內(nèi)科學(xué)第七版呼吸系統(tǒng)疾病第二章急性上呼吸道感染和急性氣管

第二章急性上呼吸道感染和急性氣管-支氣管炎第一節(jié)急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染(acuteupperrespiratorytractinfection)簡稱上感，為外鼻孔至環(huán)狀軟骨下緣涉及鼻腔、咽或喉部急性炎癥的概稱。重要病原體是病毒，少數(shù)是細(xì)菌。發(fā)病不分年紀(jì)、性別、職業(yè)和地區(qū)，免疫功效低下者易感。普通病情較輕、病程短、可自愈，預(yù)后良好。但由于發(fā)病率高，不僅影響工作和生活，有時還可伴有嚴(yán)重并發(fā)癥，并含有一定的傳染性，應(yīng)主動防治?！玖餍胁W(xué)】上感是人類最常見的傳染病之一，多發(fā)于冬春季節(jié)，多為散發(fā)，且可在氣候突變時小規(guī)模流行。重要通過患者噴嚏和含有病毒的飛沫經(jīng)空氣傳輸，或經(jīng)污染的手和用品接觸傳輸。可引發(fā)上感的病原體大多為自然界中廣泛存在的多個類型病毒，同時健康人群亦可攜帶，且人體對其感染后產(chǎn)生的免疫力較弱、短暫，病毒問也無交叉免疫，故可重復(fù)發(fā)病?！静∫蚝桶l(fā)病機(jī)制】急性上感約有70％～80％由病毒引發(fā)，涉及鼻病毒、冠狀病毒、腺病毒、流感和副流感病毒以及呼吸道合胞病毒、埃可病毒和柯薩奇病毒等。另有20％～30％的上感為細(xì)菌引發(fā)，可單純發(fā)生或繼發(fā)于病毒感染之后發(fā)生，以口腔定植菌溶血性鏈球菌為多見，另首先為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和葡萄球菌等，偶見革蘭陰性桿菌。但接觸病原體后與否發(fā)病，還取決于傳輸途徑和人群易感性。淋雨、受涼、氣候突變、過分勞累等可減少呼吸道局部防御功效，致使原存的病毒或細(xì)菌快速繁殖，或者直接接觸含有病原體的患者噴嚏、空氣以及污染的手和用品誘發(fā)本病。老幼體弱，免疫功效低下或有慢性呼吸道疾病如鼻竇炎、扁桃體炎者更易發(fā)病。【病理】組織學(xué)上可無明顯病理變化，亦可出現(xiàn)上皮細(xì)胞的破壞?？捎醒装Y因子參加發(fā)病，使上呼吸道黏膜血管充血和分泌物增多，伴單核細(xì)胞浸潤，漿液性及黏液性炎性滲出。繼發(fā)細(xì)菌感染者可有中性粒細(xì)胞浸潤及膿性分泌物?！九R床體現(xiàn)】臨床體現(xiàn)有下列類型：(一)普通感冒(commoncold)為病毒感染引發(fā)，俗稱“傷風(fēng)”，又稱急性鼻炎或上呼吸道卡他。起病較急，重要體現(xiàn)為鼻部癥狀，如噴嚏、鼻塞、流清水樣鼻涕，也可體現(xiàn)為咳嗽、咽干、咽癢或燒灼感甚至鼻后滴漏感。咽干、咳嗽和鼻后滴漏與病毒誘發(fā)的炎癥介質(zhì)造成的上呼吸道傳人神經(jīng)高敏狀態(tài)有關(guān)。2～3天后鼻涕變稠，可伴咽痛、頭痛、流淚、味覺遲鈍、呼吸不暢、聲嘶等，有時由于咽鼓管炎致聽力減退。嚴(yán)重者有發(fā)熱、輕度畏寒和頭痛等。體檢可見鼻腔黏膜充血、水腫、有分泌物，咽部可為輕度充血。普通經(jīng)5～7天痊愈，伴并發(fā)癥者可致病程遷延。(二)急性病毒性咽炎和喉炎由鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒以及腸病毒、呼吸道合胞病毒等引發(fā)。