醫(yī)院護(hù)理培訓(xùn)課件：《VAP的預(yù)防》

VAP的預(yù)防內(nèi)容VAP的定義與診斷標(biāo)準(zhǔn)VAP的相關(guān)因素VAP的預(yù)防3VAP的定義氣管插管或氣管切開(kāi)機(jī)械通氣48h后或撤機(jī)拔管48h內(nèi)新發(fā)的肺實(shí)質(zhì)感染ICU肺炎的發(fā)病大部分是源于吸入，VAP的發(fā)生實(shí)際上與呼吸機(jī)本身無(wú)直接關(guān)系，而是與實(shí)施機(jī)械通氣時(shí)人工氣道的建立（早發(fā)病例）或長(zhǎng)期留置（遲發(fā)性病例）有關(guān)。診斷標(biāo)準(zhǔn)機(jī)械通氣時(shí)間＞48h或撤機(jī)后48h出現(xiàn)X線胸片示肺部出現(xiàn)新的浸潤(rùn)性病變體溫≥38.5℃白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10×109/L 或＜4×109/L呼吸道出現(xiàn)大量膿性分泌物VAP發(fā)生的相關(guān)因素1234呼吸道防御機(jī)制受損胃內(nèi)容物的反流和誤吸呼吸機(jī)管道的污染抗生素的不合理應(yīng)用呼吸道防御機(jī)制受損氣管插管或切開(kāi)1、破壞生理防御功能2、削弱清除細(xì)菌能力3、抑制咳嗽反射4、“黏液湖”胃內(nèi)容物的反流和誤吸1、機(jī)械通氣患者9%-70%誤吸性肺炎2、留置胃管刺激咽部影響食管下段括約肌關(guān)閉3、食道括約肌持久松弛，胃內(nèi)細(xì)菌沿管壁上移至咽，再進(jìn)入下呼吸道呼吸機(jī)管道的污染1、呼吸道管道密閉而潮濕2、細(xì)菌移行定植重要部位3、隨氣流進(jìn)入氣道抗生素的不合理應(yīng)用菌群失調(diào)大量繁殖下移肺部感染口咽部細(xì)菌VAP發(fā)生的相關(guān)因素56年齡60歲，有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，免疫功能低下與宿主有關(guān)的因素機(jī)械通氣時(shí)間因素一天 1%

-3%機(jī)械通氣過(guò)程中護(hù)士可以做哪些呢?VAP的預(yù)防器械相關(guān)藥物預(yù)防操作相關(guān)預(yù)防措施集束化預(yù)防方案預(yù)防措施

√與器械相關(guān)的預(yù)防措施呼吸機(jī)清潔與消毒呼吸機(jī)回路的更換濕化器類(lèi)型對(duì)VAP發(fā)生的影響細(xì)菌過(guò)濾器吸痰裝置及更換頻率呼吸機(jī)清潔與消毒對(duì)呼吸整個(gè)氣路系統(tǒng)，如呼吸回路、傳感器、內(nèi)部回路及機(jī)器表面消毒實(shí)施：嚴(yán)格按照衛(wèi)生行政管理部門(mén)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的消毒管理規(guī)定和呼吸機(jī)說(shuō)明書(shū)的正規(guī)程序執(zhí)行所有一次性部件使用后應(yīng)按照衛(wèi)生部門(mén)相關(guān)規(guī)定丟棄并保證環(huán)境安全。呼吸機(jī)回路的更換指南推薦：機(jī)械通氣患者無(wú)需定期更換呼吸呼吸回路（1A）呼吸機(jī)管道每周更換一次，如有污染則及時(shí)更換。及時(shí)傾倒冷凝水呼吸機(jī)的管道環(huán)路是細(xì)菌寄生的重要部位。管路冷凝水是高污染物，平均細(xì)菌濃度可高達(dá)2×105CFU/ml。注意將集水瓶放置在管路的最低位，及時(shí)排空集水瓶。濕化管理長(zhǎng)期機(jī)械通氣患者采用主動(dòng)濕化；濕化水使用滅菌水；按規(guī)范添加濕化水與器械相關(guān)的預(yù)防措施細(xì)菌過(guò)濾器:指南推薦機(jī)械通氣患者不常規(guī)使用細(xì)菌過(guò)濾器（2C）吸痰裝置及更換頻率：指南推薦除非破損或污染，機(jī)械通氣患者的密閉式吸痰裝置無(wú)需每日更換（2B）VAP的預(yù)防器械相關(guān)預(yù)防措施藥物預(yù)防操作相關(guān)預(yù)防措施

