中風(fēng)后肩痛中醫(yī)診療方案

中風(fēng)后肩痛（肩手綜合征）中醫(yī)診療方案一、診斷（一）疾病診斷中風(fēng)病的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組制訂的《中風(fēng)病中醫(yī)診斷療效評定標(biāo)準(zhǔn)》（試行，1995年）。主要癥狀：偏癱、神識昏蒙，言語謇澀或不語，偏身感覺異常，口舌歪斜。次要癥狀：頭痛、眩暈，瞳神變化，飲水發(fā)嗆，目偏不瞬，共濟(jì)失調(diào)。具備2個主癥以上，或1上，或1個主癥、2個次癥，結(jié)合起病、誘先兆癥狀、年齡等，即可確診；不具備上述條件，結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果亦可確診。中風(fēng)?。毙阅X血管病）的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會編寫的《中EH腦血病防治指南》（2007年）標(biāo)準(zhǔn)，符合急性腦梗死或腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)。肩-手綜合征的診斷要點(diǎn)參照中國康復(fù)研究中心制定的標(biāo)準(zhǔn)。（繆鴻石、朱鏞連等，腦卒中的康復(fù)評定與治療，華夏出版社，1996年）（1）單側(cè)肩手痛，皮膚潮紅，皮溫上升；（2）手指屈曲受限；（3）局部無外傷、感染的證據(jù)，無周圍血管病的證據(jù)；（4）多發(fā)生在腦血管病1?3月內(nèi)。

