醫(yī)學科研中的統(tǒng)計學方法：隊列研究

隊列研究

(cohortstudy)APatientProfile

A28-year-oldprimigravida(初孕婦),hadexperiencedelevatedbloodpressure.Thelaborwasinducedbecausethepregnancyhadcontinuedtwoweekspasttheexpecteddateofdelivery.

Atthetimeofdelivery,themalenew-bornwaslimpandcyanotic（發(fā)紺的)，andhadnospontaneousrespiratoryeffortandaheartrateofonly50beats/minute.ApgarScoreat1,5and10minutesoflifewere1,2and3.Whattheparentsconcernis:Willthebabydevelopnormalmentalcapacity?

Willthebabyhavephysicaldisability?Howtoanswerthisquestion?Whatkindofstudyshouldbecarryout?Clinicaltrialorexperimentstudyonanimal?Theinvestigatormightresorttoobservingtheoutcomesofnewbornswhodevelopedasphyxiaundernaturalcircum-stance---Cohortstudy.ThecohortstudyconductedintheUnitedStatesRiskfactor(exposure):Cohort:49,000Followup:

at4,8,12and18monthsofageandyearlythereaftertilltheageof7hypoxia(Apgarscore)Outcome:ChronicneurologicaldisabilityThisstudydemonstratedthatlowApgarScoreareariskfactorforthedevelopmentofpalsy(腦癱)。

Ofthe99childrenwhoseApgarScoreof0-3at10,15or20minutes12werefoundtohavecerebralpalsy.Anyway80%ofthemwerefreeofanymajorhandicapofearlyschoolage.Conclusion:本章內(nèi)容第一節(jié)概述第二節(jié)研究實例第三節(jié)設(shè)計與實施第四節(jié)資料的整理與分析第五節(jié)偏倚及其控制第六節(jié)優(yōu)缺點

概述一、概念二、用途三、特點四、分類一、概念

隊列研究是將一個特定的人群按是否暴露于某可疑因素及其暴露程度分為不同的亞組，追蹤各自結(jié)局，比較不同亞組之間結(jié)局的差異，從而判斷暴露因子與結(jié)局之間有無因果關(guān)聯(lián)及關(guān)聯(lián)大小的一種觀察性研究方法。

前瞻性研究（ProspectiveStudy)

發(fā)生率研究（IncidenceStudy)

隨訪研究（Follow-upStudy)

縱向研究（LongitudinalStudy）概念：二、特點

觀察法

設(shè)立對照

由因到果，符合時間順序，確證暴露和結(jié)局因果聯(lián)系準確計算發(fā)病率及危險程度

\

凡在群體中研究某種可能的致病因素或某項措施對固定人群的影響，均可使用隊列研究。檢驗病因假設(shè)評價預(yù)防效果預(yù)后研究應(yīng)用

臺灣對參加社會醫(yī)療保險的公職人員，按照入保體檢時HBsAg的結(jié)果分為兩組，并作了五年隨訪，結(jié)果如下：相對危險度（RR）=40/34541/19253=223HBsAg+

_肝癌有無

403414345411925219253合計四、分類

前瞻性隊列研究歷史性隊列研究雙向性隊列研究

前瞻性隊列研究

（ProspectiveCohortStudy）

研究隊列的確定是現(xiàn)在(concurrent)，根據(jù)研究對象現(xiàn)在暴露分組需要隨訪(follow-up)結(jié)局在將來某時刻出現(xiàn)優(yōu)點時間順序增強了病因推斷可信度直接獲得暴露與結(jié)局資料，結(jié)果可信能獲得發(fā)病率缺點所需樣本量大，花費大，時間長影響可行性應(yīng)用條件有明確的檢驗假設(shè)所研究疾病的發(fā)生率較高，一般不低于5‰明確規(guī)定暴露因素和結(jié)局變量可靠的測量手段足夠的觀察人群和暴露情況能完成隨訪的人群足夠的人、財、物力歷史性隊列研究

Historical(Retrospective)CohortStudy根據(jù)研究開始時，研究者掌握的有關(guān)研究對象在過去某時刻的暴露情況的歷史材料分組不需要隨訪，研究開始時結(jié)局已出現(xiàn)優(yōu)點短期內(nèi)完成資料的收集和分析時間順序仍是由因到果省時、省力、出結(jié)果快缺點資料積累時未受到研究者的控制，內(nèi)容上未必符合要求需要足夠、完整、可靠的過去某段時間有關(guān)研究對象的暴露和結(jié)局的歷史記錄或檔案材料

