第2章 護理程序的應(yīng)用

第二章護理程序在社區(qū)護理中的應(yīng)用

護理程序（nursingprocess）是一種理論與實踐模式，即以恢復(fù)或增進護理服務(wù)對象健康為目標(biāo)所進行的一系列護理活動，是一種系統(tǒng)、科學(xué)的工作方法。護理程序是科學(xué)確認(rèn)及解決健康問題的過程，具有綜合、動態(tài)、決策和反饋功能。護理程序是現(xiàn)代護理的核心。社區(qū)護理程序是社區(qū)護士通過評估社區(qū)護理對象（評估），確認(rèn)現(xiàn)存的或潛在的健康問題（診斷），制定適合社區(qū)護理對象的護理計劃（計劃），采取各項護理措施（實施），使其恢復(fù)或達到最佳健康狀態(tài)的過程（評價）。社區(qū)護理程序社區(qū)護理程序的步驟1973年，美國護士協(xié)會出版《護理實踐標(biāo)準(zhǔn)》，確定：

一、評估：個人、家庭、社區(qū)健康狀況及影響因素二、提出：個人、家庭、社區(qū)健康診斷/問題三、制定：個人、家庭、社區(qū)健康護理計劃及目標(biāo)四、實施：個人、家庭、社區(qū)健康護理計劃五、評價：個人、家庭、社區(qū)健康護理過程及效果社區(qū)護理程序各步驟的內(nèi)容護理評估

有系統(tǒng)、計劃地收集社區(qū)、家庭及個人資料。護理診斷

確認(rèn)社區(qū)、家庭及個人健康問題/反應(yīng)，根據(jù)現(xiàn)象找出依據(jù)。護理計劃

排列順序，制定目標(biāo)，選擇護理措施。護理實施

將護理計劃付諸于行動。護理評價

評價護理效果和效率。

在臨床護理工作中，護士運用護理程序，通過一系列有目的、有計劃的護理活動，對護理對象的生理、心理、社會文化、發(fā)展及精神等多個方面，進行主動、全面、系統(tǒng)的整體護理，使其達到最佳健康水平。

在社區(qū)護理工作中，社區(qū)護士也要運用護理程序?qū)Ψ?wù)對象（病人或健康的個人、人群）進行整體護理。他是把護理程序作為解決問題的程序，以確保病人、家庭和社區(qū)的健康需要得以滿足。社區(qū)護理評估1社區(qū)護理診斷2社區(qū)護理計劃3主要內(nèi)容社區(qū)護理實施4社區(qū)護理評價5教學(xué)目標(biāo)掌握：社區(qū)護理評估的內(nèi)容、方法。熟悉：護理診斷的分類陳述及書寫；護理計劃的制定步驟。了解：社區(qū)護理實施過程及社區(qū)護理評價的方法和內(nèi)容。案例2-1

某新建小區(qū)，居民入住率已超過80％，作為小區(qū)配套工程的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心也于1個月前開始了正常接診。為了更好地開展對社區(qū)居民的保健與護理，中心近日組成了社區(qū)健康評估小組，決定對該小區(qū)開展健康調(diào)查，護士小王是小組成員之一。

問題：

1．在開展社區(qū)護理評估時，小王作為一名護士應(yīng)該重點評估哪些內(nèi)容?