二）證候診斷氣虛不運(yùn)，血瘀水停證：癱瘓側(cè)肢體腫脹，按之凹陷疼痛，皮色晦暗，肌膚甲錯，木痛或不知痛癢，身倦乏力懶動，少氣懶言，舌淡暗或有紫斑，脈沉澀。痰濕阻絡(luò)，血瘀水停證：癱瘓側(cè)肢體腫脹沉困，按之凹陷，皮薄色多晦暗，肢體沉重懶動，局部發(fā)涼，脘腹痞悶脹痛，泛惡欲吐，頭身困重，口淡粘膩不渴，面色晦黃，舌淡胖苔白膩，脈濡緩。陽虛寒凝，血瘀水停證：癱瘓側(cè)肢體腫脹，按之疼痛不移，色青，局部發(fā)涼，且疼痛較甚，常在夜間加劇，遇寒涼時更甚，喜以厚衣物裹之，畏寒喜熱，舌暗色紫或有瘀斑，脈沉澀。陰虛熱灼，血瘀水停證：癱瘓側(cè)肢體腫脹，顏色發(fā)赤，自覺有灼熱感，撫摸時亦有局部發(fā)熱，喜接觸涼物，舌質(zhì)絳或有瘀斑，脈數(shù)或細(xì)澀。三）肩-手綜合征分期（參照全國第四屆腦血病學(xué)術(shù)會議：腦三）肩-手綜合征分期（參照全國第四屆腦血病學(xué)術(shù)會議：腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)（1995）及各類腦血管病診斷要點(diǎn)。）1?1期（急性期）：肩痛，活動受限伴同側(cè)手（包括腕關(guān)節(jié)、手指）出現(xiàn)紅、腫、熱、痛、血流增加等血運(yùn)動性反應(yīng)。手指多呈伸痛、血流增加等血運(yùn)動性反應(yīng)。手指多呈伸展位，屈曲受限，被動屈曲可引起劇痛，手及肩部X線片可見局部骨質(zhì)脫鈣。2?n期（營養(yǎng)障礙期）：肩、手腫脹和自發(fā)痛消失，皮膚和手肌群萎縮明顯，手指關(guān)節(jié)活動受限日益加重，有時發(fā)生萎縮樣掌筋膜肥厚。3?m期（萎縮期）：手部皮膚干燥、發(fā)涼，肌肉萎縮顯著，手指關(guān)節(jié)完全攣縮。X線顯示廣泛的骨質(zhì)疏松。二、治療方法（一）預(yù)防目的在于避免所有引起水腫、肩手部損傷的原因。良肢位的擺放，包括臥位、坐位等各種體位。（1）臥位：仰臥位時，用一軟枕墊在肩胛部，前臂用另一軟枕墊在前臂部，身體略顯小角度側(cè)臥狀。側(cè)臥位時，用一軟枕放置于者胸前，患者自然放置于軟枕上，手指自然伸開。盡量避免對肩關(guān)節(jié)進(jìn)行過度牽拉。（2）坐位：患側(cè)肘部、腕部和手應(yīng)有良好的支撐，避免患側(cè)上肢向下脫垂，以及腕關(guān)節(jié)和手指關(guān)節(jié)的屈曲，避免對肩關(guān)節(jié)進(jìn)行過度牽拉。正確的體位轉(zhuǎn)移，以免在轉(zhuǎn)移過程中造成肩部、手部損傷。適當(dāng)主動運(yùn)動或主動輔助運(yùn)動。避免手關(guān)節(jié)的過度牽拉。避免不正確的偏癱上肢負(fù)重練習(xí)。避免在偏癱手上做靜脈輸液。宣教：教導(dǎo)患者良肢位擺放、主動運(yùn)動主動輔助運(yùn)動、日常生活中防肩手部損傷。教導(dǎo)家屬幫助及監(jiān)者良姿位擺放、體位轉(zhuǎn)移等。（二）康復(fù)治療除早期預(yù)防，注意正確的姿勢與體位以及避免不正確的處理所造成的損傷之外，對已發(fā)生肩痛的患者，按照疾病的不同分期采取相應(yīng)的治療?；顒邮??中風(fēng)后肩痛I期的康復(fù)治療：只要一出現(xiàn)水腫、疼痛、活動受限，立即治療常可控制病情的發(fā)展，取得最佳治療效果。