雙向性隊列研究

Mixed(Ambispective)CohortStudy研究隊列的確定是過去根據(jù)研究對象過去某時刻的暴露情況分組需要隨訪結(jié)局可能已出現(xiàn)實例：吸煙與肺癌關(guān)系的研究英國Doll&Hill,

1951-1976年研究對象：英國從業(yè)醫(yī)生共調(diào)查59600名人，滿意應(yīng)答者40701人特點:1）所有醫(yī)生都登記注冊；有姓名、性別、年齡、家庭和工作地址等，準確可靠；

2）掌握醫(yī)學知識，應(yīng)答率和依從性好；

3）可獲得確切的死亡和診斷信息（從注冊上除名并取得死亡通知書）；

4）對照為內(nèi)對照，即醫(yī)生的不吸煙者

資料收集方式：信訪是否吸煙、年限、每日量、種類、方式、戒煙、復吸、戒煙年限……分析：吸煙組和對照組、不同吸煙水平分組后，各組人群的肺癌發(fā)病率、差異。doctorseligiblesubject

smoking

No-smokingyesnoLungcanceryesno吸煙與肺癌關(guān)系研究設(shè)計流程圖死亡率死因死亡數(shù)總死亡率(%)不吸煙者(%)吸煙者(%)吸煙者平均每日吸煙量（支）1-15-25-肺癌840.810.070.900.470.861.66其他癌2202.022.042.022.011.562.63其他呼吸道病1261.100.811.131.001.111.41冠狀動脈栓塞5084.784.224.874.644.605.99其他原因7796.676.116.896.826.387.19總死因171715.4813.2515.7814.9214.4918.84表1每年每10,000名35歲及以上男性標準死亡率與最近吸煙量的關(guān)系(Doll和Hill,1956)===========圖:男性每日不同吸煙量與肺癌死亡率

(Doll和Hill,1964)年齡不吸煙每日吸煙支數(shù)1-15-25-35-0.05(1)0.07(1)0.000.11(1)45-0.000.31(3)0.62(9)0.75(8)55-0.000.48(3)2.31(20)3.88(26)65-0.002.69(9)5.16(17)6.48(14)75-1.11(2)2.68(6)7.27(8)16.33(8)總計0.07(3)0.57(22)1.39(54)2.27(57)表2各年齡組每年肺癌死亡率與吸煙量的關(guān)系(Doll和Hill,1964)括弧內(nèi)是死亡數(shù)Conclusion:Aswithcanceroflung,thereisnoreasontodoubtthatthereisadirectandimportantcausalrelationshipbetweensmokingandmortality.

DOLLR,HILLAB.Links

MORTALITYINRELATIONTOSMOKING:TENYEARS'OBSERVATIONSOFBRITISHDOCTORS.

BrMedJ.1964Jun6;1(5396):1460-7CONCL.Noabstractavailable.

PMID:14132080[PubMed-OLDMEDLINEforPre1966]DOLLR,HILLAB.

Links

MORTALITYINRELATIONTOSMOKING:TENYEARS'OBSERVATIONSOFBRITISHDOCTORS.

BrMedJ.1964May30;1(5395):1399-410.Noabstractavailable.

PMID:14135164[PubMed-OLDMEDLINEforPre1966]TheMillenniumCohortStudy

TheMillenniumCohortStudyTheMillenniumCohortStudyisthelargestprospectivehealthprojectinmilitaryhistory.Itisdesignedtoevaluatethelong-termhealtheffectsofmilitaryservice,includingdeployments.TheDepartmentofDefenserecognizedafterthe1991GulfWarthattherewasaneedtocollectmoreinformationaboutthelong-termhealthofservicemembers.TheMillenniumCohortStudywasdesignedtoaddressthatcriticalneed,andthestudywaslaunchedby2001.Introductiontothesurvey（1）TheMillenniumCohortStudywillfollowthehealthofmorethan150,000

memberswhoservedintheUSmilitary.Thisisaprospectiveeffortspanningmorethan20years.ThestudyisfundedbytheUSDepartmentofDefense,andincludesco-investigatorsfromallservicebranchesandtheDepartmentofVeteransAffairs(退伍軍人).Introductiontothesurvey（2）PostcardofmemorialdayThisstudyisendorsedbythefollowing:

TheVeteransofForeignWars

DeputySecretaryofDefense

TheAmericanLegionParticipantsNearly110,000peoplearealreadyenrolledintheMillenniumCohort,andmorethan140,000willcomprisethecompleteCohort.ParticipantsincludePanel1(enrolledbeginningin2001),Panel2(enrolledbeginningin2004),andPanel3(whowillenrollbeginningin2007).SmithB,WingardDL,RyanMAK,MaceraCA,PattersonTL,SlymenDJ,fortheMillenniumCohortStudyTeam.

