牙髓正常的過(guò)小牙的修復(fù)

牙髓正常的過(guò)小牙的修復(fù)

近年來(lái)，患者對(duì)修復(fù)效果的要求越來(lái)越高。為了盡可能接近自然牙齒的要求，全瓷修復(fù)技術(shù)得到了發(fā)展，修復(fù)體的頸部和牙齒沒有陰影。也正是因?yàn)槿上到y(tǒng)具有卓越的美學(xué)性能、良好的生物相容性、耐腐蝕性、耐磨損性和X線透射性及不易著色和附著菌斑等特點(diǎn)而受到修復(fù)醫(yī)生和患者青睞。粘結(jié)修復(fù)技術(shù)的發(fā)展極大地?cái)U(kuò)展了瓷貼面修復(fù)范圍,并且超出了人們的預(yù)期。對(duì)于一個(gè)病例來(lái)說(shuō),我們更多要考慮的是,怎樣做才能最簡(jiǎn)單,怎樣做才能保存更多的牙體組織,以利于減少牙髓刺激、保存活髓,當(dāng)然,其前提應(yīng)該是建立在修復(fù)體具有良好的美學(xué)效果及功能上,并具有盡可能長(zhǎng)的使用壽命,而瓷貼面修復(fù)是其中最為保守,美學(xué)效果最好的一項(xiàng)技術(shù),因而瓷貼面的應(yīng)用變得更為廣泛。本研究對(duì)應(yīng)用Ipse.maxpress鑄瓷貼面行前牙過(guò)小牙修復(fù)后3年的病例作臨床追蹤評(píng)價(jià)。一、活髓患者性別2005年10月至2007年8月到我院門診要求修復(fù)前牙區(qū)存在過(guò)小牙且為活髓的患者37例,77顆,其中男性14例,女性23例,年齡17～49歲。其中全口過(guò)小牙1例(上下前牙區(qū)12顆),其余均為上頜側(cè)切牙,共為65顆(多為雙側(cè)對(duì)稱出現(xiàn),單側(cè)出現(xiàn)常伴有另一側(cè)先天缺失)。二、方法1.正畸的修復(fù)體及牙體①修復(fù)牙拍X線牙片;②制取診斷模型,必要時(shí)制作美學(xué)診斷蠟型(或美學(xué)樹脂修復(fù)體);③去除原有修復(fù)體;④檢測(cè)基牙牙髓活力,牙周潔治(如有牙齦及牙周炎癥者需作相應(yīng)治療,待符合修復(fù)條件后方能修復(fù));必要時(shí)行牙冠延長(zhǎng)術(shù)、牽引及正畸治療,以提供最佳修復(fù)條件;⑤口腔衛(wèi)生宣傳;⑥拍攝患牙照片,用以對(duì)比修復(fù)效果。2.材料以及專用排瞳器械與設(shè)備MANI公司的金鋼砂車針、金鋼砂條、拋光條及拋光器械;ULTRAPAK公司排齦線及專用排齦器械;3M公司的硅橡膠印模材;賀利氏公司生產(chǎn)的超硬石膏;IVOCLARVIVADENT公司的鑄瓷系統(tǒng)(本研究所有病例的瓷貼面均由專業(yè)加工廠制作完成,制作設(shè)備由廠家提供)以及該公司的VarolinkⅡ樹脂粘結(jié)材料;登氏柏公司的光固化機(jī)。3.牙體修復(fù)體的準(zhǔn)備和修復(fù)因前牙過(guò)小牙大多形態(tài)不正常需改變切端并恢復(fù)正常形態(tài),故牙體預(yù)備大多采用“包繞型”。局麻后用金鋼砂車針做牙體預(yù)備,約0.5mm～0.8mm,對(duì)于唇面需加厚以便改善美學(xué)效果者(牙體顏色過(guò)深者除外),除牙頸部及近遠(yuǎn)中邊緣預(yù)備0.5mm以上外,其余部位可適當(dāng)減少預(yù)備量以減少術(shù)后對(duì)牙髓的刺激并確保預(yù)備在牙釉質(zhì)內(nèi)以增加粘結(jié)性能,切端酌情預(yù)留1.0～2.0mm空間。預(yù)備體邊緣呈淺凹槽型。針對(duì)不同患者應(yīng)視齦溝深淺,牙體顏色等具體情況而決定邊緣位置,為齦下0.5mm或近齦設(shè)計(jì)。