臨床體現(xiàn)為咽癢和灼熱感，咽痛不明顯。咳嗽少見。急性喉炎多為流感病毒、副流感病毒及腺病毒等引發(fā)，臨床體現(xiàn)為明顯聲嘶、講話困難、可有發(fā)熱、咽痛或咳嗽，咳嗽時咽喉疼痛加重。體檢可見喉部充血、水腫，局部淋巴結(jié)輕度腫大和觸痛，有時可聞及喉部的喘息聲。(三)急性皰疹性咽峽炎多由柯薩奇病毒A引發(fā)，體現(xiàn)為明顯咽痛、發(fā)熱，病程約為一周。查體可見咽部充血，軟腭、腭垂、咽及扁桃體表面有灰白色皰疹及淺表潰瘍，周邊伴紅暈。多發(fā)于夏季，多見于小朋友，偶見于成人。(四)急性咽結(jié)膜炎重要由腺病毒、柯薩奇病毒等引發(fā)。體現(xiàn)為發(fā)熱、咽痛、畏光、流淚、咽及結(jié)膜明顯充血。病程4～6天，多發(fā)于夏季，由游泳傳輸，小朋友多見。(五)急性咽扁桃體炎病原體多為溶血性鏈球菌，另首先為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、葡萄球菌等。起病急，咽痛明顯、伴發(fā)熱、畏寒，體溫可達(dá)39℃以上。查體可發(fā)現(xiàn)咽部明顯充血，扁桃體腫【實(shí)驗(yàn)室檢查】(一)血液檢查因多為病毒性感染，白細(xì)胞計(jì)數(shù)常正常或偏低，伴淋巴細(xì)胞比例升高。細(xì)菌感染者可有白細(xì)胞計(jì)數(shù)與中性粒細(xì)胞增多和核左移現(xiàn)象。(二)病原學(xué)檢查因病毒類型繁多，且明確類型對治療無明顯協(xié)助，普通無需明確病原學(xué)檢查。需要時可用免疫熒光法、酶聯(lián)免疫吸附法、血清學(xué)診療或病毒分離鑒定等辦法擬定病毒的類型。細(xì)菌培養(yǎng)可判斷細(xì)菌類型并做藥品敏感實(shí)驗(yàn)以指導(dǎo)臨床用藥?！静l(fā)癥】少數(shù)患者可并發(fā)急性鼻竇炎、中耳炎、氣管-支氣管炎。以咽炎為體現(xiàn)的上呼吸道感染，部分患者可繼發(fā)溶血性鏈球菌引發(fā)的風(fēng)濕熱、腎小球腎炎等，少數(shù)患者可并發(fā)病毒性心肌炎，應(yīng)予警惕。【診療與鑒別診療】根據(jù)鼻咽部的癥狀和體征，結(jié)合周邊血象和陰性胸部X線檢查可作出臨床診療。普通無需病因診療，特殊狀況下可進(jìn)行紐菌培養(yǎng)和病毒分離，或病毒血清學(xué)檢查等擬定病原體。但須與早期體現(xiàn)為感冒樣癥狀的其它疾病鑒別。(一)過敏性鼻炎起病急驟，常體現(xiàn)為鼻黏膜充血和分泌物增多，伴有突發(fā)的持續(xù)噴嚏、鼻癢、鼻塞、大量清涕，無發(fā)熱，咳嗽較少。多由過敏因素如螨蟲、灰塵、動物毛皮、低溫等刺激引發(fā)。如脫離過敏原，數(shù)分鐘至1～2小時內(nèi)癥狀即消失。檢查可見鼻黏膜蒼白、水腫，鼻分泌物涂片可見嗜酸性粒細(xì)胞增多，皮膚針刺過敏實(shí)驗(yàn)可明確過敏原。(二)流行性感冒為流感病毒引發(fā)，可為散發(fā)，時有小規(guī)模流行，病毒發(fā)生變異時可大規(guī)模暴發(fā)。起病急，鼻咽部癥狀較輕，但全身癥狀較重，伴高熱、全身酸痛和眼結(jié)膜炎癥狀。取患者鼻洗液中黏膜上皮細(xì)胞涂片，免疫熒光標(biāo)記的流感病毒免疫血清染色，‘置熒光顯微鏡下檢查有助于診療。近來已有快速血清PCR辦法檢查病毒，可供鑒別。(三)急性氣管，支氣管炎體現(xiàn)為咳嗽咳痰，鼻部癥狀較輕，血白細(xì)胞可升高；X線胸片?？