舒適護(hù)理模式在無(wú)創(chuàng)正壓通氣患者中的應(yīng)用

舒適護(hù)理模式在無(wú)創(chuàng)正壓通氣患者中的應(yīng)用

無(wú)創(chuàng)正壓通氣（nippv）是指通過(guò)鼻罩將呼吸器連接到患者的鼻（面）帽，并給患者正壓通氣。目前已成為治療各種原因引起的呼吸衰竭。舒適護(hù)理模式是臺(tái)灣華古出版機(jī)構(gòu)總裁蕭豐富先生于1998年提出的,又稱“蕭氏雙C護(hù)理模式”。其目的是使人在生理,心理,靈性,社會(huì)上達(dá)到最愉快的狀態(tài)或縮短,降低其不愉快的程度。近年來(lái),臨床將舒適護(hù)理模式應(yīng)用于無(wú)創(chuàng)正壓通氣患者的治療中。本文將其內(nèi)容及方法綜述如下。1治療前護(hù)理1.1患者機(jī)會(huì)意識(shí)由于患者及家屬對(duì)無(wú)創(chuàng)正壓通氣相關(guān)知識(shí)缺乏了解,常常表現(xiàn)出緊張焦慮及質(zhì)疑心理。護(hù)士可將呼吸機(jī)推至患者床旁,現(xiàn)場(chǎng)講解上機(jī)治療的目的,方法,使其直觀地了解無(wú)創(chuàng)通氣只是一種呼吸輔助裝置,講解治療時(shí)呼吸的節(jié)律完全由自己控制以消除恐懼心理。對(duì)個(gè)別固執(zhí),逆反心理者分析其拒絕治療的原因,多加解釋說(shuō)明,取得配合。同時(shí)向患者講解治療過(guò)程中可能出現(xiàn)的不適及應(yīng)對(duì)方法。如:咳痰緊急摘除面罩的方法,指導(dǎo)患者用鼻呼吸或縮唇呼吸法,利用手勢(shì)表達(dá)信息的方法等。1.2氧指數(shù)法系統(tǒng)整理盡可能將患者安排在RICU或重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行治療。建立舒適的治療環(huán)境,房間安靜整潔,光線適宜,空氣流通,溫度22～25℃,濕度50%～60%,并做好呼吸機(jī)的安裝檢測(cè)工作,濕化罐加無(wú)菌蒸餾水至MAX水位線下在開(kāi)始治療前打開(kāi)開(kāi)關(guān)提前加熱,溫度調(diào)至32～35℃。1.3口鼻罩內(nèi)流通空間根據(jù)患者的臉型選擇合適的鼻(面)罩,如:瑞斯曼夢(mèng)幻口鼻罩分1-5個(gè)型號(hào),可有效增加口鼻罩內(nèi)流通空間,避免對(duì)患者鼻梁的壓迫。其組織相容性及密閉程度好并帶有spacer調(diào)節(jié)功能,使患者佩戴舒適。面罩上連接氧氣并讓患者自己試戴,暫時(shí)不固定頭帶,讓患者對(duì)面罩有一個(gè)適應(yīng)過(guò)程,頭帶固定應(yīng)松緊適宜,可以伸進(jìn)一個(gè)手指為宜。女性患者應(yīng)將頭發(fā)理順?lè)乐範(fàn)砍对斐刹贿m。1.4半臥位整體高時(shí)外墊,積極開(kāi)展以和胃協(xié)助患者取半臥位或平臥位,使用低枕(一個(gè)拳頭的高度),注意使頭、頸、肩在同一平面上。頭稍后仰,保持呼吸道通暢。半臥位時(shí)雙下肢膝關(guān)節(jié)下墊軟墊增加舒適度。選擇餐前或餐后1h開(kāi)始治療,防止食道返流引起誤吸。1.5消極開(kāi)展掃痰治療上機(jī)治療前充分清理氣道,保證治療效果。指導(dǎo)有效咳嗽,協(xié)助翻身拍背咳痰,給予沐舒坦霧化吸入化痰治療,必要時(shí)給予吸痰或床旁氣道清理術(shù),吸痰時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔,時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng),負(fù)壓不宜過(guò)大,以免增加不適。