齊魯醫(yī)學(xué)廣泛耐藥結(jié)核病結(jié)核病國際論壇

廣泛耐藥結(jié)核病山東省胸科醫(yī)院王春燕

2021/9/301廣泛耐藥結(jié)核病－隔離令2007年5月29日美國疾病控制和預(yù)防中心發(fā)布通報：一名患有“廣泛耐藥結(jié)核病”的美國公民，……乘航班…..然后…..由于“廣泛耐藥結(jié)核病”屬于及其嚴(yán)重的結(jié)核病……，簽署“聯(lián)邦隔離令”對其進行緊急追蹤與隔離治療……2021/9/302廣泛耐藥結(jié)核?。貞?yīng)我國政府通告：與其乘坐同航班的中國公民，前往當(dāng)?shù)亟Y(jié)防機構(gòu)進行健康檢查。歐洲國家做出回應(yīng)…...印度做出回應(yīng)…..…..世界矚目！信息－說明XDR-TB的廣泛存在與嚴(yán)重；WHO與各國政府的重視與行動。2021/9/303耐藥結(jié)核病的幾個概念獲得性耐藥原發(fā)耐藥單耐藥－MR多耐藥－PDR耐多藥－MDR廣泛耐藥－XDR（嚴(yán)重的、極端的、超級的）2021/9/304獲得性耐藥－解釋獲得性耐藥（acquireddrugresistance）－不規(guī)范治療（不合理用藥，治療管理不善，藥物供應(yīng)不足和質(zhì)量不佳以及間斷用藥等）刺激結(jié)核分枝桿菌發(fā)生耐藥性。2021/9/305原發(fā)耐藥－解釋原發(fā)耐藥（primarydrugresistance）－耐藥結(jié)核分枝桿菌在人群中傳播，發(fā)生耐藥結(jié)核分枝桿菌感染。2021/9/306耐藥結(jié)核?。x單耐藥(monoresistanceMR)－結(jié)核病患者感染的結(jié)核分枝桿菌對一種一線抗結(jié)核藥物耐藥。2021/9/307多耐藥結(jié)核?。x多耐藥（polyresistancePDR）－結(jié)核病患者感染的結(jié)核分枝桿菌對一種以上的一線抗結(jié)核藥物耐藥（不包括同時耐異煙肼、利福平）。2021/9/308

耐多藥結(jié)核?。x耐多藥（multidrugresistanceMDR）－結(jié)核病患者感染的結(jié)核分枝桿菌至少對異煙肼、利福平耐藥。2021/9/309廣泛耐藥結(jié)核?。x廣泛耐藥結(jié)核病－（extensivelydrugresistanceTBXDR-TB）－對異煙肼、利福平以及任何氟喹諾酮類藥物耐藥，同時對3種最主要二線抗結(jié)核藥物注射劑（丁胺卡那霉素、卡那霉素、卷曲霉素）中的任何一種耐藥。2021/9/3010廣泛耐藥結(jié)核?。忉孹DR-TB－（extensivelydrugresistancetuberculosis）是廣泛耐藥結(jié)核病的縮寫。2006年早些時候，在世衛(wèi)組織和美國疾病預(yù)防控制中心聯(lián)合調(diào)查之后首次使用了廣泛耐藥結(jié)核的名稱。2006年10月由WHO專題討論定義。2021/9/3011廣泛耐藥結(jié)核?。璚HO解釋2006.10.19WHO說:“極度抗藥性結(jié)核病”－ExtensivelyDrugResistantTB，又稱：ExtremelyDrugResistantTB，簡稱:“XDR-TB”,比“多藥抗藥性結(jié)核病”－MultidrugResistantTB，簡稱：“MDR-TB”更具抗藥性?！岸嗨幙顾幮越Y(jié)核病”只能抵抗2種一線藥物，而“極度抗藥性結(jié)核病”還可以抵抗3種或更多種類的二線藥物。2021/9/3012廣泛耐藥結(jié)核病－疫情發(fā)病率：XDR-TB不常見。WHO/IUATLD（國際防癆及肺部疾病聯(lián)合會）第三次耐藥監(jiān)測項目報道：新結(jié)核患者10.2％單耐藥，1.1％為XDR-TB；復(fù)治者18.4％單耐藥，7％為XDR-TB耐多藥。2004年美國CDC與WHO合作對全球結(jié)核病實驗室網(wǎng)絡(luò)菌株調(diào)查：2000～2004年17690菌株中20％為MDR-TB,2%為XDR-TB。MDR-TB中XDR-TB比例為：美國4%(1993~2004年)、韓國15％、拉脫維亞19％。2021/9/3013耐多藥結(jié)核病－疫情我國第四次全國結(jié)核病流行病調(diào)查結(jié)果：耐單藥占總耐藥率27.8％，其中初始耐藥達18.6%，獲得性耐藥46.5％；MDR-TB總耐藥率為10.7％，其中新患者占7.6％，復(fù)治患者17.1％。至2004年我國13個省參與IUATLD全球耐藥結(jié)核病監(jiān)測項目，已完成8個省，其中5個省報告新患者MDR-TB高于3％。許多MDR-TB患者可能就是XDR-TB。2021/9/3014耐多藥結(jié)核病－疫情我國耐藥結(jié)核病疫情嚴(yán)峻。WHO估計耐多藥結(jié)核病患者中國占全球1/4。2004年全世界有42.4萬耐多藥結(jié)核病患者，其中半數(shù)在中國、印度和俄羅斯。2021/9/3015結(jié)核病疫情2004年世界新增涂陽病例中3/4來自中國、印度、印尼在未檢出的病例中61％在孟加拉國、中國、巴基斯坦、俄國等。2021/9/3016廣泛耐藥結(jié)核病－傳播傳播途徑：呼吸道為主，咳嗽、噴嚏飛沫。與患者近距離接觸，雙方都未防護時；與患者同住的較擁擠、密閉環(huán)境；如家庭、宿舍、機艙、車內(nèi)等；人口密集場所，通風(fēng)不良風(fēng)險增加；衛(wèi)生條件差的場所。2021/9/3017耐藥結(jié)核?。蚬妼Y(jié)核病認識缺乏、對治療不重視；微生物方面：結(jié)核菌基因突變導(dǎo)致耐藥；臨床方面：不合適的、缺乏管理的治療；結(jié)核病合并癥：糖尿病、矽肺、艾滋?。粚υ谠和?、家庭治療的患者管理不足；政府防治規(guī)劃不完美。