（1）良肢位擺放、可使用小型腕上翹夾板避免手腕屈曲。（2）減輕水腫：適當(dāng)抬高患肢；輕柔向心性按摩；壓迫性向心纏繞；電針療法（常規(guī)選擇）取穴：肩三針、肩髃、肩髎、外關(guān)、合谷操作方法者健側(cè)臥位，取操作方法者健側(cè)臥位，取0.25x40mm的一次性針灸針，進(jìn)針后用提插捻轉(zhuǎn)手法得氣后留針，接電針機(jī)，波形為連續(xù)波，強(qiáng)度以患者能忍受為宜，輔以電磁波照射肩部，每天一次，7次為一療程。火針治療（根據(jù)病情需要選擇）取穴：阿是穴針具：采用專用火針及毫火針。操作方法：尋找最疼痛的患部，做好標(biāo)記。將火針針具燒至通紅，迅速刺入定位好的阿是穴，并迅速出針，用跌打鎮(zhèn)痛油涂擦針刺部位，用無菌紗布敷蓋，做好保護(hù)。每次操作穴位不超過6個穴位，每周一次，3周為一個療程。腕踝針治療（常規(guī)選擇）明確肩部疼痛最嚴(yán)重部位，按照腕踝針分區(qū)定位.患側(cè)取穴，進(jìn)針定位點(diǎn)在腕部橫紋上2橫指，手指同身寸。常規(guī)消毒，采用1.5寸毫針在相應(yīng)點(diǎn)進(jìn)針后皮下淺刺，針尖指向病所，針刺過程中應(yīng)避開血管及凹陷處，進(jìn)針后不得有酸、麻、脹、痛感覺或其他不適感，若有，即進(jìn)行調(diào)針。調(diào)針完畢后用小膠布固定留在體外的針柄，留針60?120分鐘，每日一次，7天一療程。（4） 新肩三針穴位注射療法（根據(jù)病情需要選擇）選擇肱二頭肌長頭肌腱、肩袖損傷壓痛點(diǎn)、肩峰下滑囊處的壓痛點(diǎn)，運(yùn)用醋酸強(qiáng)的松龍穴位注射治療，每周2次，連續(xù)針刺3周為一療程。（5） 中藥外敷及薰洗療法（常規(guī)選擇）以活血化瘀、通絡(luò)藥組方，如桂枝、蘇木、艾葉、當(dāng)歸、紅花、透骨草、川芎各20g,加水1500ml，煎后藥液倒入盒中，同法第二煎，合并藥液后加醋50g自上而下趁熱熏洗患肢，每日2次。（6） 耳穴壓豆（根據(jù)病情需要選擇）可取肩、肘、腕、指等穴位，最多不超過4個穴位，采用專用耳穴貼，適當(dāng)用力按壓，以刺激穴位，隔日取下，2天一次，一周3次。（7）通絡(luò)止痛推拿治療（常規(guī)選擇）取穴：肩部痛點(diǎn)、阿是穴。手法：揉法、點(diǎn)法、撥法、滾法等操作方法：以下推拿操作方法均在無牽拉肩的前提下進(jìn)行，視患者的病情及耐受程度，可選擇以下不同的手法。滾肩法：患者仰臥位，治療師取坐位或弓步位，輔手握住患手上臂部以固定患肩部，操作手用滾法施術(shù)于患肩部前部和外側(cè)部。直至患者肩部皮膚略泛紅止，約3-5分鐘。下一步：患者健側(cè)臥位，用同樣的操作手法施術(shù)于患肩后部，直至患者肩部操作部位皮膚略泛紅止，約3-5分鐘。手法宜輕柔。不出現(xiàn)明顯的疼痛癥狀。點(diǎn)穴法：患者仰臥位，治療師取坐位，用點(diǎn)法由輕到重分別施術(shù)于患者部肩髃、肩髎、曲池、外關(guān)、合谷、阿是穴等，刺激強(qiáng)度以者能忍受為宜，不宜過強(qiáng)刺激，以輕刺激量為主。撥法：患者仰臥位，治療師坐位，標(biāo)注好患肩部最疼痛的部位，用撥法由輕到重、由淺到深的撥動，注意患者的反應(yīng)，盡量不產(chǎn)生劇烈疼痛。搓揉法：用輕搓揉法操作。動作宜輕揉，以患者感覺舒服為佳。