣。三十多年前,我母親得了腸梗阻,外科醫(yī)生建議手術(shù),我沒(méi)同意。我根據(jù)張錫純運(yùn)用萊菔子的經(jīng)驗(yàn),給我母親服用。服后腸蠕動(dòng)增強(qiáng),能夠排便了。降氣平喘,厚樸降氣消痰平喘,蘇子降氣湯降氣平喘;降氣止逆,旋覆花宣降肺氣,降胃鎮(zhèn)沖,消痰止噫;降氣平?jīng)_,桂枝降逆平?jīng)_,如桂枝加桂湯治氣上沖胸,欲作奔豚,桂枝甘草湯治心下悸;降逆調(diào)中,繆希雍謂沉香“冷氣、逆氣、氣郁、氣結(jié),殊為要藥”;降氣平逆,如張錫純鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯、建瓴湯皆用川牛膝、代赭石平逆降氣,平熄內(nèi)風(fēng),引血下行。2.2經(jīng)口、不符合方射干苦能下泄,降火,指其苦降而能開(kāi)泄頑痰瘀血,散結(jié)氣逆,故為治咽痛喉痹要藥。血以上行為逆,下行為順,《金匱要略》吐血、衄血治以大黃黃連瀉心湯,用黃連、黃芩苦寒泄熱,大黃清其胃熱,降其心火,臨床上火氣上逆用涼膈散(梔子、芒硝、大黃、連翹)亦是此意。2.3列撤退如漢防己苦降寒泄,行水決瀆,以達(dá)于下,如《金匱要略》治水氣病的防己黃芪湯、防己茯苓湯、防己椒目葶藶大黃丸皆以防己為名。3浮游生物和沉降劑的聯(lián)合使用具有四個(gè)特點(diǎn)升陽(yáng)舉陷湯,補(bǔ)中益氣湯加白芍、梔子,與酸收苦降并用,益氣升陽(yáng),活血退熱,治脾虛崩漏,發(fā)熱自汗。3.3陰經(jīng)并病,從三和三治三法分析總之,升與降是兩個(gè)相對(duì)的概念,升為陽(yáng),降為陰,它們概括了藥物相互對(duì)立的兩種運(yùn)動(dòng)趨向性和屬性,兩者之間的互制互用則體現(xiàn)了相反相成的一般規(guī)律,順應(yīng)臟腑氣機(jī)之升降,皆為治臟治腑之法。3.1治胃中麻黃、和胃升陽(yáng)湯治泄瀉便溏,即補(bǔ)中益氣去參術(shù)守補(bǔ),重用黃芪佐以升、柴,升其清陽(yáng),鼓舞胃氣,橘皮導(dǎo)滯降濁,益智溫中止瀉,甘草和中,紅花活血。升陽(yáng)除濕湯,治胃中陽(yáng)氣下陷,泄瀉無(wú)度。升麻、柴胡升清陽(yáng),生姜、大棗和營(yíng)衛(wèi),生姜、防風(fēng)、蒼術(shù)勝濕,豬苓、澤瀉利水滲濕,陳皮、半夏行氣化濕,六曲、麥芽導(dǎo)滯和中。升陽(yáng)除濕防風(fēng)湯,以防風(fēng)升陽(yáng),白芍益陰,蒼術(shù)、白術(shù)、茯苓健脾利濕,治療泄瀉。3.2升清降濁藥方補(bǔ)脾胃瀉陰火。升陽(yáng)湯,該方以人參、黃芪、蒼術(shù)、炙甘草補(bǔ)脾胃,柴胡、升麻、羌活升陽(yáng)氣下陷,佐石膏、黃芩、黃連瀉陰火。臨床上益氣升陽(yáng),清瀉陰火,則又為一法門(mén)。如復(fù)發(fā)性口瘡,多為脾胃升降失司,清陽(yáng)不升,陰火上乘,李東垣有“脾胃既為陰火所乘,谷氣閉塞而下流,即清氣不升,九竅為之不利”之論,臨床上我用甘草瀉心湯加升麻,升陽(yáng)瀉火同施,效果頗著。程杏軒治鄭媼氣虛便結(jié),補(bǔ)中益氣加大黃。治姓陳的女性患者,氣虛便秘、腹脹,多天大便不解,用補(bǔ)中益氣湯加大黃,升中有降,使之便通。升降散,方中僵蠶、蟬蛻輕浮上行,其中僵蠶輕浮而升,清熱解郁,蟬蛻更具輕靈之性,疏散熱毒。兩藥合以上行,散解熱毒。姜黃、大黃沉降下達(dá),前者行氣解郁,祛邪辟疫;后者瀉火解毒,降泄破血。兩藥合以下達(dá)導(dǎo)瀉熱毒。如此配伍,則清陽(yáng)上行,濁陰下降,升降相因,氣血舒暢,內(nèi)外通和,瘟疫雜氣之邪自解,諸癥隨之而除。我用此方治療傳染性單核細(xì)胞增多癥等效果十分顯著。還有就是我取溫脾湯中的附子、大黃作為治療尿毒癥的升清降濁藥對(duì)。主要思想就是升清降濁,腎之精氣不足則氣化不利,升降失司,代謝產(chǎn)物不能排除,化為濁邪潴留體內(nèi),壅塞三焦而見(jiàn)嘔吐、腹?jié)M、便結(jié)等癥。3.4治“神”字,《吳新型肉文化》,清“余波,白茯苓莧,白灰”,全聚防控地氣上升,天氣下降,為交泰(語(yǔ)從《周易》卦名:地天泰)。李東垣《脾胃論》中有交泰丸,“升陽(yáng)氣,瀉陰火,調(diào)營(yíng)氣,進(jìn)飲食,助精神,寬腹中,除怠惰嗜臥,四肢不收,沉困懶倦。干姜(炮制,三分),巴豆霜(五分),人參(去蘆),肉桂(去皮,以上各一錢(qián)),柴胡(去苗),蜀椒(炒去汗并閉目,去子),白術(shù)(以上各一錢(qián)五分),濃樸(去皮,銼,炒,秋冬加七錢(qián)),酒煮苦楝,白茯苓,砂仁(以上各三錢(qián)),川烏頭(炮,去皮臍,四錢(qián)五分),知母(四錢(qián),一半炒,一半酒炒,此一味,春夏所宜,秋冬去之),吳茱萸(湯洗七次,五錢(qián)),黃連(去須,秋冬減一錢(qián)五分),皂角(水洗,煨,去皮弦),紫菀(去苗,以上各六錢(qián))。上除巴豆霜另入外,