2023年TKA治療創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)炎的手術(shù)要點(diǎn)

2023年TKA治療創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)炎的手術(shù)要點(diǎn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎（PTOA）常由交通事故、極限運(yùn)動、軍事訓(xùn)練等造成，發(fā)病率逐年上升。PTOA常見于青年和運(yùn)動人群，可發(fā)生在全身任何關(guān)節(jié)，但最常累及負(fù)重關(guān)節(jié)。髓、膝、踝關(guān)節(jié)癥狀性骨關(guān)節(jié)炎（OA）中有12%由PTOA引起。膝關(guān)節(jié)PTOA的發(fā)病率為21%?44%,一般為脛骨近端、股骨遠(yuǎn)端或骸骨關(guān)節(jié)內(nèi)外骨折引起。目前，膝關(guān)節(jié)PTOA的治療包括物理治療、藥物治療和手術(shù)治療。中晚期PTOA患者往往需要采取手術(shù)治療,尤其是終末期膝關(guān)節(jié)PTOA行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)TKA是較好的選擇方式。膝關(guān)節(jié)PTOA患者既往多有手術(shù)、外傷病史，患側(cè)關(guān)節(jié)情況較原發(fā)0A復(fù)雜，且手術(shù)治療方式的選擇導(dǎo)致預(yù)后差異較大。目前尚缺乏膝關(guān)節(jié)PTOA的手術(shù)治療規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，尤其是在手術(shù)方式選擇、術(shù)中關(guān)注要點(diǎn)及術(shù)后療效評估方面均存在爭議。膝關(guān)節(jié)PTOA的特點(diǎn)膝關(guān)節(jié)PTOA常表現(xiàn)為骨強(qiáng)度下降、韌帶松弛、半月板撕裂導(dǎo)致的關(guān)節(jié)機(jī)械失衡；局部促炎因子釋放導(dǎo)致的軟骨再生受阻；骨不連和畸形愈合導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、僵硬和嚴(yán)重畸形。膝關(guān)節(jié)PTOA的主要危險(xiǎn)因素主要包括外界暴力因素（直接暴力或間接暴力）導(dǎo)致關(guān)節(jié)面骨折；關(guān)節(jié)反復(fù)扭傷、關(guān)節(jié)周圍韌帶松弛，導(dǎo)致關(guān)節(jié)不穩(wěn)或反復(fù)脫位、長期超負(fù)荷運(yùn)動等因素造成的積累性損傷；其他因素包括先天性關(guān)節(jié)發(fā)育畸形、關(guān)節(jié)骨折愈合不良、長骨骨折愈合存在成角畸形等,都會造成關(guān)節(jié)面的磨損破壞；止匕外，機(jī)體的氧化機(jī)制與抗氧化機(jī)制失衡,關(guān)節(jié)液中部分致炎因子增多，可引起一系列炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致軟骨細(xì)胞凋亡,并影響軟骨內(nèi)成骨，最終發(fā)生嚴(yán)重的PTOAo術(shù)前診斷術(shù)前診斷依據(jù)主要包括影像學(xué)評估、病史和體檢。影像學(xué)評估的關(guān)鍵是判斷下肢力線軸和畸形類型（關(guān)節(jié)外畸形還是關(guān)節(jié)內(nèi)畸形x使用正、側(cè)位X線片可評估骨折情況、馥骨高度、關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨和骨缺損、脛骨傾斜度；軸位X線片可觀察骸骨形態(tài)，是否存在騏骨脫位/傾斜，下肢負(fù)重位全長位X線片可評估下肢力線和畸形類型。重建CT可輔助判斷骨質(zhì)缺損情況和既往骨折位置。對于翻修患者，使用膝關(guān)節(jié)協(xié)會評分確定力線、假體尺寸、假體組合和假體位置，并觀察骨水泥附近是否有射線吸收。MRI一般不作為常規(guī)檢查手段，僅用于術(shù)前評估有無軟組織損傷。需行TKA治療的終末期PTOA,一般表現(xiàn)為慢性創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)不穩(wěn)、嚴(yán)重的繼發(fā)性關(guān)節(jié)炎、韌帶攣縮和畸形、非限制性假體無法解決的關(guān)節(jié)不穩(wěn)、伴或不伴關(guān)節(jié)周圍骨折?；谟跋駥W(xué)技術(shù)的術(shù)前評估是PTOA診斷和術(shù)式選擇的關(guān)鍵，仍以X線片為主。TKA治療PTOA的要點(diǎn)中晚期膝關(guān)節(jié)PTOA只能采取手術(shù)治療，包括關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)、軟骨修復(fù)術(shù)、截骨術(shù)、關(guān)節(jié)融合術(shù)、TKA等。