橈骨遠(yuǎn)端骨巨細(xì)胞瘤切除后腕關(guān)節(jié)的重建

橈骨遠(yuǎn)端骨巨細(xì)胞瘤切除后腕關(guān)節(jié)的重建

手術(shù)結(jié)束后，手和腳骨遠(yuǎn)端腫瘤被切除，手和腳關(guān)節(jié)受損，患者的手腕關(guān)節(jié)功能喪失。移植腓骨上段恢復(fù)前臂及腕關(guān)節(jié)的完整性,重建關(guān)節(jié)功能,是目前治療橈骨遠(yuǎn)端骨腫瘤及外傷性骨缺損的有效方法之一。2000年3月-2009年3月,我們收治31例橈骨遠(yuǎn)端骨巨細(xì)胞瘤患者,行腫瘤擴(kuò)大切除后,采用吻合血管的腓骨小頭移植修復(fù)橈骨遠(yuǎn)端缺損,重建腕關(guān)節(jié),獲得較好療效。報(bào)告如下。1臨床數(shù)據(jù)1.1功能損害表現(xiàn)本組男14例,女17例;年齡15~42歲,平均37.2歲。病程1個(gè)月~2年3個(gè)月,平均8個(gè)月。左側(cè)19例,右側(cè)12例?；颊咧饕R床癥狀為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及活動(dòng)受限。腕關(guān)節(jié)背伸5~15°,平均10.7°;掌屈9~21°,平均14.2°;橈側(cè)傾斜0~10°,平均8.6°;尺側(cè)傾斜0~15°,平均7.9°。前臂旋前15~50°,平均28.7°;前臂旋后10~25°,平均16.5°。腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片示橈骨遠(yuǎn)端有溶骨性破壞,骨皮質(zhì)膨脹變薄;腫瘤范圍為6.5cm3.5cm~8.0cm4.5cm。CT檢查示2例骨髓腔內(nèi)破壞,6例病變累及骨皮質(zhì),4例可見(jiàn)軟組織腫塊。病理學(xué)檢查:1級(jí)5例,2級(jí)17例,3級(jí)9例。1.2腓骨的解剖和活檢全麻下,患者取仰臥位。首先,受骨區(qū)行腫瘤擴(kuò)大切除后,于前臂及腕部中立位縱向牽拉,測(cè)量骨缺損長(zhǎng)度,較尺骨近端關(guān)節(jié)面至橈骨近側(cè)截骨端增加0.3~0.5cm;本組骨缺損長(zhǎng)度為10~15cm,平均12.7cm。供骨側(cè)大腿內(nèi)收、屈膝及小腿內(nèi)旋,以小腿中段為中心,作外側(cè)縱行切口,切口略長(zhǎng)于擬切取腓骨段。沿腓骨長(zhǎng)肌和比目魚(yú)肌間隙暴露腓骨外嵴,牽開(kāi)前、后肌群,游離擬切取腓骨段,切斷其上各肌肉附著,包括在腓骨小頭及腓骨外側(cè)面的腓骨長(zhǎng)肌、部分腓骨短肌、腓骨前側(cè)面的長(zhǎng)伸肌及腓骨后面的長(zhǎng)屈肌,同時(shí)切斷附著于腓骨小頭的股二頭肌腱。保留部分肌肉或其他軟組織,使之有0.5~1.0cm厚的“肌肉鞘”。盡量做到超半環(huán)形(即C形)游離。用電鋸或線鋸于骨膜下截?cái)鄶M切取腓骨段的遠(yuǎn)端,離斷上脛腓關(guān)節(jié),注意勿損傷從上脛腓關(guān)節(jié)稍下方骨間膜穿出的脛前血管。切斷并結(jié)扎腓骨段遠(yuǎn)端的腓血管。向外牽拉腓骨段,沿腓血管逆行向上切開(kāi)骨間膜,顯露腓骨段內(nèi)側(cè)的腓血管,沿途結(jié)扎血管分支。外拉已松脫的腓骨瓣,牽開(kāi)前、后肌肉,于比目魚(yú)肌和屈趾肌群間分離,繼續(xù)逆行沿腓血管向上,顯露脛后血管及其腓血管分叉部。未切斷血管之前,觀察已游離的腓骨上的肌肉斷面、骨膜及骨髓腔是否有出血,以檢驗(yàn)腓動(dòng)脈血流及腓骨的血循環(huán)情況。受骨區(qū)條件準(zhǔn)備就緒后,于腓血管分叉根部離斷腓血管蒂,徹底游離腓骨。自腓骨近端關(guān)節(jié)面為起點(diǎn),根據(jù)橈骨缺損長(zhǎng)度,向腓骨小頭以遠(yuǎn)行二次截骨。本組移植腓骨長(zhǎng)度為9~16cm,平均11.8cm。鋼板固定腓骨與橈骨,將腓骨小頭納入腕關(guān)節(jié)囊內(nèi)并成“尺偏角”,腓骨小頭周邊關(guān)節(jié)囊與腕關(guān)節(jié)囊壁縫合,必要時(shí)用螺釘將腓骨小頭與尺骨小頭暫時(shí)固定,重建關(guān)節(jié)囊壁及修復(fù)韌帶,將腓血管與受區(qū)橈動(dòng)脈及頭靜脈作端端吻合。1.3術(shù)后處理術(shù)后石膏外固定腕關(guān)節(jié)于功能位。術(shù)后2周切口拆線,6周拆除石膏,鍛煉腕關(guān)節(jié)屈伸功能及前臂旋轉(zhuǎn)功能。1.4統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析。組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn),P值<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2術(shù)后1年重建腕關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍本組患者術(shù)后切口均Ⅰ期愈合。31例均獲隨訪,隨訪時(shí)間1~9年,平均4.5年。