USmilitarydeploymentduring2001-2006:comparisonofsubjectiveandobjectivedatasourcesinalargeprospectivehealthstudy.

AnnalsofEpidemiology.2007;Inpress.SmithTC,JacobsonIG,SmithB,HooperTI,RyanMAK,fortheMillenniumCohortStudyTeam.Theoccupationalroleofwomeninmilitaryservice:validationofoccupationandprevalenceofexposuresintheMillenniumCohortStudy.

InternationalJournalofEnvironmentalHealthResearch.2007Aug;17(4):271-84.Dataonwomen'soccupationsarereliable,andoccupationalcodescanbewellcorrelatedwithexposuresofconcern.Thiswasanaward-winningpresentationataNavyconferencein2006.

Gulfwarillness—better,worse,orjustthesame?AcohortstudyMatthewHotopf,reader,1AnthonySDavid,professor,1LisaHull,researchassistant,1VasilisNikalaou,statistician,1CatherineUnwin,studycoordinator,1andSimonWessely,professor1

GulfWarIllnessesResearchUnit,DepartmentofPsychologicalMedicine,Guy's,King's,andStThomas'sSchoolofMedicine,LondonSE58AZBackground:Consensusexiststhatserviceinthe1991PersianGulfwarresultedinincreasedsymptomaticillhealthamongthosedeployed.

WeknowofnostudiesontheprognosisofsymptomsamongGulfwarveterans.In1997westudiedalargerandomsampleofmembersofthearmedforceswhoservedinthe1991Gulfwar,includingthosewhohadlefttheservices.Wecomparedthe“Gulfcohort”withtwomilitarycontrolcohorts.Thisstudyassessestheoutcomesofthesecohortsfouryearslater.todescribechangesinthehealthofGulfwarveteransstudiedinapreviousoccupationalcohortstudyandtocompareout-comewithcomparablenon-deployedmilitarypersonnel.（描述上一次參加了職業(yè)隊列的海灣戰(zhàn)爭老兵健康狀況的變化，并與非部署部隊進行健康結(jié)果的比較）ObjectivesDesign:Occupationalcohortstudyintheformofapostalsurvey.Setting:UnitedKingdom.Participants:

Militarypersonnelwhoservedinthe1991PersianGulfwar;personnelwhoservedonpeacekeepingdutiestoBosnia;militarypersonnelwhoweredeployedelsewhere(“Era”controls).Matching:

Samplingoftheothertwocohortswasfrequencymatchedintermsofsex,age,reserviststatus(服役狀態(tài)),officerstatus（官銜）,service(RoyalNavy,Army,orRoyalAirForce),andameasureoffitnesswiththe‘Gulfwar’chort.Of8196participantswhorespondedtothefirstsurvey503refusedpermissionforfuturecontactand449failedtocompletetherelevantsectionofthequestionnaire.Mainoutcomemeasures

（主要結(jié)局指標）:Selfreportedfatigue

(自身報告的疲勞程度）psychologicaldistress

（心理緊張)physicalfunctioningandhealthperceptionontheSF-36（生理功能和健康感知)physicalsymptoms（身體癥狀）.QuestionnaireThequestionnaireincludedafatiguescale（疲勞程度）;definedcasesoffatigueashavingascoreonthefatiguescaleofgreaterthan3.the12itemgeneralhealthquestionnaire(ascreeningquestionnaireforcommonmentaldisorders)(神經(jīng)系統(tǒng)失常);definedcasesofpsychologicaldistressashavingascoregreaterthan2onthegeneralhealthquestionnaire.theSF-36instrument（SF-36量表）forphysicalhealthandfunctionalcapacity（身體健康和功能情況）

;(分數(shù)越高，健康狀況越好)alistof50commonsymptoms（50種常見癥狀）.