TKA是終末期PTOA的必然選擇。因膝關(guān)節(jié)PTOA病程長、存在既往手術(shù)史、合并癥多、軟組織條件差、關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)極度不穩(wěn)、殘存置入物、大面積骨缺損、低位骸骨、異常力線、骨不連或畸形愈合及可疑感染等，給手術(shù)治療帶來諸多困難。1、術(shù)前選擇：(1)股骨開髓點(diǎn)的選擇：在TKA術(shù)中，患者股骨側(cè)的截骨常采用髓內(nèi)定位，以固定外翻角度(5。?7。)進(jìn)行遠(yuǎn)端截骨，而股骨外弓的存在使得髓內(nèi)定位桿無法通過常規(guī)開髓點(diǎn)達(dá)到進(jìn)入髓腔最長長度的目標(biāo),導(dǎo)致內(nèi)翻畸形無法矯正，影響術(shù)后下肢力線結(jié)構(gòu)。股骨外弓程度越大，對術(shù)后下肢力線的影響越大。因此，確定股骨開髓點(diǎn)及設(shè)置個(gè)性化股骨外翻角(VCA),使合并膝內(nèi)翻畸形的患者擁有完美的術(shù)后下肢力線，改善關(guān)節(jié)功能，是手術(shù)中重點(diǎn)關(guān)注的問題。(2)假體選擇：手術(shù)成功的關(guān)鍵在于假體選擇，一般不推薦使用后穩(wěn)定假體。常使用既限制性假體(CCK)，并輔以加強(qiáng)結(jié)構(gòu)。若存在嚴(yán)重骨缺損、膝關(guān)節(jié)畸形或側(cè)副韌帶功能不全，僅通過軟組織松解很難矯正力線，反而有進(jìn)一步加重周圍結(jié)構(gòu)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。確定下肢力線后，使用后穩(wěn)定襯墊評估關(guān)節(jié)間隙、關(guān)節(jié)平衡和關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。一般選擇限制性假體，也可同時(shí)使用后穩(wěn)定襯墊。絕大多數(shù)PTOA可使用限制性CCK,較鏈假體僅適用于嚴(yán)重骨質(zhì)缺損、關(guān)節(jié)嚴(yán)重不穩(wěn)等少見情況。（3）手術(shù)切口選擇：手術(shù)切口選擇根據(jù)手術(shù)需求而定。常用正中骸旁入路切口或"S"形切口，必要時(shí)行股四頭肌松解或外側(cè)支持帶松解。如果存在手術(shù)瘢痕，按照"最外側(cè)''原則，做瘢痕外側(cè)切口，以保留內(nèi)側(cè)皮瓣的血供。如果舊切口為橫向，一般使用正中縱切口，與橫切口呈直角，即"Keblish法"。如果存在膝關(guān)節(jié)僵硬，可采用脛骨結(jié)節(jié)（TT）截骨術(shù)入路。近年來，有研究報(bào)道了高度復(fù)雜的個(gè)案情況，肢體軸線異常、皮膚和軟組織受損嚴(yán)重、骨缺損和韌帶受損等復(fù)雜因素共存時(shí)，可選擇外側(cè)骸旁入路和脛骨結(jié)節(jié)截骨術(shù)，但該術(shù)式仍有待進(jìn)一步探究。2、術(shù)中注意：（1）手術(shù)重建方案確定:TKA的手術(shù)重建組合包括TKA-金屬加強(qiáng)塊-CCK、TKA-骨移植-CCK、TKA-錐形袖套-CCK、節(jié)段性TKA。存在脛骨缺損時(shí)可采用后穩(wěn)定假體存在韌帶不穩(wěn)定時(shí)可使用CCK及帶柄骨果限制性膝關(guān)節(jié)假體（LCCKX單既置換術(shù)（UKA）一般僅適用于急性創(chuàng)傷后患者、骨折只累及1個(gè)間隔、關(guān)節(jié)畸形必須能矯正且韌帶完整的情況下，禁用于關(guān)節(jié)粉碎性骨折或嚴(yán)重畸形。根據(jù)Anderson骨科研究所骨缺損（AORI）分型，TKA-金屬加強(qiáng)塊-CCK方案適用于I型、口型和m型缺損。TKA-骨移植-CCK適用于I型包容性骨缺損；TKA-錐形袖套-CCK骨小梁金屬錐可以填補(bǔ)缺損，增強(qiáng)干能端固定和重建的穩(wěn)定性，適用于ID型骨缺損；存在雙牌缺損、嚴(yán)重骨質(zhì)流失和側(cè)副韌帶嚴(yán)重?fù)p傷的情況，可行分期TKA。CCK存在固有的缺點(diǎn)，包括機(jī)械松動、聚乙熠嵌件磨損。由于載荷通過股骨柄的髓內(nèi)延伸傳導(dǎo)到相應(yīng)的骨端，導(dǎo)致早期失效和假體周圍骨折，翻修CCK極度困難。(2)術(shù)中問題處理：①骨缺損的處理：骨缺損是PTOA手術(shù)治療中出現(xiàn)的不容忽視的問題，多由關(guān)節(jié)假體松動、關(guān)節(jié)內(nèi)感染等引起。骨缺損的處理方法有多種，不僅局限于傳統(tǒng)的骨水泥填充物、植骨等方法，還有基于新理念所研發(fā)的金屬材質(zhì)墊塊、3D打印等新方法。術(shù)者應(yīng)根據(jù)患者具體情況，采取個(gè)體化治療方案，重構(gòu)關(guān)節(jié)力線，改善和恢復(fù)假體功能。