X線片檢查示移植腓骨均順利成活,骨愈合時(shí)間12~16周,平均13周。隨訪期間腫瘤無(wú)復(fù)發(fā)(圖1)。術(shù)后1年,重建腕關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍:背伸20~50°,平均29.0°;掌屈30~50°,平均35.0°;橈側(cè)傾斜10~20°,平均16.5°;尺側(cè)傾斜20~25°,平均23.5°。前臂旋前40~90°,平均68.3°;前臂旋后30~80°,平均59.6°。腕關(guān)節(jié)及前臂活動(dòng)范圍與術(shù)前比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。腕關(guān)節(jié)功能根據(jù)Krimmer等評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定,獲優(yōu)17例,良12例,滿意2例。3血管腓骨小頭移植重建術(shù)中的注意事項(xiàng)橈骨遠(yuǎn)端是骨腫瘤好發(fā)部位,以骨巨細(xì)胞瘤多見(jiàn),且具有不同程度的侵襲性,尤其是接近或侵犯橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面時(shí),單純行腫瘤刮除植骨治療后腫瘤易復(fù)發(fā)。Datta等曾采用凍干輻射滅菌同種異體骨加自體骨填充治療骨細(xì)胞瘤,術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率達(dá)25%。如果完全切除橈骨遠(yuǎn)端腫瘤段將形成大段骨缺損,并存在腕關(guān)節(jié)重建的問(wèn)題。因腓骨小頭和橈骨遠(yuǎn)端形狀相似,腓骨干和橈骨干直徑相近,為腓骨近端移植修復(fù)橈骨遠(yuǎn)端提供了解剖學(xué)基礎(chǔ),非血管化腓骨移植因需要爬行替代,骨愈合緩慢且易造成腓骨段骨折,因此以吻合血管的自體腓骨小頭移植能較好地解決以上問(wèn)題。其優(yōu)點(diǎn)在于:(1)自體腓骨獲取容易,組織相容性好,無(wú)排斥反應(yīng);(2)提供長(zhǎng)節(jié)段移植填充材料,可保證腫瘤徹底切除后缺損的修復(fù);(3)帶血管腓骨小頭移植后可以立即重建血循環(huán),使傳統(tǒng)的植骨爬行替代轉(zhuǎn)化為骨折愈合過(guò)程。腓骨的血供包括來(lái)自腓動(dòng)脈的滋養(yǎng)動(dòng)脈、弓形動(dòng)脈和來(lái)自膝下外動(dòng)脈的干骺動(dòng)脈,其中主要通過(guò)滋養(yǎng)動(dòng)脈和弓形動(dòng)脈到達(dá)腓骨的髓腔、骨膜和骨質(zhì),而干骺動(dòng)脈僅供應(yīng)腓骨近端5cm處。由于修復(fù)橈骨遠(yuǎn)端骨巨細(xì)胞瘤所需腓骨較長(zhǎng),我們認(rèn)為該手術(shù)的關(guān)鍵性血管是腓動(dòng)、靜脈。根據(jù)臨床實(shí)踐觀察,我們發(fā)現(xiàn)只要保留腓動(dòng)脈及弓形動(dòng)脈骨膜支,即使不包括滋養(yǎng)動(dòng)脈,移植腓骨段血供仍良好。我們認(rèn)為術(shù)中應(yīng)注意以下幾方面:(1)手術(shù)關(guān)鍵是徹底切除腫瘤段,切除范圍應(yīng)包括距病變3cm的正常骨組織,以防止腫瘤復(fù)發(fā)。(2)既往我們?cè)捎每耸厢樆蚵葆敼潭韫切☆^與尺骨遠(yuǎn)端,但術(shù)后前臂旋轉(zhuǎn)功能恢復(fù)欠佳。因此,術(shù)中切取腓骨小頭時(shí)應(yīng)盡量多攜帶周?chē)年P(guān)節(jié)囊及韌帶結(jié)構(gòu),再與受區(qū)殘余關(guān)節(jié)囊縫合,重建后較正常橈骨長(zhǎng)0.5cm,避免了移植后腕關(guān)節(jié)發(fā)生半脫位,功能恢復(fù)較好。(3)我們認(rèn)為切除腓骨近端后,對(duì)成人不會(huì)產(chǎn)生明顯影響;但兒童腓骨遠(yuǎn)端骨骺仍在繼續(xù)發(fā)育,腓骨近端切除后,有可能導(dǎo)致骨骺線的上移,進(jìn)而影響踝關(guān)節(jié)功能。故我們主張腓骨遠(yuǎn)端至少保留全長(zhǎng)的1/4~1/3,必要時(shí)加骨栓或螺釘固定,以免術(shù)后影響踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。(4)對(duì)于選擇哪一側(cè)腓骨作為供骨目前存在爭(zhēng)議,因?yàn)殡韫穷^關(guān)節(jié)面與原橈腕關(guān)節(jié)面較相似的解剖特點(diǎn),故我們傾向于取同側(cè)腓骨。橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面具有掌偏角(10~15°)和尺偏角(20~25°),重建腕關(guān)節(jié)時(shí),應(yīng)使腓骨頭關(guān)節(jié)的斜面與其作相似的傾斜,而同側(cè)的腓骨頭關(guān)節(jié)面傾斜角度與其較近似。同時(shí),為使腓骨血管與受區(qū)血管便于吻合,固定腓骨時(shí)宜將腓骨的內(nèi)后面朝向前臂的掌側(cè),因此切取同側(cè)腓