2．評估時可運用哪些方法和利用哪些資源?第一節(jié)社區(qū)護理評估一、社區(qū)護理評估的概念定義：社區(qū)護理評估是社區(qū)護士運用調(diào)查、訪談、查閱文獻等方法，對社區(qū)內(nèi)個人、家庭、群體及社區(qū)的健康資料進行收集、記錄、核實、分析、整理的過程。方法：調(diào)查、訪談、查閱文獻過程：收集、記錄、核實、分析、整理社區(qū)內(nèi)個人、家庭、群體及社區(qū)的健康資料。目的：明確社區(qū)已具備的健康保健能力，發(fā)現(xiàn)社區(qū)現(xiàn)存的或潛在的健康問題，判定護理對象的健康需求，為進一步提出護理診斷、制定并實施護理干預(yù)措施提供可靠的依據(jù)。二、社區(qū)護理評估的意義1．了解社區(qū)環(huán)境狀況、居民健康狀況、保健資源、影響社區(qū)健康的因素。2．確定社區(qū)健康需求以及居民對保健需求的關(guān)注度。3．確定社區(qū)關(guān)注的重點健康問題及解決問題的能力。4．分析社區(qū)的價值觀、信念，以便更好地開展健康促進活動。----是整個護理程序的基礎(chǔ)三、社區(qū)護理評估的內(nèi)容

社區(qū)護理對象

家庭個人社區(qū)三、社區(qū)護理評估內(nèi)容見第6章第1節(jié)三、社區(qū)護理評估內(nèi)容(一)社區(qū)評估（1）地理位置指社區(qū)所在的區(qū)位、區(qū)域范圍、面積等。不同的區(qū)位其自然環(huán)境和人文環(huán)境有較大的差異，對人群健康產(chǎn)生的影響因素不同。（2）氣候條件指溫度、濕度、風(fēng)沙……，社區(qū)有無應(yīng)對氣候變化的計劃和措施等。如潮濕多雨的社區(qū)，易滋生蚊蠅，水源也易污染，傳染病發(fā)生的機會大。（3）動植物特性包括動植物物種及分布、動物飼養(yǎng)管理、綠化覆蓋面積以及動植物與社區(qū)居民健康的關(guān)系等。（4）人為因素造成的環(huán)境狀況主要指空氣污染、水源污染、噪聲污染、土地的不恰當(dāng)使用和由此造成的泥土流失、動植物生態(tài)改變對居民造成的危害等。（1）人口與家庭數(shù)量及密度

包括常住人口和流動人口。人口擁擠的地方容易傳播疾病，人口密度大將增加環(huán)境污染的機會。人口數(shù)量還影響社區(qū)醫(yī)療資源的配置。

（2）人口結(jié)構(gòu)：——影響社區(qū)健康需要的重要因素。

包括性別、年齡、民族特征、婚姻狀況、家庭形態(tài)、文化程度、職業(yè)特征和收入等。年齡不同，健康問題與健康需要也有所不同。如老年人口較多的社區(qū)，保持并發(fā)揮老年人尚存的功能，增加活動的自主性，減少對他人的依賴，使老年人能積極、愉快地生活則為護理的主要內(nèi)容。在少數(shù)民族居住的社區(qū)，與其民族特征密切相關(guān)的價值觀和衛(wèi)生行為會產(chǎn)生特殊的健康需要或問題。受教育的程度不同，在解決健康問題的方法上會有所不同，如對低教育水平的社區(qū)，要選擇淺顯、通俗易懂的方式才能達到較好的效果。（3）人口的變動人口增長趨勢與流動率

——影響對衛(wèi)生資源的需求和分配，以及社區(qū)生存與競爭力。人口流動率大也會加重社區(qū)護理的工作量。（4）人口健康狀況通過各種指標(biāo)反映，包括人口死亡率、平均壽命、殘障率、疾病譜、死亡譜、死亡原因、高危人群、影響人群健康的不良行為因素等。一般將社區(qū)人口的死亡率以及罹患率作為衡量社區(qū)人口健康狀況的重要指標(biāo)。（1）保健、福利、生活服務(wù)：包括社區(qū)居民的衣、食、住、行、醫(yī)等機構(gòu)的種類、數(shù)量、分布、物品供應(yīng)、保障等，如社區(qū)醫(yī)院、急救或衛(wèi)生服務(wù)中心、保健診所、家庭健康服務(wù)站等在社區(qū)的數(shù)量，開展的服務(wù)項目、方便性、居民的滿意程度；健康機構(gòu)的人力資源及經(jīng)費來源，如全科醫(yī)師人數(shù)、社區(qū)護士人數(shù)及健康服務(wù)支持系統(tǒng)人數(shù)，醫(yī)療護理設(shè)備與社區(qū)人口的比例;社區(qū)福利資源與福利機構(gòu)的功能。（2）教育：功能是否完備，教育機構(gòu)和設(shè)施、教育資源（社區(qū)內(nèi)、外）；兒童及適齡人口入學(xué)率；