術(shù)前應(yīng)檢查患牙齦溝深度,以選擇適合的排齦線,排齦前先標(biāo)記平齦的牙體位置后再進(jìn)行排齦及牙體預(yù)備,以便精確確定術(shù)后邊緣位置。預(yù)備完成后,需進(jìn)行預(yù)備體精修,拋光以便使邊緣均勻光滑完整并去除預(yù)備體內(nèi)的尖銳線角。用硅橡膠取模,灌注超硬石膏模型,比色(必要時(shí)可拍攝數(shù)碼相片以提供精確的色彩信息),送指定的專業(yè)加工廠加工制作。修復(fù)體完成后需在臨床試戴,并用試色糊劑于患牙上調(diào)試顏色,直至患者滿意。然后將貼面用氫氟酸及硅烷偶聯(lián)劑處理,VarolinkⅡ樹脂粘結(jié)材料粘結(jié)。修復(fù)體粘固后需再次檢查邊緣及咬合,無(wú)需調(diào)改者將邊緣拋光,并涂氟保護(hù)漆,鄰面需用拋光彩條拋光。4.評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)修復(fù)體永久粘固后2周、及6,18,36個(gè)月復(fù)查并參照改良Ryge標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)效果并進(jìn)行對(duì)比。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)見表1。三、隨訪及療效見表1瓷貼面臨床評(píng)價(jià)結(jié)果見表2。半年復(fù)查時(shí),所有貼面完好存在。10個(gè)月及17個(gè)月時(shí)各有1顆貼面完整脫落,重新粘固及調(diào)牙合處理后未曾脫落。18個(gè)月復(fù)查時(shí),1顆貼面于舌側(cè)邊緣有少量缺損,但不影響美觀。經(jīng)拋光及調(diào)牙合處理后未發(fā)展。2周復(fù)查時(shí),20顆基牙牙齦有炎癥,經(jīng)治療后均由好轉(zhuǎn),此后復(fù)查明顯減少,僅有2顆牙齦退縮明顯。4顆基牙在粘結(jié)貼面后2周復(fù)查時(shí)有明顯牙敏感癥狀,經(jīng)脫敏處理后3顆癥狀明顯緩解。6個(gè)月時(shí)僅有1例仍有癥狀,經(jīng)反復(fù)脫敏治療無(wú)效,10個(gè)月時(shí)癥狀加重至牙髓壞死。貼面粘結(jié)后所有復(fù)查病例無(wú)繼發(fā)齲、邊緣變色及明顯的顏色不協(xié)調(diào)。四、正交試驗(yàn)修復(fù)瓷貼面的最大優(yōu)點(diǎn)是牙體預(yù)備保守,預(yù)備量明顯小于金屬烤瓷冠和全瓷冠。早期瓷貼面的主要問題是粘結(jié)性能差易脫落及自身強(qiáng)度不足易碎,還有遮色能力不足易透色等問題。由于材料研究的進(jìn)展,尤其是牙釉質(zhì)及牙本質(zhì)粘結(jié)劑性能的大大提高以及用氫氟酸酸蝕貼面粘結(jié)面,并結(jié)合應(yīng)用硅烷偶聯(lián)劑,使貼面粘結(jié)強(qiáng)度大大提高,從而使貼面修復(fù)效果更為可靠。而且過(guò)小牙使用瓷貼面修復(fù)時(shí)因常需加大加厚以恢復(fù)正常形態(tài),故不必像烤瓷牙一樣因就位需要,要求完全去除軸面倒凹,瓷貼面牙體預(yù)備時(shí)完全可以做到除牙頸部及近遠(yuǎn)中邊緣預(yù)備0.5mm以上外,其余部位可適當(dāng)減少預(yù)備量以減少術(shù)后對(duì)牙髓的刺激并確保預(yù)備在牙釉質(zhì)內(nèi)從而增加粘結(jié)性能,而不影響美觀及就位,本研究病例脫落率較低,這與陳吉華等研究結(jié)果接近。