線上簽署索賠申請書【3篇】

線上簽署索賠申請書【精選3篇】線上簽署索賠申請書【精選3篇】一

保險理賠申請書格式

一般來說，公司等的醫(yī)療保險理賠申請，應(yīng)當有特地的表格文件，找他們索取后填寫即可。假如回復(fù)自己寫，可參考如下格式。

理賠申請書的大致格式參考如下：

1、申請標題;

2、正文：當事人概況。病原狀況;

3、住院地點、時間、開支狀況等;

4、提出要求;

5、落款（供參考）。

保險理賠申請書范文

1）假如出險人未滿十八歲（未成年人），那么申請人必需填其監(jiān)護人;（供應(yīng)其監(jiān)護人四大銀行存折復(fù)印件）;

2）假如出險人年滿十八歲（即成年人），那么申請人必需填本人;（供應(yīng)本人四大銀行存折復(fù)印件）;

其次項填出險人資料和出險的時間、地點、緣由。（如：某年某月某日，在某地，因摔倒）

第三項填保險單資料

第四項用文字說明出險經(jīng)過及結(jié)果。（如：某年某月某日，在某地，因騎單車轉(zhuǎn)彎時遇到路基摔倒，導至右手骨折，到某醫(yī)院治療。現(xiàn)已痊愈。）

第五項申請人簽名

XX保險公司：

我叫XXX，年齡X歲，所在學校XXXX。20xx年X月X日X時，在學校上體育課期間打球?qū)е率直凼軅驮褐委?，現(xiàn)已痊愈。在醫(yī)院期間花費醫(yī)藥費XXX元，因我辦理貴司保險，（保險單號XXXX，保險名XXXX，）特提出理賠申請，望予以接納辦理。

此致

敬禮

申請人XXX

XX年XX月XX日

線上簽署索賠申請書【精選3篇】二

案件登錄號：

申請事項

住院醫(yī)療()意外醫(yī)療()門診醫(yī)療()住院安心()死亡()殘疾()重疾()其它()

被保險人姓名_________________性別_________________年齡_________________

身份證號碼____________________________單位名稱職業(yè)____________________________

事故經(jīng)過__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

事故日期_____________________________________________________________________________________

緣由_________________________________________________________________________________________

地點__________________________________

現(xiàn)狀__________________________________

事故是否已通知本公司□是請注明日期：年月日□否

事故經(jīng)過(申請人具體填寫)_____________________________________________________________________________________________________

事故是否報公安/交警/勞動或衛(wèi)生部門處理□是(請附材料)□否

事故者如身故，是否已檢驗死因□是(請附材料)□否

目前是否正在申請或已獲得其它保險公司、社?；虻谌叩慕o付及補償，□是□否

若是，請詳細說明：___________________________________________________________________________________________________________

申請人姓名_________________

聯(lián)系電話_________________

與被保險人關(guān)系_________________

□配偶□本人□父母/子女□監(jiān)護人

理賠通知送達地址___________________________________________________

郵編_________________

如屬保險責任，保險金領(lǐng)取方式：1、銀行轉(zhuǎn)帳2、托付(單位/個人)3、自領(lǐng)

開戶銀行_________________

戶名(限申請者本人)_________________

帳號__________________________________

嚴肅聲明：

1、本人保證在理賠申請書上所填寫的內(nèi)容詳盡的確;

2、本人同意任何單位或個人均可向XX公司供應(yīng)與此次理賠申請有關(guān)的資料(包括病歷、帳單、司法證明資料等);

3、本人同意自行負責因帳號供應(yīng)錯誤導致劃帳不勝利的后果;

4、本人同意擔當因報案通知延遲致使本次事故保險責任無法確定的相關(guān)責任。

投保單位證明：申請人簽字：

投保單位簽章：年月日

年月日

線上簽署索賠申請書【精選3篇】三

申請人：X，男，漢族，學校文化，1970年4月

工作單位：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達樂煤礦

住址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會

電話：

被申請人：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達樂煤

地址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會

法定代表人：

電話：

業(yè)務(wù)人員：

仲裁懇求：

一、懇求裁決申請人與被申請人解除事實勞動關(guān)系;

二、懇求裁決被申請人依法支付140811元因工受傷的相關(guān)費用，合計元(拾肆萬零捌佰壹拾壹元整)詳細如下：

1、住院期間生活補助：4480元(35元*2/人*80天);2、住院期間工資：57810元(2710/30*80);3、住院期間家人的護理費：3840元(45*80天);4、一次性醫(yī)療補助：5420元(2710元*2月);

5、一次性傷殘就業(yè)補助：32520元(2710元*12月);6、一次性傷殘補助金：24390元(2710元*9月);7、鑒定費：300元;8、其次次手續(xù)費4800元。9、煤礦企業(yè)傷殘賠償(131號令)：65040元(271元*12月*2);

事實及理由：

xx年8月15日，申請人X在煤礦井下砌碹時被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫(yī)院醫(yī)治，經(jīng)醫(yī)院初步診斷為：1、右足背挫裂傷;2、左第五指骨開放性骨折;3、左足背異物殘留;4、左其次趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會保障局于xx年12月26日會