Results

：

Gulfwarveteransexperiencedamodestreductioninprevalenceoffatigue(48.8%atstage1,43.4%atstage2)andpsychologicaldistress(40.0%stage1,37.1%stage2),butaslightworseningofphysicalfunctioningontheSF-36(90.3stage1,88.7stage2).ComparedwiththeothercohortsGulfveteranscontinuedtoexperiencepoorerhealthonalloutcomes,althoughphysicalfunctioningalsodeclinedinBosniaveterans.EracontrolsshowedbothlowerincidenceoffatiguethanGulfveterans,andbothcomparisongroupsshowedlesspersistenceoffatiguecomparedwithGulfveterans.Conclusions

Gulfwarveteransremainagroupwithmanysymptomsofillhealth.Theexcessofillnessatfollowupisexplainedbybothhigherincidenceandgreaterpersistenceofsymptoms.隊列研究的歷史

二戰(zhàn)以后隊列研究方法迅速發(fā)展。Meadline檢索發(fā)現(xiàn)，1966年該類論文1346篇，1976年4220篇，1986年9879篇，1996年25012篇。代表性的研究有：吸煙與疾病死亡率的研究；弗明漢社區(qū)心臟病危險因素的研究；美國吸煙協(xié)會吸煙與肺癌關(guān)系的研究等。1.研究人群的選擇：各種經(jīng)典的范例至今仍有借鑒意義2.暴露因素的擴展：暴露因素由傳統(tǒng)的生物、藥物、膳食、環(huán)境、職業(yè)等擴展到遺傳、行為、心理、社會等宏觀領(lǐng)域；暴露水平由個體乃至分子水平隊列研究發(fā)展特點ABCC8(sulphonylureareceptor),KCNJ11(KIR6.2),SLC2A2(GLUT2),HNF4A(HNF4α),andINS(insulin)—significantlyaltereddiseaserisk.3.隨訪：隨訪的方法：現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)體系、社會保障體系、公共安全體系、數(shù)據(jù)庫、網(wǎng)絡(luò)及通訊技術(shù)的發(fā)展，為研究對象的隨訪提供了便利。隨訪的內(nèi)容：對結(jié)局測量已深入到亞臨床狀態(tài)或中間表型，更有利于對疾病機理的認識和早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。隨訪期：弗明漢心臟病研究，已持續(xù)50余年，確定了吸煙、高膽固醇、高血壓、體力活動、肥胖、絕經(jīng)、心理因素等對慢性心腦血管病發(fā)病的影響，促進了高血壓和糖尿病診斷指標的更新。4.統(tǒng)計分析方法

1951年cornfield提出了相對危險度和比值比的概念和計算方法，1959年Mantel和haenszel提出了著名的分層分析方法

60年代有配比、混雜、偏倚等概念和研究技術(shù)

80年代后多元統(tǒng)計方法得到了普遍應(yīng)用統(tǒng)計分析方法的進步使隊列研究方法能更準確地描述結(jié)果、控制偏倚、分析更復雜的問題5.生物標本庫的建立與交叉研究設(shè)計

90年代后，建立了血、尿、組織、DNA等生物標本庫，為交叉性研究方法的應(yīng)用提供了條件；如有新的分析技術(shù)，可用生物標本庫中儲存的標本進行檢測，縮短了研究時間。第三節(jié)、設(shè)計與實施研究假設(shè)的確定研究對象的選擇樣本含量資料的收集-追蹤或隨訪1.研究假設(shè)的確定研究因素的確定暴露因子（暴露變量），通常較單一。結(jié)局的確定結(jié)局變量（結(jié)局）（outcomevariable）指觀察中出現(xiàn)了預(yù)期結(jié)果的事件。常用的有：1）發(fā)??；2）死亡；3）化驗指標。選擇研究對象的兩種基本方式

暴露人群+外對照組研究人群一分為二=暴露組+內(nèi)對照組

2.研究對象的選擇

暴露人群的選擇

a.職業(yè)人群：隊列研究之首選對象，如石棉作業(yè)工人；

b.特殊暴露人群：常用歷史性隊列研究，如原子彈爆炸的受害者；

c.一般人群：即某地區(qū)的全體人群，有暴露因素者作為暴露組；

d.有組織的人群團體：是一般人群的特殊形式，利用其組織系統(tǒng)有效地隨訪收集資料。

對照人群的選擇

保持盡可能高的可比性，即對照人群除無暴露因素外，其它因素（如年齡、性別、民族、職業(yè)、文化程度等）都應(yīng)盡可能地與暴露組相同

–

齊同

a.內(nèi)對照

b.外對照（特設(shè)對照）

c.總?cè)丝趯φ眨梢钥醋魇峭鈱φ盏囊环N，也可看作不設(shè)對照）：是利用了整個地區(qū)的現(xiàn)成發(fā)病/死亡的統(tǒng)計資料

d.多重對照

3.樣本含量1).對照人群中所研究疾病的發(fā)病率Po2).暴露人群與對照組人群發(fā)病率之差d=P1-P0

3).要求的顯著性檢驗水平α：假設(shè)檢驗的第一類錯誤（假陽性錯誤）越小，所需樣本量越大4).效力（1-β）：β（第二類錯誤的概率）1-β為檢驗假設(shè)時能夠避免假陰性的能力。β越小所需的樣本量越大