2治療中的護(hù)理2.1呼吸壓力正常根據(jù)患者的血?dú)夥治鰪倪m合其病情的最低壓力起步,同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行深而慢的有節(jié)律呼吸,跟隨護(hù)士口令做“吸-呼“動(dòng)作與呼吸機(jī)協(xié)調(diào)同步。當(dāng)患者耐受后再逐漸上調(diào)至理想治療壓力。上調(diào)壓力時(shí)觀察患者的反應(yīng)每次只增加1cmH2O,避免調(diào)壓過(guò)快引起不適或患者出現(xiàn)氣胸等并發(fā)癥。出現(xiàn)嚴(yán)重的人機(jī)對(duì)抗時(shí)認(rèn)真查找原因,檢查有無(wú)氣道分泌物,導(dǎo)管扭曲或其他原因,及時(shí)對(duì)癥處理,保證治療順利進(jìn)行。2.2呼吸短,睡眠短密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征,觀察其缺氧、氣急、煩躁、呼吸困難是否改善。觀察患者的面部表情并了解其生理需求,有預(yù)見(jiàn)性地解決患者的需要,增加患者對(duì)護(hù)理人員的信任,更好地配合治療。患者入睡后觀察其有無(wú)張口呼吸,對(duì)于嚴(yán)重的張口呼吸可使用下頜吊帶約束并加強(qiáng)夜間巡視。由于呼吸機(jī)治療干擾了患者的睡眠習(xí)慣,患者因缺少睡眠可引起遲鈍,煩躁,易怒等不良情緒。夜班護(hù)士可將呼吸機(jī)及各種儀器報(bào)警音調(diào)至最低,保證病室安靜,使用地?zé)?必要時(shí)遵醫(yī)囑予患者鎮(zhèn)靜治療。2.3睡眠習(xí)慣安排患者適應(yīng)無(wú)創(chuàng)通氣治療后,與患者商議制定舒適合理的治療方案:需要持續(xù)治療的重癥患者每隔2h摘機(jī)休息1次,餐后1h再進(jìn)行治療。夜間每隔4h休息1次。病情逐漸緩解后可根據(jù)患者睡眠習(xí)慣安排治療。以某肺心病患者為例:上午2h9:00-11:00;下午2h13:00-15:00;晚上4h22:00-2:00或12:00-4:00。根據(jù)患者反饋隨時(shí)調(diào)整治療時(shí)間達(dá)到患者滿意。3治療后護(hù)理3.1推行痰液緩解摘機(jī)后根據(jù)病情繼續(xù)給予其雙鼻導(dǎo)管吸氧,保證氧療的持續(xù)性。協(xié)助患者坐起或翻身,拍背咳痰,鼓勵(lì)患者有效咳嗽。協(xié)助患者飲水緩解口腔干燥,觀察患者意識(shí)及生命體征變化,顏面及球結(jié)膜水腫緩解程度,有無(wú)面罩壓瘡等。用質(zhì)地柔軟的濕紙巾清潔面部并詢問(wèn)其感受及不良反應(yīng),如有無(wú)面罩漏氣引起的結(jié)膜發(fā)紅、頭疼等及時(shí)調(diào)整頭帶松緊及spacer的角度以減少漏氣量。3.2同時(shí)護(hù)理3.2.1加強(qiáng)護(hù)理,保持口腔清潔在準(zhǔn)備帶機(jī)治療前30min打開(kāi)加濕器提前加熱保證濕化的溫度全程達(dá)標(biāo),及時(shí)添加無(wú)菌蒸餾水防止燒干。間斷停機(jī)休息,協(xié)助飲水,增加口腔護(hù)理,清除口腔分泌物,保持口腔清潔濕潤(rùn)?？诖酵渴炗头乐垢闪?。3.2.2復(fù)方薄荷油液回用加味劑由于呼吸機(jī)氣流刺激黏膜充血水腫所致。對(duì)于鼻腔干燥患者帶機(jī)前后涂抹復(fù)方薄荷油,鼻堵患者睡前滴麻黃堿,如出現(xiàn)過(guò)敏性鼻炎可遵醫(yī)囑給予激素滴鼻治療。根據(jù)病情控制帶機(jī)時(shí)間<2h以減少氣流刺激。