√集束化預(yù)防方案與操作相關(guān)的預(yù)防措施聲門(mén)下分泌物引流抬高床頭使患者保持半臥位腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)氣管導(dǎo)管氣囊壓力控制外源性感染口腔衛(wèi)生聲門(mén)下分泌物引流聲門(mén)下區(qū)域?qū)Ч鼙硞?cè)腔開(kāi)口推薦：建立人工氣道的患者應(yīng)行聲門(mén)下分泌物引流（1B）15

mm

接頭連接病人氣囊充氣口負(fù)壓吸引口聲門(mén)下分泌物引流（SSD）檢查氣囊壓力,維持在25～30mmHg吸凈氣管及口鼻腔的痰液通過(guò)氣管導(dǎo)管的吸引口吸凈聲門(mén)下分泌物經(jīng)吸引口低壓注入5

mL

無(wú)菌生理鹽水進(jìn)行氣管沖洗以稀釋殘留的分泌物用負(fù)壓將沖洗液吸引干凈,根據(jù)引流出的沖洗液情況,反復(fù)沖洗,直至沖洗液清亮為止體位：維持床頭抬高30-45°如無(wú)禁忌，對(duì)MV患者采取半臥位，是減少胃內(nèi)容物返流進(jìn)入下呼吸道的簡(jiǎn)單有效方法。為維持床頭抬高30-45°，采用床尾稍微抬高，臀下墊軟枕等措施，防止患者下滑影響體位的保持。預(yù)防誤吸，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵控輸注需長(zhǎng)期進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者，盡量應(yīng)用幽門(mén)后管飼；留置胃管進(jìn)食前觀察胃管是否在胃內(nèi)、胃內(nèi)殘留量，并且根據(jù)不同殘留量情況調(diào)整鼻飼速度；注入食物時(shí)速度宜緩慢、均勻，應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)泵，一次入量不過(guò)大；尤其鼻飼流質(zhì)后應(yīng)抬高床頭30-45°或半臥30—60分鐘，防止逆流誤

吸的危險(xiǎn)。氣囊管理維持囊內(nèi)壓25-30cmH2O。導(dǎo)管氣囊壓力持續(xù)低于20cmH2O是VAP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素不能超過(guò)氣管黏膜下血管的灌注壓（動(dòng)脈30mmHg）。不斷優(yōu)化氣囊壓力監(jiān)測(cè)方法進(jìn)行規(guī)范的氣囊內(nèi)壓監(jiān)測(cè)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，采用規(guī)范的洗手方法嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作口腔護(hù)理Q6H如果插管或危重病人沒(méi)有得到有效的口腔衛(wèi)生，牙齒內(nèi)的細(xì)菌在72h內(nèi)發(fā)展成牙菌斑?？谇皇荲AP發(fā)生的致病菌的“儲(chǔ)藏庫(kù)”嚴(yán)格按流程實(shí)施人工氣道患者的口腔護(hù)理存在VAP高風(fēng)險(xiǎn)的患者，使用含0.2%的洗必泰或其他專(zhuān)用漱口液進(jìn)行漱口或口腔護(hù)理VAP的預(yù)防器械相關(guān)預(yù)防措施操作相關(guān)預(yù)防措施藥物預(yù)防集束化預(yù)防方案√藥物預(yù)防遵醫(yī)囑應(yīng)用化痰藥及霧化吸入靜脈應(yīng)用抗菌藥預(yù)防應(yīng)激性潰瘍?cè)u(píng)估患者，及早撤機(jī)輔以個(gè)體化的胸部物理治療，促進(jìn)分泌物的排出評(píng)估患者病情，實(shí)施個(gè)體化的早期活動(dòng)方式，以利肺功能恢復(fù)做好床邊生命體征的監(jiān)護(hù)，準(zhǔn)確采集化驗(yàn)標(biāo)本，為醫(yī)生撤機(jī)提供客觀準(zhǔn)確的結(jié)果盡早撤機(jī)VAP的預(yù)防器械相關(guān)預(yù)防措施操作相關(guān)預(yù)防措施藥物預(yù)防集束化預(yù)防方案√VAP的集束化護(hù)理措施床頭高位（30°~45°）每日喚醒手衛(wèi)生口腔護(hù)理1次/6h合理應(yīng)用