施術(shù)時間約為5-10分鐘。以上推拿療法，每天一次，7次為一療程。（8）物理因子治療超短波治療（常規(guī)選擇）：采用超短波治療儀治療，劑量為無熱量或微熱量，治療時間為15分鐘，每日一次，7次為一療程。干擾電療法治療（根據(jù)病情需要選擇）：采用神經(jīng)干涉治療儀治療，治療劑量以病人能忍受為宜，治療時間為20分鐘，每日一次，7次為一療程。肢體氣壓治療（常規(guī)選擇）：采用肢體氣壓治療儀治療，將袖套套至患肢腋部，氣壓壓力以患者感覺較為舒適為宜，治療時間為每次30分鐘，每日一次，7次為一療程。激光療法（根據(jù)病情需要選擇）：采用超激光治療儀治療，治療劑量以患者能忍受的熱度為宜，治療時間為第次20分鐘，每日一次，7次為一療程。超聲波治療（根據(jù)病情需要選擇）：采用超聲波治療儀治療，治療熱度以微熱度，治療劑量以患者能忍受為宜，治療時間為7分鐘，每日一次，7次為一療程。冰療（根據(jù)病情需要選擇）：水和碎冰的比例為1：3，將患手浸入水中3次，每次浸入之間有短暫間隔，治療師手一同浸入，以確定浸泡耐受時間。（9）運(yùn)動和作業(yè)療法（常規(guī)選擇）關(guān)節(jié)松動術(shù)（i、n級）：a、患者仰臥位，肩胛骨處于前伸位，上肢稍外展，前臂及肘、指關(guān)節(jié)伸直，大拇指外展，掌心交替上下；患者坐位，雙手分開如肩寬，平放偏癱治療床上，肘伸直，治療師用一只手保持偏癱臂的位置，另一只手引導(dǎo)患者肩外旋，伸肘、伸手指，矯正肩的位置。b、站立位結(jié)合張力實驗，患者偏癱側(cè)朝向墻站立，患手放在其稍后的側(cè)面墻上，治療師一手保持患者臂伸直并外旋的位置，指導(dǎo)患者正確活動健側(cè)手臂，然后通過旋轉(zhuǎn)軀干向前運(yùn)動手臂觸墻，腳保持不動；另一手防止患者肩運(yùn)動時因張力增高而被拉向前，治療時循序漸進(jìn)，每日2次各20?40分鐘。神經(jīng)促通技術(shù)：由治療師對患者進(jìn)行神經(jīng)促通技術(shù)的康復(fù)治療，注意糾正肩胛骨的下沉、后縮及肱骨的內(nèi)旋、內(nèi)收，以減輕肩帶肌的痙攣。治療師對患側(cè)上肢進(jìn)行被動活動，每次10~15分鐘，以上治療每日1次，14天為1個療程。上肢功能訓(xùn)練：加強(qiáng)被動及主動的功能訓(xùn)練，訓(xùn)練逐漸增加關(guān)節(jié)活動度，每日1次，每次30分鐘，10天為一療程。（10）中風(fēng)后肩痛（肩手綜合征）合并肩關(guān)節(jié)半脫位的輔助治療（根據(jù)病情需要選擇）：可使用肩帶固定患者肩部、肘部、手部，以保護(hù)肩袖，避免進(jìn)一步損傷。2?中風(fēng)后肩痛n期的康復(fù)治療：若第［期沒有進(jìn)行正確的治療，癥狀會越來越明顯，很快轉(zhuǎn)入第n期，為了把功能障礙減到最程度，仍須積極治療，除在［期治療方法的基礎(chǔ)上，加上以下治療方法。（1）溫針治療（常規(guī)選擇）取穴：肩髃、肩髎、臂臑、外關(guān)配穴：合谷、足三里、脾俞操作：采用0.3x40mm—次性針灸針，進(jìn)針后，采用提插捻轉(zhuǎn)手法，得氣后留針，用專用溫針艾粒固定于針柄上，點(diǎn)燃艾粒，在針匚二］下周圍皮膚墊一硬紙板，進(jìn)行溫針治療，每次匚二］2柱，每天一次，7次為一療程。（2）運(yùn)動灸（根據(jù)病情需要選擇）