4.資料的收集—追蹤或隨訪

１）獲取基線信息（baselineinformation）：

非暴露資料：健康狀況、年齡、性別、職業(yè)、文化程度等；

暴露資料：查閱紀錄/檔案，測定/檢查研究對象，檢測環(huán)境，走訪研究對象等。２）獲取隨訪信息（follow-upinformation):a.隨訪的方法：暴露組和對照組同等、同時地隨訪，直至觀察終止期

b.隨訪的內(nèi)容：重點是結(jié)局變量，其暴露資料也要不斷收集

c.觀察終點和終止時間：結(jié)局出現(xiàn)（疾病死亡或某些指標的變化）

d.隨訪的間隔

e.隨訪者

f.隨訪的質(zhì)量監(jiān)督

資料整理表人時的計算率的計算率的顯著性檢驗效應(yīng)估計第四節(jié)、資料的整理與分析

一、資料整理表結(jié)局非結(jié)局合計暴露組aba+b非暴露組cdc+d合計a+cb+da+b+c+d暴露組發(fā)病率=a/(a+b)對照組發(fā)病率=c/(c+d)如果二者差異顯著，并且無明顯偏倚，則暴露因素與疾病之間有可能存在因果關(guān)系二、人時的計算（人年）包括：精確法,近似法,壽命表法三例研究對象進出隊列研究的時間編號進入研究的時間退出研究的時間1986.08.201997.10.151981.12.121994.01.021990.03.022001.02.02以精確法計算共觀察了34.14年2.用近似法計算暴露人年

用平均人數(shù)乘以觀察年數(shù)得到總?cè)四陻?shù)，平均人數(shù)一般取相鄰兩年的年初人口的平均數(shù)或年中人口數(shù)。近似人年計算法觀察人數(shù)年齡觀察人年數(shù)1996.8.101997.8.101998.8.101999.8.102000.2.1035-983698479857984398403446445-12593125681257812566125624400835歲年齡組的人年數(shù)=（9836+9847）/2人*年+（9847+9857）/2人*年

+（9857+9843）/2人*年

+（9843+9840）/2*6/12人*年=34464三、率的計算

累積發(fā)病率發(fā)病密度標化死亡比標化比例死亡比

變化范圍：0~1

適用條件：樣本大，人口穩(wěn)定，整齊的資料累積發(fā)病率

(cumulativeincidence)發(fā)病密度

(incidencedensity)

變化范圍0~∞

適用條件：觀察時間長，人口不穩(wěn)定，存在失訪，資料不很整齊標化死亡比

(standardizedmortalityratio,SMR)

變化范圍

0~∞適用條件：結(jié)局事件的發(fā)生率比較低，無論觀察的時間長或短，都不宜直接計算率時

SMR=

研究人群中觀察死亡數(shù)（O）

標準人口（全人口）預(yù)期死亡數(shù)（E）

預(yù)期死亡（發(fā)?。?shù)的計算

以全人口某病的死亡（發(fā)病）率乘以被研究的人口數(shù)。標化死亡比(SMR)

標化死亡比(SMR)

的意義

SMR=1

研究人群某病發(fā)?。ㄋ劳觯┪ｋU等于標準人群

SMR>1

研究人群某病發(fā)?。ㄋ劳觯┪ｋU大于標準人群是標準人群的SMR倍

SMR<1

研究人群某病發(fā)病（死亡）危險小于標準人群

被研究人群發(fā)生（死于）某病的危險性是標準人群的多少倍SMR=標準人口（全人口）預(yù)期死亡數(shù)（E）研究人群中觀察死亡數(shù)(O)例：某廠30-40歲工人有500名，某年內(nèi)有2人死于肺癌，已知該年全人口30-40歲組肺癌的死亡率為0.2%,求SMR。已知O=2,E=500*0.2%=1SMR=2/1=2即某廠30-40歲工人死于肺癌的危險為一般人群的2倍標化比例死亡比

