內(nèi)源性組織結(jié)構(gòu)損傷與治療

內(nèi)源性組織結(jié)構(gòu)損傷與治療

門脈高壓癥、食管和胃動脈破裂出血的死亡率很高?？刂萍毙猿鲅墙档筒∷缆省⒏纳婆R床預(yù)后的關(guān)鍵。除采用降低門脈壓力藥物治療以外,內(nèi)鏡直視下對曲張靜脈行組織粘合劑、硬化劑、皮圈結(jié)扎和金屬夾治療可有效控制急性破裂出血,降低出血病死率的療效確切。經(jīng)三腔管或胃管生理鹽水沖洗胃腔是治療成功的主要環(huán)節(jié),一般沖洗液變清淡即可,易于尋找到出血灶。應(yīng)用生長抑素及其類似物降低曲張靜脈內(nèi)壓力,可進(jìn)一步提高內(nèi)鏡治療的成功率。1histoacral-碘化油混合劑治療近10年來的研究表明,經(jīng)內(nèi)鏡注射組織粘合劑N-丁基-2-氰丙烯酸鹽(histoacryl),可有效閉塞曲張靜脈,早期再出血率由30%降至10%,明顯降低住院病死率。Histoacryl尤適用于胃底靜脈曲張出血及預(yù)示再出血的食管粗大靜脈曲張。國產(chǎn)組織粘合劑D-TH液由α-氰丙烯酸正辛酯為主體加適量增韌劑配制而成,聚合熱低,具有與histoacryl同樣快速的固化栓塞作用。Histoacryl是一種快速固化水樣物質(zhì),與血液接觸后幾乎即時聚合和硬化,閉塞血管和控制曲張靜脈出血。為防止histoacryl固化過快引起操作困難,臨床應(yīng)用時主要采用兩種方法:一為稀釋法,將油性造影劑碘化油(lipiodol)與histoacryl以0.5ml∶0.8ml比例稀釋(亦便于注射時熒光透視監(jiān)測)。注射導(dǎo)管內(nèi)事先注入1ml碘化油,繼而用蒸餾水或空氣沖洗,使碘化油在導(dǎo)管內(nèi)面留有一層油性薄膜,預(yù)防histoacryl堵塞導(dǎo)管。另為采用生理鹽水(1ml)-histoacryl(0.5ml)-生理鹽水(0.5ml)的“三明治夾心法”,可延長固化時間,操作較為方便。與histoacryl不同的是,D-TH液采用“原液法”(即不作任何稀釋)注射。操作中,注射完粘合劑后,應(yīng)迅速拔針,并推注生理鹽水,沖刷掉注射針管內(nèi)殘余的粘合劑。Soehendra報道內(nèi)鏡注射histoacryl治療使食管曲張靜脈急性出血住院病死率由31.5%降至7.6%。Mostafa等報告,經(jīng)內(nèi)鏡注射治療100例血吸蟲性肝硬化門靜脈高壓胃底靜脈曲張出血,止血率100%,再出血率12.5%。Binmoeler認(rèn)為胃底靜脈曲張出血時,histoacryl-碘化油混合劑是唯一有效的內(nèi)鏡治療方法。Histoacryl的主要并發(fā)癥是腦栓塞以及門靜脈、肺靜脈栓塞,但發(fā)生率很低。金鐘煥等采用D-TH液經(jīng)內(nèi)鏡分層推入法作食管靜脈曲張治療16例患者,每條曲張靜脈內(nèi)推注D-TH液1~1.5ml,均一次獲止血成功及栓塞效果,無栓塞等并發(fā)癥發(fā)生,10例再出血,平均再出血間隔為5~8個月。作者等在內(nèi)鏡直視下應(yīng)用histoacryl和D-TH液治療食管和胃靜脈曲張及出血35例,20例急性出血者均獲即時止血,未發(fā)生栓塞等并發(fā)癥。已有報道,histoacryl可有效控制十二指腸靜脈曲張破裂出血;兒童胃靜脈曲張閉塞治療亦有明顯療效。histoacryl注射后曲張靜脈表面?？