1.3.5.6.為最主要的原因，且為人為性。2021/9/3018人如何感染廣泛耐藥結(jié)核?。俊喝藶樵斐伞环雷o意識、防護措施欠佳，被傳染；對患者的管理、隔離不嚴(yán)，傳播他人；濫用抗結(jié)核藥物，不規(guī)范治療，耐藥增加；管理不當(dāng)（耐藥規(guī)劃、培訓(xùn)不夠）；藥品質(zhì)與量、供應(yīng)等不足；患者依從性差。2021/9/3019廣泛耐藥結(jié)核?。騇DR-TB是廣泛耐藥結(jié)核病的基礎(chǔ)。極少量自然耐藥菌。自然耐INH者1/106，耐RFP者1/108。不規(guī)范治療是主要原因：⑴單一用藥、⑵不合理用藥、⑶化療方案不當(dāng)、⑷治療失敗后單一加藥。2021/9/3020廣泛耐藥結(jié)核?。騑HO指出：“極度抗藥性結(jié)核病”的出現(xiàn)，主要是由于對結(jié)核病治療不當(dāng)引起的。常見問題包括處方不當(dāng)、藥物質(zhì)量低劣、藥品供應(yīng)無保障、病人不堅持服藥等。2021/9/3021怎樣預(yù)防廣泛耐藥結(jié)核??？加強基本的結(jié)核治療，防止出現(xiàn)耐藥性。確保及時診斷和治療現(xiàn)有耐藥病例，預(yù)防耐藥病例進一步傳播。加強艾滋病與結(jié)核控制規(guī)劃之間的合作。加強實驗室基礎(chǔ)建設(shè)，以便能更好地發(fā)現(xiàn)和管理耐藥病例。2021/9/3022

怎樣預(yù)防廣泛耐藥結(jié)核??？加強規(guī)范化治療與控制?；煼桨高B續(xù)有效初治⑴涂陽病例至少INH、RFP、PZA三種聯(lián)合用藥。⑵有空洞形成可4種藥物HRZE(S)