學(xué)校類型；學(xué)校地理分布；師資情況；教育經(jīng)費投入；教學(xué)空間；學(xué)校健康保健服務(wù)。（3）娛樂場所：種類、數(shù)量、娛樂活動開展情況。

健康的娛樂設(shè)施或場所能提高社區(qū)居民的生活質(zhì)量。（4）交通、安全、通訊：包括交通運輸工具及配套服務(wù)，安全程度，便利否，保護性服務(wù)機構(gòu)和設(shè)施（消防、衛(wèi)生、環(huán)保單位）數(shù)量和功能，利用率，居民的滿意度;

電話、網(wǎng)絡(luò)、電視、廣播等設(shè)施是否完備。（5）行政：街道辦事處及居委會的位置、數(shù)量、職能、工作時間、保健工作開展情況。（6）經(jīng)濟：社區(qū)成員主要職業(yè)，就業(yè)情況，無業(yè)人員的比例；居民收入：個人平均收入、家庭年均收入、社區(qū)貧困戶比例等（7）宗教信仰:社區(qū)居民有哪些宗教信仰及程度。宗教信仰與社區(qū)居民的價值觀、生活方式、健康行為、疾病的發(fā)生有關(guān)。(二)家庭評估：詳見第6章第1節(jié)。(三)個人評估四、社區(qū)評估方法通過各種記錄、電腦網(wǎng)絡(luò)獲取相關(guān)信息。優(yōu)點：花少量時間可獲得較多的信息，減輕工作量，提高工作效率。資料種類:①各種統(tǒng)計數(shù)據(jù)：國家正式的人口普查、生命與疾病統(tǒng)計數(shù)據(jù)等；②組織機構(gòu)的統(tǒng)計年報、調(diào)查報告、會議記錄等；③期刊、雜志、報紙等。是通過事先設(shè)計的問卷或調(diào)查表向調(diào)查對象收集資料的過程，為常用方法之一，適用于收集無法直接觀察（個人背景、信念、態(tài)度、知識水平、傾向）的資料，如價值觀、對社區(qū)服務(wù)機構(gòu)的滿意度、家庭危機、工作壓力及人際間的沖突、未婚流產(chǎn)率、性病發(fā)生率等。優(yōu)點：資料具有較好的代表性，能反映社區(qū)存在的健康問題或服務(wù)需求。社區(qū)護士通過感官（視、聽、嗅、觸等）獲取第一手資資料的方法。社區(qū)護理人員要以社區(qū)成員的角色直接參與社區(qū)活動，以了解社區(qū)環(huán)境、人群特征、社會系統(tǒng)等情況。如深入家庭就可通過觀察家庭，了解家庭成員彼此的關(guān)系、互助狀況等?？疾烨暗臏?zhǔn)備：社區(qū)地圖，擬定觀察區(qū)域、路線、內(nèi)容等。對象：各階層代表，如長期居住的居民，街道辦事處或居(家)委會的工作人員，機關(guān)、企業(yè)、學(xué)校的職員，德高望重有一定影響力的人物，保證從不同角度了解社區(qū)。目的：了解社區(qū)的發(fā)展過程與特點，社區(qū)主要的健康問題以及對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的意見、建議和期望。社區(qū)護理評估與臨床護理評估的比較社區(qū)護理評估臨床護理評估對象整個社區(qū)和群體為主個體為主調(diào)查方法綜合調(diào)查個體基本資料、癥狀、各種檢查結(jié)果依據(jù)引起健康問題的事件或居民反映個體基本資料、癥狀、各種檢查結(jié)果影響因素社區(qū)居民的行為、信念、態(tài)度、價值觀病人的行為、信念、態(tài)度、價值觀結(jié)果發(fā)現(xiàn)社區(qū)的健康問題，找出原因確定病人的護理問題，找出原因社區(qū)護理診斷是社區(qū)護士對收集的資料進行分類整理、核實、歸納總結(jié)、分析研究，找出社區(qū)中存在的或潛在的健康問題、相關(guān)因素及危險因素，從而確定護理診斷或提出護理問題的過程。第二節(jié)社區(qū)護理診斷護理診斷是護士關(guān)于個人、家庭、群體和社區(qū)對現(xiàn)存或潛在的健康問題以及生命過程中的問題反應(yīng)的一種判斷。這些反應(yīng)由護士確認(rèn)，并通過護理方法進行解決。社區(qū)護理診斷是社區(qū)護士制定護理措施的依據(jù)社區(qū)護士提出的社區(qū)護理診斷必須建立在對社區(qū)充分了解的基礎(chǔ)上。是護理程序的第二步一、社區(qū)護理診斷分類(一)NANDA護理診斷系統(tǒng)2000年4月，NANDA召開的第十四次會議審定通過了最新修正的155項護理診斷。NANDA護理診斷第二套分類結(jié)構(gòu)的