（standardizedproportionalmortalityratio,SPMR）

變化范圍：0~∞適用條件：不能得到歷年人口資料，僅有死亡人數(shù)、原因、日期和年齡預(yù)期死亡數(shù)的計算以全人口中某病因死亡占全部死亡之比乘以某研究單位實際全部死亡數(shù)標化比例死亡比例：某廠某年30-40歲年齡組工人死亡總數(shù)為100人，其中死于肺癌5人，已知全人口中該年30-40歲組肺癌死亡占全死因死亡的比例為2.2%,求SPMR。SPMR(標化比例死亡比)=5100*2.2%=2.27即某廠30-40歲工人死于肺癌的危險為一般人群的2.27倍四、率差異的顯著性檢驗

1）u檢驗（樣本量較大,p不太小,樣本率的頻數(shù)分布近正態(tài)分布）

2）四格表x2檢驗（率比較低，樣本量較?。?/p>

病例非病例合計暴露組ABA+B=n1非暴露組CDC+D=n0合計A+C=m1B+D=m0A+B+C+D=N010122)(nnmmNbcad×-=c四格表x2檢驗的公式：五、效應(yīng)的估計

1）相對危險度（RR，率比）：暴露組發(fā)病率與非暴露組發(fā)病率的比。

RR=IeI0=A/n1C/n0A/（A+B）=C/（C+D）

隊列研究可直接計算研究對象結(jié)局的發(fā)生率，因而可直接計算出暴露組與對照組之間的率比和率差，可直接準確的評價暴露的效應(yīng)。2）相對危險度的95%可信限（可信區(qū)間）:

相對危險度為估價暴露與疾病關(guān)聯(lián)的一個點計值，是一個樣本值?？紤]抽樣誤差的存在，估計此數(shù)的總體范圍，用區(qū)間估計。lnRR的95%CIRR95%CI反自然對數(shù)即為RR95%CI3)歸因危險度:（率差，特異危險度，AR）暴露組發(fā)病率與對照組發(fā)病率相差的絕對值，即發(fā)病危險特異地歸因于暴露因素的程度

AR=Ie-I0=I0（RR-1）

意義暴露與非暴露人群比較，所增加的疾病發(fā)生數(shù)量AR值越大，暴露因素消除后所減少的疾病數(shù)量越大

意義RR吸煙對肺癌的病因?qū)W意義較大AR戒煙對心血管疾病的預(yù)防作用較大，即公共衛(wèi)生意義較大RR與AR的區(qū)別疾病吸煙者非吸煙者RRAR肺癌50.124.6910.745.43心血管疾病296.75170.321.7126.43（1/10萬人年）吸煙與非吸煙死于不同疾病的RR與AR4)歸因危險度百分比（AR%）：在暴露人群某種疾病的發(fā)病率中，發(fā)病歸因于暴露的成份占全部病因的百分比

AR%=（Ie—I0）/Iex100%AR%=50.12-4.6950.12×100%=90.6%說明吸煙者中的肺癌并不百分之百由吸煙所致，90.6%歸因于吸煙.selectionbias

選擇偏倚

研究人群在一些重要因素方面與一般人群或待研究的總體人群存在的差異

產(chǎn)生原因選擇對象的方法不當最初選定參加研究的對象中有人拒絕參加歷史性隊列研究中部分檔案丟失或記錄不全志愿者隊列研究開始時未能發(fā)現(xiàn)早期病人等

預(yù)防為主，抽樣方法正確，嚴格按規(guī)定標準選擇對象控制選擇偏倚l(wèi)osttofollow-up

失訪偏倚

研究對象因遷移、外出、死于非終點疾病或拒絕繼續(xù)參加觀察而退出隊列所引起的偏倚控制設(shè)計時

選擇便于隨訪的人群在計算的研究樣本的基礎(chǔ)上擴大10%

實施時加強對隨訪員的管理制定隨訪計劃和監(jiān)測措施期中分析

整理資料時對于有缺項或漏項的對象進行補查

失訪偏倚informationbias

信息偏倚

在獲取暴露、結(jié)局或其他信息時所出現(xiàn)的系統(tǒng)誤差或偏差疾病、暴露標準不明確檢驗儀器不精確、檢驗技術(shù)不熟詢問技巧不佳記錄錯誤，造假等產(chǎn)生原因信息偏倚

控制提高臨床診斷技術(shù)、明確各項標準選擇精確穩(wěn)定的測量方法事前調(diào)準儀器嚴格實驗操作規(guī)程同等對待每個研究對象培訓調(diào)查員，提高技巧，統(tǒng)一標準