2021/9/3023DOTS-Plus

－耐多藥結(jié)核病控制策略1998年WHO提出了DOTS-Plus概念－是針對耐多藥結(jié)核病的控制策略。2006年WHO出版《耐藥結(jié)核病規(guī)劃管理指南》，在DOTS-Plus基礎(chǔ)上，全面闡述了耐藥結(jié)核病的管理、診斷及治療策略。我國正在制定全國耐藥結(jié)核病防治規(guī)劃。2007～2008年中國衛(wèi)生部將開展全國耐藥結(jié)核病基線調(diào)查。2021/9/3024DOTS-Plus策略－五要素1.持續(xù)不變的政府承諾；2.合理的患者發(fā)現(xiàn)策略，有質(zhì)量保證的培養(yǎng)和藥敏，方法正確、及時的診斷；3.二線抗結(jié)核藥物使用的合理治療策略；4.有質(zhì)量保證的抗結(jié)核藥物的不間斷供應(yīng)；5.標(biāo)準(zhǔn)的登記報告系統(tǒng)。2021/9/3025今后10年MDR-TB控制的主要工作擴展耐藥監(jiān)測；對全球耐多藥疫情進行監(jiān)測與評估；加強有質(zhì)量保證的培養(yǎng)和藥敏試驗的能力；按照WHO指南原則擴展耐多藥結(jié)核病的治療；建立一個健康又充滿競爭力的有質(zhì)量保證的二線藥品市場；為實現(xiàn)上述目標(biāo)提供技術(shù)支持和全球合作。2021/9/3026世衛(wèi)組織為事實上無法治療

的廣泛耐藥結(jié)核菌株感到憂慮2006年9月5日－日內(nèi)瓦世界衛(wèi)生組織：對劇毒耐藥結(jié)核菌株表示擔(dān)憂；呼吁加強和實施措施預(yù)防致命結(jié)核菌株的全球傳播。因為之前的研究顯示新查明的廣泛耐藥結(jié)核病，使用目前所有的抗結(jié)核藥物都無法治療（包括許多感染艾滋病毒的患者）。2021/9/3027WHO關(guān)于－廣泛耐藥結(jié)核病2006年3月啟動的新的控制結(jié)核戰(zhàn)略。WHO說，全球特別工作組已證實，“極度抗藥性結(jié)核病”在同艾滋病結(jié)合以后，對人的健康危害更大。

全球工作組會議決定，將協(xié)調(diào)向那些提出技術(shù)援助的國家派遣專家組。南非是第一個提出這種請求的國家。2021/9/3028世衛(wèi)組織：為抗擊廣泛耐藥結(jié)核

開展的工作

2006年3月啟動的新的控制結(jié)核戰(zhàn)略，提出“極度抗藥性結(jié)核病”對公共健康已構(gòu)成嚴(yán)重威脅。確保獲得廣泛耐藥結(jié)核病的消息準(zhǔn)確。強調(diào)良好的結(jié)核控制，預(yù)防耐藥性的出現(xiàn)，強調(diào)正確治療耐多藥結(jié)核，預(yù)防廣泛耐藥結(jié)核的發(fā)生。2006年5月發(fā)表《耐多藥結(jié)核準(zhǔn)則》，幫助各國有效規(guī)劃抗擊耐藥結(jié)核。正在通過世衛(wèi)組織廣泛耐藥結(jié)核全球?qū)ｎ}小組協(xié)調(diào)國際應(yīng)對。2006年10月舉行全球?qū)ｎ}小組會議。2021/9/3029接觸廣泛耐藥結(jié)核病人怎么辦？應(yīng)向?qū)I(yè)醫(yī)生或當(dāng)?shù)亟Y(jié)核診所咨詢或篩檢；早期無癥狀不能確定是否會染病，可定期檢查。有結(jié)核癥狀極其重要，要進一步檢查；如有咳嗽，需取痰標(biāo)本，做結(jié)核菌濃縮涂片、培養(yǎng)及PCR等檢查；多標(biāo)本、多項目聯(lián)合可提高陽性率。2021/9/3030如何迅速診斷廣泛耐藥結(jié)核??？皮膚試驗PPD，血液結(jié)核抗體；胸部X線檢查，胸透或照片、必要時做胸部CT檢查。痰液結(jié)核細菌檢查，在一兩天內(nèi)即可作出診斷，但不能區(qū)分對藥物敏感還是耐藥。要評價藥物敏感性，必須在實驗室對細菌進行培養(yǎng)和檢測。是廣泛耐藥結(jié)核的最后診斷。培養(yǎng)及藥敏可能需要6-16周。要縮短診斷時間，迫切需要新的結(jié)核快速診斷工具。2021/9/3031廣泛耐藥結(jié)核與艾滋病毒