3.2.3變裝法治療與面罩上方漏氣刺激眼部。治療開(kāi)始時(shí)需根據(jù)患者臉型結(jié)構(gòu)調(diào)整面罩大小,位置及松緊度。治療開(kāi)始時(shí)觀察面罩上方有無(wú)漏氣并及時(shí)處理。如患者已發(fā)生結(jié)膜紅腫,發(fā)癢等不適應(yīng)遵醫(yī)囑使用抗組胺眼藥水或抗生素眼藥水滴眼治療。3.2.4粘液溶液增加霧化吸入的次數(shù),拍背協(xié)助排痰,保證飲水量2000mL/d(水腫除外),根據(jù)病情增加沐舒坦靜脈劑量或乙酰半胱胺口服。3.2.5緩解所結(jié)也非主流的瞳膠停機(jī)后協(xié)助患者增加體位變換,按摩腹部,用大拇指按壓合谷、內(nèi)關(guān)、足三里穴,促進(jìn)腸蠕動(dòng),通過(guò)打嗝排氣有效緩解腹脹。盡量喝溫水,減少產(chǎn)氣食物的攝入如:紅薯、土豆、碳酸飲料及含糖量高的食品等。根據(jù)病情口服嗎丁林增加胃動(dòng)力,必要時(shí)給予留置胃管行胃腸減壓或肛管排氣治療。3.2.6皮膚損傷的預(yù)防間斷停機(jī)緩解面罩對(duì)顏面皮膚的壓迫。治療前在鼻翼、雙側(cè)顴骨及下頜處貼康惠爾治療貼預(yù)防,治療貼大小適中,與受壓部位大小相合。及時(shí)評(píng)估治療貼固定情況,如治療貼發(fā)白或起鼓應(yīng)及時(shí)給予更換,更換時(shí)采用“0度角下拉法”防止撕破皮膚。對(duì)于持續(xù)上機(jī)治療的患者還應(yīng)根據(jù)以上方法做好預(yù)防頭帶固定時(shí)間過(guò)長(zhǎng)引起的后頸部及耳廓壓瘡。3.2.7防止下床活動(dòng)患者由于呼吸機(jī)治療臥床,其肌力減退,因此對(duì)于重癥患者加強(qiáng)床上被動(dòng)活動(dòng)和主動(dòng)活動(dòng)。如協(xié)助翻身,坐起,協(xié)助下肢活動(dòng)等,病情允許時(shí)盡早協(xié)助患者下床活動(dòng)。根據(jù)病情及體力逐漸增加活動(dòng)量,從坐,站,扶走到走等。鍛煉時(shí)密切觀察患者反應(yīng),以患者自覺(jué)稍累而無(wú)呼吸困難,心率較安靜時(shí)增加<20次/分,呼吸增加<5次/分為宜。防止出現(xiàn)呼衰,心衰等不良反應(yīng)。3.3營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充治療患者由于病情較重多數(shù)不能進(jìn)食或進(jìn)食較少,而患者處于高代謝狀態(tài),呼吸肌肋間肌在蛋白質(zhì),熱量營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)被分解代謝消耗使呼吸功能降低。另外,正壓通氣對(duì)胃腸道產(chǎn)生影響,使患者出現(xiàn)消化吸收不良。所以,早期遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)充能量維持足夠營(yíng)養(yǎng),減輕呼吸肌疲勞。待病情緩解或間歇停機(jī)時(shí)給予高蛋白,高維生素,高脂肪低糖易消化的食物。尿少,水腫者限制水和鈉鹽的攝入。3.4降低戴機(jī)時(shí)間撤機(jī)前耐心進(jìn)行解釋,指導(dǎo)縮唇呼吸,腹式呼吸鍛煉以增強(qiáng)肺泡通氣量,鼓勵(lì)主動(dòng)咳嗽排痰。合理減少戴機(jī)時(shí)間,從減少上午戴機(jī)開(kāi)始保留午睡時(shí)的治療,到完全停止白天戴機(jī)保留夜間,從減少夜間治療到完全撤機(jī)。每天減少1h,撤機(jī)過(guò)程中密切觀察患者病情,如意識(shí)、生命體征、血?dú)獾?