信息偏倚confoundingbias

與所研究因素和結(jié)果均有聯(lián)系的第三因素在暴露組與對照組的分布不均衡，混淆了研究因素和結(jié)果間的真實聯(lián)系

混雜偏倚研究設(shè)計階段限制研究對象，匹配分析階段分層分析、標準化或多因素分析控制混雜偏倚九、隊列研究的優(yōu)點和局限性

1.優(yōu)點

1）資料可靠：研究對象暴露資料收集在結(jié)局出現(xiàn)之前，且由研究者親自觀察得到；

2）直接獲得兩隊列人群的發(fā)病或死亡率，能計算RR和AR；

3）由因到果，順序合理，檢驗病因假說的能力較強；

4）有助于了解疾病的自然史。

2.局限性

1）不適用于發(fā)病率很低的疾病的研究，因為需要的對象數(shù)量太大；

2）容易有失訪偏性；

3）費時、費力、費錢，后勤工作艱巨；

4）相對來說，研究的設(shè)計要求更嚴密，資料的收集和分析也增加了一定的難度，特別是暴露人年的計算上較繁重。

十、由病例-對照與隊列研究衍生的研究類型

巢式病例對照研究病例-病例對照設(shè)計

病例-對照與隊列研究作為病因研究的主要方法，有其各自的優(yōu)勢與不足，而且這些優(yōu)勢與不足相互補充，因此，在實踐過程中產(chǎn)生了一些新的研究類型，結(jié)合使用這兩種方法，揚長避短。病例-隊列研究病例交叉研究

基本設(shè)計方法隊列研究選擇隊列，收集基線資料，采集所研究的生物學標志組織或體液標本儲存?zhèn)溆?，隨訪到出現(xiàn)能滿足病例-對照研究樣本量的病例數(shù)為止；病例-對照研究在前瞻性隊列研究的基礎(chǔ)上，將所發(fā)的病例，從各隊列中提出，從而形成病例-對照研究的病例組。

巢式病例-對照研究（nestedcasecontrolstudy）匹配方法

按病例進入隊列的時間、性別、年齡等匹配條件，從同一隊列選擇1個或數(shù)個非病例作對照，抽取病例與對照的基線資料并檢測收集的標本資料處理

按匹配病例-對照研究方法處理資料“巢式”系指病例、對照均來自同一特定隊列，猶如一巢之鳥對照組的選擇

1992年Ross開展的巢式病例-對照研究:

上海地區(qū)肝癌與HBsAg關(guān)系18244名中年男性隊列中發(fā)現(xiàn)22例肝癌(2年)每例配5或10個對照檢測研究開始時的樣本：

發(fā)現(xiàn)HBsAg與肝癌的OR值經(jīng)調(diào)整混雜因素后，為8.5(2.8-26.3)

。

Logistic回歸分析結(jié)果調(diào)查因素調(diào)整后RR（95%CI）教育水平0.5（0.1-1.5）HBsAg8.5(2.8-26.3)尿AFT/DNA-adducts3.8（1.2-12.2）吸煙1.8（0.6-5.6）

結(jié)果分析1.本研究為HBsAg作為人肝癌病因提供了直接的分子生物學證據(jù)2.上述結(jié)果無明顯偏倚，其論證強度近似于隊列研究3.本研究通過一個18,244的隊列研究，隨訪約兩年，得病例22個,實驗室僅檢測了隊列中162人的標本即完成實驗；而Beasley在臺灣進行的HBsAg與肝癌關(guān)系的隊列研究，對22,707人的HBsAg進行了檢查，并隨訪了8.9年才完成（20.2萬人年）。該研究的主要特點暴露因素先于發(fā)病，暴露、發(fā)病時間順序同隊列研究，符合因果推論要求；以人群為基礎(chǔ)，收集資料在前，選擇性偏倚較??；標本收集先于發(fā)病，故反應(yīng)了發(fā)病前該標志的狀態(tài)，不受發(fā)病后疾病對標本狀態(tài)的影響；研究樣本較隊列研究小，節(jié)省人力、物力，特別是分子流行病學研究可利用已建立的隊列和相應(yīng)標本庫，無需長期隨訪，費用更節(jié)省新建隊列和標本庫需要人力、物力較大，不適于罕見疾病的研究該研究的主要特點解決的問題

1991年美國Maclure提出病例交叉設(shè)計日常生活中一些突發(fā)事件之后,常會伴隨某些結(jié)果的發(fā)生。究竟是這些突發(fā)事件導致了結(jié)果的發(fā)生,還是僅僅由于機會所致?