梢姺渭y理增強(qiáng)。(四)急性傳染病前驅(qū)癥狀諸多病毒感染性疾病前期體現(xiàn)類似，如麻疹、脊髓灰質(zhì)炎、腦炎、肝炎、心肌炎等病?；疾≡缙诳捎斜侨?，頭痛等類似癥狀，應(yīng)予重視。如果在上呼吸道癥狀一周內(nèi)，呼吸道癥狀減輕但出現(xiàn)新的癥狀，需進(jìn)行必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，以免誤診?！局委煛坑捎诂F(xiàn)在尚無特效抗病毒藥品，以對癥解決為主，同時戒煙、注意休息、多飲水、保持室內(nèi)空氣流通和防治繼發(fā)細(xì)菌感染。(一)對癥治療對有急性咳嗽、鼻后滴漏和咽干的患者應(yīng)予以偽麻黃堿治療以減輕鼻部充血，亦可局部滴鼻應(yīng)用。必要時適宜加用解熱鎮(zhèn)痛類藥品。(二)抗菌藥品治療現(xiàn)在已明確普通感冒無需使用抗菌藥品。除非有白細(xì)胞升高、咽部膿苔、咯黃痰和流鼻涕等細(xì)菌感染證據(jù)，可根據(jù)本地流行病學(xué)史和經(jīng)驗(yàn)用藥，可選口服青霉素、第一代頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類或喹諾酮類。極少需要根據(jù)病原菌選用敏感的抗菌藥品。(三)抗病毒藥品治療由于現(xiàn)在有濫用造成流感病毒耐藥現(xiàn)象，因此如無發(fā)熱，免疫功效正常，發(fā)病超出2天普通無需應(yīng)用。對于免疫缺點(diǎn)患者，可早期常規(guī)使用。利巴韋林和奧司他韋(oseltamivir)有較廣的抗病毒譜，對流感病毒、副流感病毒和呼吸道合胞病毒等有較強(qiáng)的克制作用，可縮短病程。(四)中藥治療含有清熱解毒和抗病毒作用的中藥亦可選用，有助于改善癥狀，縮短病程。【防止】重在防止，隔離傳染源有助于避免傳染。加強(qiáng)鍛煉、增強(qiáng)體質(zhì)、生活飲食規(guī)律、改善營養(yǎng)。避免受涼和過分勞累，有助于減少易感性，是防止上呼吸道感染最佳的辦法。年老體弱易感者應(yīng)注意防護(hù)，上呼吸道感染流行時應(yīng)戴口罩，避免在人多的公共場合出人。[附]流行性感冒流行性感冒(influenza，簡稱流感)是由流行性流感病毒引發(fā)的急性呼吸道傳染病。起病急，高熱、頭痛、乏力、眼結(jié)膜炎和全身肌肉酸痛等中毒癥狀明顯，而呼吸道卡他癥狀輕微。重要通過接觸及空氣飛沫傳輸。發(fā)病有季節(jié)性，北方常在冬季，而南方多在冬夏兩季，由于變異率高，人群普遍易感。發(fā)病率高，在全世界涉及中國已引發(fā)多次暴發(fā)流行，嚴(yán)重危害人類生命安全?！静≡w】流感病毒屬正黏病毒科，為RNA病毒。病毒表面有一層脂質(zhì)包膜，膜上有糖蛋白突起，由血凝素和神經(jīng)氨酸酶構(gòu)成。根據(jù)核蛋白抗原性不同，可將流感病毒分為甲、乙、丙三型，再根據(jù)血凝素和神經(jīng)氨酸酶抗原性的差別甲型流感病毒又可分為不同亞型?？乖儺愂橇鞲胁《惊?dú)特的和最明顯的特性。甲型流感病毒極易發(fā)生變異，重要是血凝素H和神經(jīng)氨酸酶N的變異。甲型流感病毒H有15種，N有9種。根據(jù)抗原變異的大??；人體的原免疫力對變異了的新病毒可完全無效或部分無效，從而引發(fā)流感流行。乙型流感病毒也易發(fā)生變異，丙型流感病毒普通不發(fā)生變異。