梢鹈黠@潰瘍,事實(shí)上這種現(xiàn)象有利于日后固化物從曲張靜脈內(nèi)排出,因此可以認(rèn)為這是一種正?，F(xiàn)象而非并發(fā)癥。2皮圈粘結(jié)或皮圈連續(xù)結(jié)晶食管靜脈曲張內(nèi)鏡下O型皮圈結(jié)扎治療(EVL)的目的是使結(jié)扎的曲張靜脈纖維化,閉塞曲張靜脈腔,預(yù)防和減少再出血,主要用于出血后擇期治療。皮圈結(jié)扎可即時阻斷曲張靜脈血流,形成的潰瘍較硬化劑治療淺而大,以后逐步經(jīng)壞死纖維化,皮圈連同壞死組織一起脫落。作者內(nèi)鏡隨訪60例皮圈結(jié)扎患者發(fā)現(xiàn),結(jié)扎后壞死脫落時間約為7~15天。因此,再次結(jié)扎或改行硬化劑治療的時間以術(shù)后10~15天為宜;國內(nèi)外研究均表明EVL術(shù)治療的曲張靜脈消退程度較硬化劑治療更為明顯和迅速,表現(xiàn)為治療療程減少、再出血率較硬化劑治療低;而在內(nèi)鏡治療的并發(fā)癥方面,皮圈結(jié)扎法明顯低于硬化劑治療。Bologna等在長期隨訪中發(fā)現(xiàn)皮圈結(jié)扎組患者曲張靜脈的復(fù)發(fā)率高于硬化劑治療組,胃底靜脈明顯曲張者結(jié)扎食管曲張靜脈宜慎重;食管曲張靜脈全部結(jié)扎而未采用有效降低門靜脈高壓措施可能為結(jié)扎后大出血的重要原因。食管靜脈曲張破裂出血時應(yīng)用皮圈結(jié)扎法可有效止血,但以皮圈連續(xù)結(jié)扎術(shù)為佳。作者等應(yīng)用Speedband皮圈連續(xù)結(jié)扎器治療8例食管靜脈曲張緊急出血患者,結(jié)果5例結(jié)扎止血成功(62.5%),3例未獲成功改行硬化劑注射治療后控制了出血。應(yīng)用EVL作食管靜脈曲張破裂緊急止血治療方面因內(nèi)鏡安裝了皮圈結(jié)扎器后視野較小,出血情況下尋找合適結(jié)扎處較為困難,尤其應(yīng)注意是否存有曲張靜脈兩處或多處破裂出血。3乙氧硬化醇注射前后曲張靜脈出血的比較硬化劑治療食管和胃底靜脈曲張及其出血療效確切,應(yīng)用也最普遍。不同的硬化劑在止血、消除靜脈曲張及副反應(yīng)等方面亦有所不同。乙氧硬化醇是當(dāng)前世界上應(yīng)用最普遍的硬化劑。吳云林等在350例擇期和緊急硬化劑注射治療中,止血和消除曲張靜脈療效均較理想,未發(fā)現(xiàn)明顯并發(fā)癥。陸星華等報道的急診止血率92.5%,5年生存率66.6%。吳云林等在另一比較研究中發(fā)現(xiàn),乙氧硬化醇的止血率為94.3%,略高于魚肝油酸鈉治療組。曾報道乙氧硬化醇治療后曲張靜脈消失率為88%(注射6.5±1.6次),多次注射后易發(fā)生食管狹窄,如能注意不在同一平面上重復(fù)注射,食管狹窄的發(fā)生率很低。門靜脈高壓性胃病(PHG)出血受到臨床高度重視,內(nèi)鏡檢查證實(shí)PHG胃粘膜出血約占門靜脈高壓性消化道出血的10%~30%不等。Smart和Sarin等認(rèn)為硬化劑治療與PHG發(fā)生及使原PHG病變程度加重有關(guān)。吳云林等就乙氧硬化醇注射與PHG關(guān)系開展前瞻性研究,96例食管和胃底靜脈曲張出血者硬化劑治療前10例有PHG(10.4%),1%乙氧硬化醇注射227次,其中56例平均3.33次,曲張靜脈消退或明顯減輕39例(88.55%)。