病例交叉研究(case-crossoverdesign)

如接種某種疫苗后，某人群出現(xiàn)了一些發(fā)熱病例，如何判定發(fā)熱與接種疫苗相關(guān)？比較相同研究對象在突發(fā)事件發(fā)生后一段時間與未發(fā)生事件的某段時間內(nèi)（對照）的暴露情況?；驹砣绻┞杜c突發(fā)事件(或疾病)有關(guān),那么在事件發(fā)生后一段時間內(nèi)的暴露頻率應(yīng)該高于突發(fā)事件前的暴露頻率。病例和對照,兩部分的信息均來自于同一個體病例部分：危險期,疾病或急性事件發(fā)生前的一段時間對照部分：對照期,危險期外特定的一段時間

研究是對個體危險期和對照期內(nèi)的暴露信息進行比較

研究對象

目的探討道路交通傷害的危險因素。方法采用病例交叉研究方法,通過專門設(shè)計的問卷對402名駕駛員進行面訪,調(diào)查內(nèi)容包括酒后駕駛、發(fā)怒水平、焦慮/煩躁、急性困倦狀況、車輛故障、疏忽大意、不按規(guī)定讓行和不按交通標志行駛等。應(yīng)用1∶1匹配的病例對照研究資料處理方法進行單因素分析,用條件Logistic回歸進行多因素分析。道路交通傷害的病例交叉研究1.研究對象:所有研究對象為2004年2-9月在成都市區(qū)發(fā)生車禍并負有主要責任以上的四輪機動車駕駛員,調(diào)查時間距離事故時間在4天以內(nèi),調(diào)查地點為成都市交通管理局一分局和四分局。根據(jù)研究變量數(shù)與多因素研究的要求,確定樣本為400名。按照往年成都市車禍發(fā)生的構(gòu)成比例(特大、重大、一般和輕微車禍的比例分別占0.15%、11.91%、39.96%和47.98%),調(diào)查期間擬定調(diào)查發(fā)生重大、一般和輕微車禍的駕駛員分別為48、160和192名。對象與方法2研究方法：交通事故即是在本研究中的急性事件,根據(jù)不同危險因素的特點,設(shè)立危險期(也稱為暴露效應(yīng)期)和對照期,收集研究對象危險期和對照期內(nèi)的暴露信息。如酒后駕駛,設(shè)定本次事故前6h內(nèi)為危險期,則事故當天前最近一次駕駛前6h為對照期,分別調(diào)查研究對象危險期和對照期內(nèi)飲酒與否。此時該方法類似于1∶1匹配的病例對照研究設(shè)計。調(diào)查內(nèi)容駕駛員一般情況,危險期和對照期內(nèi)暴露情況,包括駕駛時吸煙、酒后駕駛、使用手機、發(fā)怒水平(onsetangerscale,OAS)、焦慮/煩躁、急性困倦狀況(stanfordsleepinessscale,SSS)、車輛故障、帶病駕駛、疏忽大意、不按規(guī)定讓行以及不按交通標志行駛等。研究變量及危險期和對照期的設(shè)置.

應(yīng)用VisualFoxpro6.0軟件建立數(shù)據(jù)庫對數(shù)據(jù)進行管理。對各研究變量按照1∶1匹配的病例對照研究資料處理方法進行單因素分析,將單因素分析結(jié)果P<0.15的變量納入多因素條件Logistic逐步回歸分析,并同時引入可能存在交互作用的變量進行分析。使用的統(tǒng)計軟件為Stata7.0和SAS8.0。3.統(tǒng)計學分析：發(fā)怒水平高：(OR=114.88,95%CI:4.29～3074.86)不按規(guī)定讓行：(OR=46.96,95%CI:12.74～173.11)不按交通標志行駛：(OR=24.57,95%CI:8.69～69.45）疏忽大意：(OR=14.54,95%CI:6.85～30.86)縱向間距不夠：(OR=14.30,95%CI:3.68～55.60)感覺/判斷錯誤：(OR=14.67,95%CI:4.88～44.10)車輛故障：(OR=8.57,95%CI:1.38～53.27)措施不當：(OR=8.46,95%CI:2.46～29.14)結(jié)果多因素分析結(jié)果顯示的危險因素有:結(jié)論：道路交通傷害的危險因素中,機動車駕駛員的不