相對(duì)于二代鑄瓷,三代鑄瓷的特點(diǎn)為強(qiáng)度大但透度小,IPSe.maxPress是一種用于Press壓鑄技術(shù)的二矽酸鋰的玻璃瓷塊,其抗彎強(qiáng)度可達(dá)400MPa。IPSe.maxPress瓷塊有三種透明度適用于不同個(gè)體,其瓷塊的顏色和不透明度的控制是基于一個(gè)半透明/透明的概念。特別是高度不透明瓷塊尤其適合在死髓牙或嚴(yán)重染色的牙體上制作修復(fù)體。對(duì)于嚴(yán)重四環(huán)素牙或顏色發(fā)黑的牙體同樣具有較好的遮蓋效果,使修復(fù)體更逼真。為了改善前牙修復(fù)效果,可對(duì)貼面進(jìn)行局部外染以協(xié)調(diào)基牙與其他牙的顏色。若需要修復(fù)的間隙較大,在比色時(shí)注意記錄牙齒的分層情況,可采用頸緣及鄰軸線角處采用同一色相,同一亮度,較大飽和度的顏色,最好繪制顏色圖譜。并在燒結(jié)上色和上釉在燒烤時(shí)要分開,可以保持顏色耐久性50%以上。對(duì)變色較重的牙進(jìn)行遮色時(shí)應(yīng)適當(dāng)加大貼面厚度并用遮色劑與常規(guī)粘結(jié)劑按照不同比例混合使用。并且通過(guò)調(diào)劑瓷貼面的外形結(jié)構(gòu),使色彩反射更趨自然以使患者滿意。另外,因過(guò)小牙常需加大加厚以恢復(fù)形態(tài),故貼面常常具備足夠的厚度,據(jù)陳吉華等研究,當(dāng)瓷貼面厚度達(dá)到0.75mm以上時(shí),顏色對(duì)貼面的透射率影響較小。因而,其色澤更加自然逼真。本組77顆貼面行前牙過(guò)小牙修復(fù)3年僅2顆發(fā)生脫落,1顆舌側(cè)邊緣有少量缺損,系因患牙咬合過(guò)緊,因臨床預(yù)備牙不足,貼面較薄,在長(zhǎng)期咬合力作用下形成缺損,重新調(diào)牙合后修復(fù)無(wú)異常。每次復(fù)查均未見繼發(fā)齲壞,但有7顆貼面邊緣有卡探針現(xiàn)象。牙齦炎為貼面修復(fù)常見并發(fā)癥。主要為術(shù)者操作不當(dāng)。主要原因可能有以下幾點(diǎn):①基牙的頸緣及邊緣位置預(yù)備不足,技師為使修復(fù)體具有足夠的強(qiáng)度及美觀性而形成較突的邊緣,或形成懸突刺激牙齦,或使牙齦張力改變,從而形成牙齦炎。②排齦或剔除樹脂粘接劑時(shí)處理不當(dāng),對(duì)牙齦形成機(jī)械損傷。③基牙炎癥未得到徹底控制而急于修復(fù),術(shù)后炎癥加重。④基牙預(yù)備邊緣不光滑完整,修復(fù)體制作后不密合,形成懸突刺激牙齦產(chǎn)生炎癥。本研究病例2周復(fù)查時(shí)個(gè)別病例表現(xiàn)為明顯或輕度的牙齦炎,發(fā)病率較高,主要原因是在于粘結(jié)劑剔除時(shí)機(jī)及剔除技巧不熟練,從而導(dǎo)致樹脂粘結(jié)劑未能完全剔除干凈,從而殘留在齦溝內(nèi)(貼面就位后光照2～3秒后應(yīng)及時(shí)用專用銳利潔治器將多余的樹脂粘結(jié)劑及時(shí)剔除,剔除過(guò)早或過(guò)晚均易導(dǎo)致粘結(jié)劑剔除不凈),加之在排齦及剔除粘結(jié)劑時(shí)對(duì)牙齦有較重的機(jī)械損傷。導(dǎo)致發(fā)病率較高。本病例發(fā)現(xiàn)問題后及時(shí)剔除殘余粘結(jié)劑及積極治療,并及時(shí)改進(jìn)方法,絕大多數(shù)牙齦炎癥得到及時(shí)控制。因而為獲得完美的修復(fù)效果,正確的牙齦緣設(shè)計(jì),適當(dāng)?shù)慕M織保健,標(biāo)準(zhǔn)精細(xì)的牙體制備和印模制取,健康基牙及正確的剔除粘結(jié)劑的方法和術(shù)后仔細(xì)的修復(fù)是