結(jié)果乙氧硬化醇注射后1例原輕度PHG發(fā)展成重度并大量出血,生長抑素治療后迅速控制出血;10例硬化劑注射后(平均8.25個月)發(fā)生PHG(17.8%),每例平均注射3.72次,乙氧硬化醇靜脈內(nèi)注射49.6ml,靜脈旁12.5ml,其中2例發(fā)生PHG出血。4金屬夾鉗叉實(shí)施內(nèi)鏡金屬夾推送器HX-5LR-1(長1650mm),適用于鉗道2.8mm以上的胃鏡。器械安裝有旋轉(zhuǎn)裝置,使用于鉗夾病灶前調(diào)整金屬夾方向。金屬夾有6種,其主要區(qū)別在于外顎角度和臂長不一。各類出血的止血治療用MD-850或MAJ-459金屬夾。經(jīng)內(nèi)鏡金屬夾止血治療主要適用于血管直徑<2~3mm的病灶出血,金屬夾治療的出血包括噴血、滲血和可見性血管裸露,止血療效確切可靠。目前國內(nèi)外均報道應(yīng)用金屬夾控制食管和胃底靜脈曲張破裂出血。此外,應(yīng)用金屬夾作閉塞和消除門靜脈高壓食管和(或)胃底靜脈曲張治療(EVLC)亦獲成功。操作時將曲張靜脈置入金屬夾中央,雙側(cè)鉗夾按壓在食管或胃底的粘膜上,收緊金屬夾以完整鉗夾阻斷曲張靜脈。采用自食管至胃底曲張靜脈上多處鉗夾的方法,消除曲張靜脈迅速有效,且無明顯并發(fā)癥。Ohnuma等最近對12例門靜脈高壓癥患者行EVLC術(shù),共鉗夾118處食管曲張靜脈和65處胃底曲張靜脈,鉗夾417次,成功結(jié)扎414次(99.3%),治療后曲張靜脈均消失。EVLC術(shù)消除靜脈曲張所需的治療次數(shù)及療效維持時間似優(yōu)于常規(guī)EVL,尤其可成功治療胃底曲張靜脈,平均隨訪7.9個月,靜脈曲張復(fù)發(fā)率達(dá)67%。因此重復(fù)治療或聯(lián)用硬化劑治療或許能提高療效。金屬夾鉗叉鋒利,患者惡心或操作不當(dāng)時,鉗叉撞擊曲張靜脈可產(chǎn)生大出血,應(yīng)強(qiáng)調(diào)必須具有嫻熟的內(nèi)鏡技術(shù)者才能作本方法止血治療。吳云林等應(yīng)用金屬夾MD-850治療2例胃靜脈曲張急性出血,分別使用2枚及3枚金屬夾,均獲止血成功,值得進(jìn)一步探索總結(jié)。5其他方面的治療組織粘合劑不引起局部炎癥和繼發(fā)的食管的纖維化,因此不能阻止產(chǎn)生新的曲張靜脈,注射治療破裂出血的靜脈,而其它曲張靜脈依然存在,且有并發(fā)出血可能。Feretis等對組織粘合劑histoacryl聯(lián)用硬化劑(67例)與單用histoacryl(59例)組作臨床治療比較研究,認(rèn)為聯(lián)合治療可有效提高療效,降低再出血率和住院病死率。Thakeb等將114例患者分為單用histoacryl組和聯(lián)用硬化療法,即時止血率聯(lián)用組100%,單用組96%,聯(lián)用組再出血9%,單用組25%。作者認(rèn)為在應(yīng)用組織粘合劑治療曲張靜脈及破裂出血的同時,對其余曲張靜脈采用硬化劑治療,可有效增加組織粘合劑的療效,減少術(shù)后再出血發(fā)生率。Nakamura等就聯(lián)合應(yīng)用EVL和硬化劑治療食管靜脈曲張破裂出血作了研究,對較大曲張靜脈先用皮圈結(jié)扎,隨后予1%乙氧硬化醇注射,治療后隨訪12個月,35例患者中23例曲張靜脈消退(74.2%);Reveille等對46例食管靜脈曲張出血患者