甲型流感病毒常引發(fā)大流行，病情較重；乙型和丙型引發(fā)流行和散發(fā)，病情相對較輕。由于流感病毒抗原性變化較快，人類無法獲得持久的免疫力。流感大流行時無明顯季節(jié)性，散發(fā)流行以冬春季較多?；颊咭詔J＼JL與青年較多見?！景l(fā)病機(jī)制和病理】流感病毒重要通過空氣中的病毒顆粒人一人傳輸。流感病毒侵入呼吸道的纖毛柱狀上皮細(xì)胞內(nèi)進(jìn)行復(fù)制，借神經(jīng)氨酸酶的作用從細(xì)胞釋放，再侵人其它柱狀上皮細(xì)胞引發(fā)變性、壞死與脫落。并發(fā)肺炎時肺充血、水腫，肺泡內(nèi)含有纖維蛋白和滲出液，呈現(xiàn)支氣管肺炎變化。【臨床體現(xiàn)】分為單純型，胃腸型，肺炎型和中毒型。潛伏期1～3天。有明顯的流行和暴發(fā)。急性起病，出現(xiàn)畏寒、高熱、頭痛、頭暈、全身酸痛、乏力等中毒癥狀。鼻咽部癥狀較輕?？捎惺秤麥p退，胃腸型者伴有腹痛、腹脹和腹瀉等消化道癥狀。肺炎型者體現(xiàn)為肺炎，甚至呼吸衰竭，中毒型者體現(xiàn)為全身毒血癥體現(xiàn)，嚴(yán)重者可致循環(huán)衰竭。【實(shí)驗(yàn)室檢查】外周血象：白細(xì)胞總數(shù)不高或減低，淋巴細(xì)胞相對增加。病毒分離：鼻咽分泌物或口腔含漱液分離出流感病毒。血清學(xué)檢查：疾病早期和恢復(fù)期雙份血清抗流感病毒抗體滴度有4倍或以上升高，有助于回想性診療?；颊吆粑郎掀ぜ?xì)胞查流感病毒抗原陽性。標(biāo)本經(jīng)敏感細(xì)胞過夜增殖1代后查流感病毒抗原陽性。快速血清病毒PCR檢查有助于其早期診療?！局委煛苛餍行愿忻暗闹委熞c(diǎn)涉及：1．隔離對疑似和確診患者應(yīng)進(jìn)行隔離。2．對癥治療可應(yīng)用解熱藥、緩和鼻黏膜充血藥、止咳祛痰藥等。3．抗病毒治療應(yīng)在發(fā)病48小時內(nèi)使用。神經(jīng)氨酸酶克制類藥品能克制流感病毒的復(fù)制，減少致病性，減輕流感癥狀、縮短病程、減少并發(fā)癥，這類藥毒性低，不易引發(fā)耐藥性且耐受性好，是現(xiàn)在流感治療藥品中前景最佳的一種。奧司他韋(oseltamivir)，成人劑量每次75mg，每日2次，連服5天，研究表明對流感病毒和禽流感病毒H5N1和H9N2有克制作用。扎那米韋(zanimivir)，每次5mg，每日兩次，連用5天。本品可用于成年患者和12歲以上的青少年患者，局部應(yīng)用后藥品在上呼吸道積聚，可克制病毒復(fù)制與釋放，無全身不良反映。另外，離子通道M2阻滯劑金剛烷胺(amantadine)和金剛乙胺(rimantadine)可克制禽流感病毒株的復(fù)制，早期應(yīng)用可制止病情發(fā)展、減輕病情、改善預(yù)后。金剛烷胺成人劑量每日100～200mg，分2次口服，療程5天。但其副作用較多，涉及中樞神經(jīng)系統(tǒng)和胃腸道副作用，腎功效受損者酌減劑量，有癲癇病史者忌用。長久用藥易產(chǎn)生耐藥性，藥敏實(shí)驗(yàn)成果表明，大多數(shù)分離到的禽流感病毒(H5N1)對金剛烷胺、金剛乙胺有較強(qiáng)的耐藥性。4．支持治療和防止并發(fā)癥注意休息、多飲水、增加營養(yǎng)，給易于消化的飲食。維持水電解質(zhì)平衡。親密觀察、監(jiān)測并防止并發(fā)癥。呼吸衰竭時予以呼吸支持治療。在有繼發(fā)細(xì)菌感染時及時使用抗生素?！