第1級和第2級結(jié)構(gòu)框架表范

疇類

別健康促進健康意識、健康管理營養(yǎng)吞咽、消化、吸收、代謝、水化排泄泌尿系統(tǒng)、胃腸道系統(tǒng)、皮膚系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)活動／休息睡眠／休息、活動／運動、能量平衡、心肺．血管性反應(yīng)感知／認(rèn)知注意力、定向力、感覺／感知、認(rèn)知、溝通自我感知自我概念、自尊、身體形象角色／關(guān)系照顧者角色、家庭關(guān)系、角色履行性／生殖性特征、性功能、生殖應(yīng)對／壓力耐受創(chuàng)傷后反應(yīng)、應(yīng)對反應(yīng)、神經(jīng)行為性壓力生命本質(zhì)價值、信念、價值／信念／行為的一致性安全／防護感染、機體創(chuàng)傷、暴力行為、環(huán)境危險、防御、體溫調(diào)節(jié)舒適生理性舒適、環(huán)境舒適、社區(qū)舒適成長／發(fā)育成長、發(fā)育(二)奧馬哈(OMAHA)護理診斷系統(tǒng)20世紀(jì)70年代研發(fā)而成，經(jīng)北美護理協(xié)會(ANA)認(rèn)可，為社區(qū)護士和其他社區(qū)衛(wèi)生工作人員全面評估患者、及時發(fā)現(xiàn)護理問題提供了一個指引和結(jié)果評價的標(biāo)準(zhǔn)。OMAHA護理診斷系統(tǒng)中的（問題）分類表范

疇護理診斷(問題)分類環(huán)境收入；衛(wèi)生；住宅；鄰居／工作場所的安全；其他社會心理

與社會資源的聯(lián)系；社會接觸；角色改變；人際關(guān)系；精神壓力、哀傷、情緒穩(wěn)定性、照顧／雙親；忽略兒童／成人；虐待兒童／成人；生長與發(fā)育；其他生理

聽覺；視覺；說話與語言；咀嚼；認(rèn)知；疼痛；意識；皮膚；神經(jīng)、肌肉、骨骼系統(tǒng)與功能；呼吸；循環(huán)；消化；排便功能；生殖泌尿功能；產(chǎn)前；產(chǎn)后；其他健康相關(guān)行為