操作方法：將清艾條點(diǎn)燃數(shù)支備用，施術(shù)

者用醫(yī)用繃帶或棉布數(shù)米，制成長12cm，寬

12cm的正方形布塊10塊，疊成10層，用

自制中藥浸濕布層，然后取一只燃著艾條一端

用藥布包緊，以右手拇、食、中指捏緊對準(zhǔn)穴

位進(jìn)行旋轉(zhuǎn)揉按，力度約1-2kg,灸之穴位

皮膚紅暈酸麻腫脹感覺為度，每穴灸治3-5

次（一次以更換艾條為準(zhǔn)）。運(yùn)動灸法由太乙

神針及雷火神針演化而來，可主治多種病證，

對于中風(fēng)病早晚期及十二經(jīng)筋病證均可使用。（3）巨刺療法（根據(jù)病情需要選擇）：取穴：肩髃、肩髎、天宗、臂臑、曲池、手三里、外關(guān)、合谷，先針健側(cè)穴位，后針患側(cè)穴位，穴位常規(guī)消毒，30號1.5寸毫針針刺.提插捻轉(zhuǎn)瀉法，留針30分鐘起針。雙側(cè)均先刺天宗，用提插捻轉(zhuǎn)瀉法1分鐘，使針感向肩臂部放射，快速刺不留針。然后患者仰臥，刺肩髃、肩髎、臂臑、曲池、手三里、外關(guān)、合谷，健側(cè)用提插捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉，患側(cè)用提插捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，留針30分鐘。以上針刺結(jié)束后，作刺絡(luò)療法，刺絡(luò)取穴取患肢的肩髃、肩貞及臂臑、肩前兩組穴位。兩組穴位交替使用，每天1次。每穴皮膚上用75%乙醇常規(guī)消毒后，用細(xì)三棱針點(diǎn)刺或挑刺3昭次，深達(dá)皮內(nèi)，可見血液自然流出。然后施閃火拔罐法，每罐令出血2-3ml為度，留罐時間為10-15分鐘。KT?（4）穴位埋線（根據(jù)病情需要選擇）取穴：肩髃、肩髎、肩貞、臂臑、肩井。方法：先將埋線器材準(zhǔn)備好，在埋線穴位做出標(biāo)記，皮膚消毒作皮丘麻醉后，鑷取一段已消毒2cm長0號植物蛋白線，放置在9號埋線針套管的前端，從針尾插入針芯。左手拇指食指固定進(jìn)針部位皮膚，右手持針，快速穿過皮膚，進(jìn)入一定深度，邊推針芯，邊退針管，將線注入穴位肌層內(nèi)，緊壓針孔并用創(chuàng)可貼固定。一周一次，四周為一療程。（5）中藥薰藥治療（常規(guī)選擇）：采用全自動中藥薰藥治療儀治療，中藥以消腫通絡(luò)，溫經(jīng)散寒為主，如制川烏、制草烏麻黃、澤蘭、伸筋草、海桐皮、桂枝、艾葉、透骨草、懷牛膝、雞血藤、千年健、威靈仙、肉桂等。治療劑量45弋左右，治療時間30分鐘，每天一次，7次為一療程。（6）推拿治療（常規(guī)選擇）：可主要選擇滾肩法及撥法。（7）物理因子治療（常規(guī)選擇）：主要選擇超短波治療、激光及超聲波治療。（8）運(yùn)動和作業(yè)療法（常規(guī)選擇）：主要選擇關(guān)節(jié)松動術(shù)及上肢被動功能訓(xùn)練，減少肌肉萎縮的發(fā)生率。3?中風(fēng)后肩痛m期的康復(fù)治療：未經(jīng)規(guī)范治療，轉(zhuǎn)入第m期，此期常是不可逆的終末階段，病側(cè)手完全失用，永久喪失運(yùn)動。康復(fù)治療除在前兩期治療方法的基礎(chǔ)上，加上以下特色療法及代償性訓(xùn)練，以減輕患者臨床癥狀。