绢A(yù)后】與病毒毒力、本身免疫狀況有關(guān)。年老體弱者易患肺炎性流感而病死率較高。單純型流感預(yù)后較好。第二節(jié)急性氣管-支氣管炎急性氣管-支氣管炎(acutetracheobronchitis)是由生物、物理、化學(xué)刺激或過敏等因素引發(fā)的急性氣管-支氣管黏膜炎癥。多為散發(fā)，無流行傾向，年老體弱者易感。臨床癥狀重要為咳嗽和咳痰。常發(fā)生于嚴(yán)寒季節(jié)或氣候突變時。也可由急性上呼吸道感染遷延不愈所致?！静∫蚝桶l(fā)病機(jī)制】(一)微生物病原體與上呼吸道感染類似。常見病毒為腺病毒、流感病毒(甲、乙)、冠狀病毒、鼻病毒、單純皰疹病毒、呼吸道合胞病毒和副流感病毒。常見細(xì)菌為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌等，近年來衣原體和支原體感染明顯增加，在病毒感染的基礎(chǔ)上繼發(fā)細(xì)菌感染亦較多見。(二)物理、化學(xué)因素冷空氣、粉塵、刺激性氣體或煙霧(如二氧化硫、二氧化氮、氨氣、氯氣等)的吸入，均可刺激氣管-支氣管黏膜引發(fā)急性損傷和炎癥反映。(三)過敏反映常見的吸入致敏原涉及花粉、有機(jī)粉塵、真菌孢子、動物毛皮排泄物；或?qū)?xì)菌蛋白質(zhì)的過敏，鉤蟲，蛔蟲的幼蟲在肺內(nèi)的移行均可引發(fā)氣管-支氣管急性炎癥反映?！静±怼繗夤堋⒅夤莛つこ溲[，淋巴細(xì)胞和中性粒細(xì)胞浸潤；同時可伴纖毛上皮細(xì)胞損傷，脫落；黏液腺體肥大增生。合并細(xì)菌感染時，分泌物呈膿性。【臨床體現(xiàn)】(一)癥狀起病較急，普通全身癥狀較輕，可有發(fā)熱。初為干咳或少量黏液痰，隨即痰量增多，咳嗽加劇，偶伴血痰?？人?、咳痰可延續(xù)2～3周，如遷延不愈，可演變成慢性支氣管炎。伴支氣管痙攣時，可出現(xiàn)程度不等的胸悶氣促。(二)體征查體可無明顯陽性體現(xiàn)。也能夠在兩肺聽到散在干、濕啰音，部位不固定，咳嗽后可減少或消失?！緦?shí)驗(yàn)室和其它輔助檢查】周邊血白細(xì)胞計(jì)數(shù)可正常。由細(xì)菌感染引發(fā)者，可伴白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞比例升高，血沉加緊。痰培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。X線胸片檢查大多為肺紋理增強(qiáng)。少數(shù)無異常發(fā)現(xiàn)。【診療與鑒別診療】根據(jù)病史、咳嗽和咳痰等呼吸道癥狀，兩肺散在干、濕性啰音等體征，結(jié)合血象和X線胸片，可作出臨床診療。病毒和細(xì)菌檢查有助于病因診療，需與下列疾病相鑒別：(一)流行性感冒起病急驟，發(fā)熱較高，全身中毒癥狀(如全身酸痛、頭痛、乏力等)明顯，呼吸道局部癥狀較輕。流行病史、分泌物病毒分離和血清學(xué)檢查，有助于鑒別。(二)急性上呼吸道感染鼻咽部癥狀明顯，咳嗽輕微，普通無痰。肺部無異常體征。胸部X線正常。(三)其它其它肺部疾病如支氣管肺炎、肺結(jié)核、肺癌、肺膿腫、麻疹、百日咳等多個疾病可體現(xiàn)為類似的咳嗽咳痰體現(xiàn)，應(yīng)具體檢查，以資鑒別?！局委煛?一)對癥治療咳嗽無痰或少痰，可用右美沙芬、噴托維林(咳必清)鎮(zhèn)咳?？人杂刑刀灰卓瘸?，可選用鹽酸氨溴索、溴己新(必嗽平)，桃金娘油提取物化痰，也可