營養(yǎng)；睡眠與休息形態(tài)；身體活動；個人衛(wèi)生；物質(zhì)濫用；家庭計劃；健康指導(dǎo)；處方用藥；特殊護理技術(shù)；其他健康相關(guān)行為OMAHA系統(tǒng)的優(yōu)點：促進社區(qū)衛(wèi)生護理業(yè)務(wù)的科學(xué)化，提供了社區(qū)護理服務(wù)量化空間，符合社區(qū)衛(wèi)生應(yīng)用的實際性，能配合護理程序的運用，可減少個案記錄的重復(fù)和時間，但在我國使用還需要一個過程。1.名稱：對護理對象健康狀況的簡潔描述，有四種類型：現(xiàn)存問題、高危問題、良好健康狀態(tài)和醫(yī)護合作性問題。

3.診斷依據(jù)：護理對象出現(xiàn)健康問題時表現(xiàn)出的癥狀、體征以及相關(guān)的化驗檢查結(jié)果。①主要依據(jù)：指證實一個特定診斷必須存在的癥狀和體征；

②次要依據(jù)：指可能出現(xiàn)的癥狀和體征。二、社區(qū)護理診斷的組成護理診斷的組成：名稱、定義、診斷依據(jù)及相關(guān)因素。

2.定義：對護理診斷清晰、準(zhǔn)確的描述，并以此與其他的護理診斷相區(qū)別。如“便秘”指個體處于一種正常排便習(xí)慣發(fā)生改變的狀態(tài)，其特征為排便次數(shù)減少和(或)排出干、硬便。如護理診斷“體溫過高”，主要依據(jù)是體溫在正常范圍以上；次要依據(jù)有皮膚潮紅、觸摸發(fā)熱；心率、呼吸增快；可有抽搐或驚厥發(fā)生。如“吸煙”---現(xiàn)存問題；

“近親結(jié)婚”---高危問題；“生理、心理”無異常---良好健康狀態(tài)；“能按時服藥”---醫(yī)護合作問題

4.相關(guān)因素：指影響個體、家庭、群體和社區(qū)健康狀況，導(dǎo)致健康問題的直接因素、促發(fā)因素或危險因素，包括病理生理、心理、治療、情境、成長發(fā)展等因素，常用“與……有關(guān)”加以描述。在提出護理診斷時，對相關(guān)因素的描述，有助于明確如何促進或阻止某一狀況的發(fā)生。如“血脂較高”與攝入動物性食物較多有關(guān)三、護理診斷的陳述

陳述三要素——PSE問題+癥狀（體征）+原因P(problem，健康問題)，是對護理對象健康狀況的描述S(symptomsorsigns，癥狀或體征)，與健康問題有關(guān)的癥狀、體征E(etiology，原因)，與健康問題有關(guān)的生理、心理、社會、精神、環(huán)境因素。陳述方式——三段式(PSE)、二段式(PE或SE)、一段式(P)

PSE問題+癥狀（體征）+原因口腔粘膜改變潰瘍與化療后機體抵抗力降低有關(guān)PE問題+原因：褥瘡與局部皮膚長期受壓有關(guān)SE體征+原因：體溫過高與肺部感染有關(guān)SE癥狀+原因：疼痛與手術(shù)切口有關(guān)P只有健康問題，多用于健康的護理診斷。