②軟組織平衡、內(nèi)翻膝和外翻膝內(nèi)側(cè)副韌帶嚴(yán)重?cái)伩s的處理：TKA手術(shù)中軟組織平衡對手術(shù)療效有積極的作用，是目前TKA術(shù)中重點(diǎn)關(guān)注的問題。經(jīng)過軟組織平衡治療，極大限度減少股骨假體后踝與骨面的接觸面積，避免伸直體位膝關(guān)節(jié)力線水平改變，同時(shí)松解股骨側(cè)關(guān)節(jié)囊”方止假體后側(cè)神經(jīng)及血管的損傷。③TKA術(shù)中滑移截骨：也被證明是術(shù)中矯正畸形安全、有效的處理方法，可快速恢復(fù)下肢力線，實(shí)現(xiàn)軟組織平衡。應(yīng)進(jìn)一步在術(shù)中評估股骨上骨果、半月板撕裂、腓骨小頭、脛骨結(jié)節(jié)和骸骨高度。止矽卜，創(chuàng)傷后膝關(guān)節(jié)畸形患者可能有假性關(guān)節(jié)不穩(wěn)，可通過測試韌帶松弛度區(qū)分真性不穩(wěn)和假性不穩(wěn)。④老年復(fù)雜脛骨平臺骨折:TKA仍然是最佳解決方案。(3)術(shù)中新型輔助技術(shù)：目前最新支持技術(shù)包括精確截骨及計(jì)算機(jī)導(dǎo)航手術(shù)輔助技術(shù)。精確截骨是目前TKA術(shù)中個(gè)體化精準(zhǔn)診療核心理念，根據(jù)術(shù)前評估患者股骨外翻角(KPV)和脛骨平臺后傾角(PSA)的計(jì)算結(jié)果精準(zhǔn)指導(dǎo)術(shù)中截骨位置，以保證下肢力線正常，術(shù)后假體更接近正常生理狀態(tài)，延長假體使用壽命。計(jì)算機(jī)導(dǎo)航技術(shù)輔助下的TKA手術(shù)精確性、安全性更高，可明顯縮短手術(shù)時(shí)間、減少輻射，精準(zhǔn)定位，提高療效。3、術(shù)后療效評估：(1影像學(xué)需使用膝關(guān)節(jié)協(xié)會X線片評估表評估術(shù)后膝關(guān)節(jié)的機(jī)械軸［呢-膝-踝關(guān)節(jié)角(HKA)］、解剖位置和射線透射性。主要觀察假體位置，評估無菌性松動、假體周圍骨折、假體周圍感染、異位骨化等并發(fā)癥。術(shù)后CT主要評估骨折愈合情況。(2)功能評分：一般認(rèn)為，TKA治療PTOA療效不如原發(fā)性0A，但文獻(xiàn)報(bào)道的評分結(jié)果不一致。(3)關(guān)節(jié)活動范圍：TKA可顯著改善PTOA患者術(shù)后關(guān)節(jié)活動范圍，尤其是TKA可改善膝關(guān)節(jié)屈曲功能。(4應(yīng)期結(jié)果:TKA治療PTOA的短期療效和長期療效結(jié)果也存在爭議。研究結(jié)果表明，TKA術(shù)后關(guān)節(jié)活動范圍為89.4。?117。。此外,有學(xué)者認(rèn)為，術(shù)后關(guān)節(jié)活動范圍取決于術(shù)前活動范圍。膝關(guān)節(jié)功能評分仍是PTOA術(shù)后評估的關(guān)鍵內(nèi)容。鑒于PTOA的嚴(yán)重性,其手術(shù)效果總體遜于原發(fā)性O(shè)Ao膝關(guān)節(jié)功能評價(jià)重點(diǎn)關(guān)注關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、下肢力線糾正情況和關(guān)節(jié)活動范圍恢復(fù)程度，也應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注疼痛評分和生活質(zhì)量評分。雖然PTOA的致病因素明確，影像學(xué)特征具有典型的創(chuàng)傷后改變，但假體選擇和關(guān)節(jié)輔助穩(wěn)定技術(shù)迥異，手術(shù)評估應(yīng)側(cè)重TKA解決了術(shù)前哪些問題。根據(jù)不同患者的訴求、手術(shù)預(yù)期和術(shù)前合并情況，術(shù)后重點(diǎn)評估的項(xiàng)目應(yīng)該是個(gè)體化的。術(shù)后并發(fā)癥因面臨復(fù)雜的膝關(guān)節(jié)情況，終末期PTOA的手術(shù)難度不亞于翻修TKA,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，尤其是先前有內(nèi)固定的患者，術(shù)后假體失效和感染的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。據(jù)報(bào)道，PTOA術(shù)后的總體感染率為3.4%?9.6%,翻修率為3%?18%,尤其是既往膝關(guān)節(jié)手術(shù)史的患者，拆除舊的內(nèi)固定并翻修顯著增加了并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。既往骨折或使用限制性假體是術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素。最常發(fā)生的并發(fā)