（1）推拿手法（常規(guī)選擇）：在原有手法治療的基礎(chǔ)上，主要選擇神經(jīng)促通技術(shù)及上肢被動功能訓(xùn)練，加大手法治療的力度，使手法刺激達(dá)到中等以上的刺激量，松解及減輕痙攣的程度。（2）灸法（常規(guī)選擇）：采用藥艾條，取肩髃、肩髎、臂臑、阿是穴等穴位、用雀啄灸法進(jìn)行治療，每次20分鐘，每天一次，7天為一個療程。（3）小針刀治療（根據(jù)病情需要選擇）方法：①針刀治療點(diǎn)選擇及方法：肱骨小結(jié)節(jié)針刀點(diǎn)，患者仰臥，刀口與肩胛下肌及胸大肌肌纖維平行方向，在肱骨小結(jié)節(jié)內(nèi)緣進(jìn)針，行縱向疏通剝離針法，然后針尖斜向內(nèi)側(cè)，橫向切2-3刀。肩胛骨內(nèi)緣針刀點(diǎn)，患者俯臥，助手向后方推擠患肩，術(shù)者從肩胛骨內(nèi)緣進(jìn)針，針尖探至肩胛下肌.成扇形縱向梳理，并橫向切斷少量肌纖維。②曲安縮松關(guān)節(jié)腔注射方法：者側(cè)臥位，7號針頭從肩峰外緣直刺，進(jìn)入關(guān)節(jié)腔后.抽有淡黃色關(guān)節(jié)液，注入曲安縮松20mg加2％利多卡2ml，一周一次，4周為一療程。（4）功能訓(xùn)練（常規(guī)選擇）：根據(jù)病情，可選擇不同的訓(xùn)練方法，主要維持關(guān)節(jié)活動度及軟組織柔軟性①上肢牽伸關(guān)節(jié)松動術(shù)（口、皿、IV級）上肢主動或主動輔助運(yùn)動上肢被動運(yùn)動健側(cè)手代償性或替代性功能活動訓(xùn)練（5）輔助用具配置和使用練習(xí)（根據(jù)病情需要選擇）（6）神經(jīng)阻滯治療（根據(jù)病情需要選擇）：采用肩胛上神經(jīng)阻滯、肱二頭肌長頭結(jié)間溝阻滯及痛點(diǎn)阻滯，可以減輕患肢疼痛。（7）物理因子治療（依據(jù)不同條件，常規(guī)選擇27種）：主要選擇超短波治療、激光、超聲波治療及痙攣機(jī)治療。（三）辨證使用口服中藥湯劑、中成藥氣虛不運(yùn)，血瘀水停證治法：補(bǔ)氣化瘀，行氣利水。推薦方藥：黃芪桂枝五物湯加減。黃芪、桂枝、白芍、黨參、當(dāng)歸、川芎、地龍、全蝎威靈仙、海桐皮、桑枝、白芷、炙甘草等。注意：該方是中醫(yī)藥管理局推薦方藥，因無具體劑量，如有相關(guān)病情，切勿盲從，請在醫(yī)師指導(dǎo)下服用。痰濕阻絡(luò)，血瘀水停證治法：健脾化痰，行氣利水。推薦方藥：雙合湯和大秦艽湯加減。陳皮法半夏、茯苓、白術(shù)、枳實、滑石、防己、當(dāng)歸、地龍、秦艽、羌活、海桐皮、桑枝、白花蛇舌草等。注意：該方是中醫(yī)藥管理局推薦方藥，因無具體劑量，如有相關(guān)病情，切勿盲從，請在醫(yī)師指導(dǎo)下服用。

陽虛寒凝，血瘀水停證治法：溫陽散寒，化瘀利水。方藥：當(dāng)歸四逆湯加減。當(dāng)歸、桂枝、白芍、細(xì)辛、紅花、淫羊藿、制附子、干姜、制川烏、姜黃、桑枝等。注意：該方是中醫(yī)藥管理局推薦方藥，因無具體劑量，如有相關(guān)病情，切勿盲從，請在醫(yī)師指導(dǎo)下服用。陰虛熱灼，血瘀水停證治法：滋陰清熱，活血利水。方藥：芍藥甘草湯和六味地黃丸加減。白芍、甘草、丹皮、石斛、木瓜、當(dāng)歸、生地、山萸肉、枸杞子、細(xì)辛、海桐皮、桑枝等。注意：該方是中醫(yī)藥管理局推薦方藥，因無具體劑量，如有相關(guān)病情，切勿盲從，請在醫(yī)師指導(dǎo)下服用。四）辨證選擇靜脈滴注中藥注射液可選用具有活血化瘀作用的靜脈滴注中藥注射液。如：燈盞細(xì)辛注射液、丹參注射液、疏血通注射液等可選擇使用。（五）內(nèi)科基礎(chǔ)治療Ill主要包括并發(fā)癥的預(yù)防和治療、血壓血糖的調(diào)整、合并感染及發(fā)熱的處理原則與方法等參照中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會編寫的《中國腦病防治指南》（2007年）標(biāo)準(zhǔn)。

Ill（六）護(hù)理調(diào)攝患肢生活起居：起居有常，避風(fēng)寒之邪，勿汗出當(dāng)風(fēng)，注意患肢保暖防寒；根據(jù)患者病情及個體狀況，采取不同的良肢位、合理的功能鍛煉；防跌倒墜床、防燙傷等意外?；贾o藥護(hù)理：中藥湯劑一般宜溫服，每日一劑，分2次服用。辨證施膳調(diào)護(hù)：根據(jù)中醫(yī)證候進(jìn)行。（1）氣虛不運(yùn)，血瘀水停證：宜食黃芪當(dāng)歸豬肉羹、桃仁參茶等益氣活血通絡(luò)之品