有增強精神健康的趨勢、母乳喂養(yǎng)有效。NANDA系統(tǒng)中，與社區(qū)相關(guān)的診斷家庭執(zhí)行治療方案無效社區(qū)執(zhí)行治療方案無效家庭運作中斷家庭運作功能不全：酗酒、無能性家庭應(yīng)對、妥協(xié)性家庭應(yīng)對、社區(qū)應(yīng)對無效、有增強家庭應(yīng)對的趨勢、有增強社區(qū)應(yīng)對的趨勢、照顧者角色緊張、有照顧者角色緊張的危險、父母不稱職、有父母不稱職的危險。1.某中學(xué)學(xué)生的艾滋病知識測試成績很不理想。調(diào)查表明這些學(xué)生沒有得到任何有關(guān)艾滋病的信息，95%的學(xué)生不相信自己有傳染艾滋病的危險。[護理診斷]學(xué)生群體艾滋病知識缺乏，與學(xué)校宣傳艾滋病知識欠缺和學(xué)生未洞察到艾滋病的危險有關(guān)。案例2.某兒童身高、體重均低于當(dāng)?shù)仄骄担瑑和哪赣H患有間隔性憂郁。[護理診斷]兒童潛在性缺少照顧，與母親患間隔性憂郁有關(guān)。3.某社區(qū)居民患病后就診率普遍偏低，通過調(diào)查分析得知：該社區(qū)內(nèi)沒有基本的衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，最近的醫(yī)院也要乘車半小時左右，交通不便利。[護理診斷]社區(qū)內(nèi)居民就醫(yī)困難，與社區(qū)內(nèi)缺乏醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)，交通不便有關(guān)。請同學(xué)們根據(jù)提供的主客觀資料和相關(guān)因素作出相應(yīng)的診斷，并給這些護理診斷歸類(個人診斷、家庭診斷、社區(qū)診斷)屬于個人、家庭、社區(qū)的健康護理診斷/問題？P：床上活動障礙---個人健康護理問題

P：照顧者角色緊張

---家庭健康護理問題P：社區(qū)成年男子高血壓發(fā)病率高于全國平均水平

---社區(qū)健康護理問題屬于個人、家庭、社區(qū)的健康護理診斷/問題？

S：夫妻在教育孩子時經(jīng)常觀點不一致，相互

推卸，兒子不知哪一方正確。

E：父母價值觀和教育觀不一致。P：父母不稱職：父母角色沖突家庭護理診斷

S：糞便干硬或每周排便少

于3次，腸鳴音減弱。

E：骨折臥床至活動受限。P：便秘屬于個人、家庭、社區(qū)的健康護理診斷/問題？二、個人、家庭、社區(qū)的健康護理診斷/問題S：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員素質(zhì)低，而且人員數(shù)量少，

難以完成社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作。社區(qū)無健康教育

場地。社區(qū)居民高血壓患病率為19%。

P：社區(qū)應(yīng)對能力失調(diào)：社區(qū)居民高血壓患病率

高于全國平均水平（7%）社區(qū)護理診斷屬于個人、家庭、社區(qū)的健康護理診斷/問題？E：社區(qū)領(lǐng)導(dǎo)對經(jīng)濟發(fā)展的投入高于對居民健康

的投入四、社區(qū)護理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別區(qū)別點護理診斷醫(yī)療診斷研究對象對個體、家庭、社區(qū)現(xiàn)存的或潛在的健康問題或生命過程反應(yīng)的一種臨床判斷對個體病理、生理變化的一種臨床判斷描述內(nèi)容是對個體健康問題的反應(yīng)，隨患者的反應(yīng)變化而變化是一種疾病，名稱在病程中保持不變決策者護理人員醫(yī)療人員職責(zé)范圍在護理職責(zé)范圍內(nèi)進行在醫(yī)療職責(zé)范圍內(nèi)進行例胸痛：與心肌缺血、缺氧有關(guān)冠心病社區(qū)護理診斷與醫(yī)療診斷的比較五、書寫護理診斷的注意事項陳述完整用詞恰當(dāng)依據(jù)準(zhǔn)確

順序正確1．診斷明確，書寫規(guī)范，簡單易懂。2．一項診斷只針對一個護理問題。3．名稱規(guī)范。4．相關(guān)因素必須準(zhǔn)確，陳述的連詞為“與……有關(guān)”，無法確定相關(guān)因素時，可寫“與未知因素有關(guān)”。5．必須有客觀依據(jù)，資料在護理病歷中有記錄。不能以護士的主觀感覺和標(biāo)準(zhǔn)判斷患者的反應(yīng)。6．陳述的健康問題必須是護理措施能夠完全或部分解決的。7．貫徹整體護理觀點。一