第四章-以人為本的健康照顧

第四章全科醫(yī)學(xué)的基本方法主要內(nèi)容以人為中心的健康照顧以家庭為單位的健康照顧以社區(qū)為基礎(chǔ)的健康照顧醫(yī)患關(guān)系

第一節(jié)以人為中心的健康照顧

一、以人為中心的病人照顧

二、全科醫(yī)師應(yīng)診的四大任務(wù)

三、慢性病的管理與COOP/WONCA功能狀態(tài)量表一、以人為中心的病人照顧以病人為中心（或稱以人為本，人格化）的照顧是全科醫(yī)療的基本特性之一，它與?？漆t(yī)療以疾病為中心的診療模式有根本的區(qū)別。國外很多名醫(yī)都認(rèn)為,醫(yī)生應(yīng)具備3種眼光：

用顯微鏡檢查病人的器官；用肉眼審視面前的病人；用望遠鏡觀察病人的身后，了解其背景情況。

體現(xiàn)醫(yī)生的“全方位”或“立體性”思維方式

兩個中心：疾病與病人醫(yī)生關(guān)注中心的轉(zhuǎn)移--古代醫(yī)生：關(guān)注病人（受科學(xué)技術(shù)制約）真正職責(zé)是照顧病人用語言和手法幫助病人

重視病人的出身、籍貫、經(jīng)歷、體質(zhì)狀況、人格特質(zhì)、生活方式、家庭與社會環(huán)境、職業(yè)與經(jīng)濟情況等希波克拉底

:了解你的病人是什么樣的人比了解他們患了什么病重要得多調(diào)治近、現(xiàn)代醫(yī)生：以疾病為中心

（生物醫(yī)學(xué)模式）

--依靠先進的科學(xué)技術(shù)、特異性診療手段。

--關(guān)注疾病在系統(tǒng)、器官、組織、細胞、分子甚至基因?qū)哟紊系谋憩F(xiàn)。

--用病理生理學(xué)理論解釋病人的健康問題。

--以發(fā)現(xiàn)、研究、和治愈疾病為目標(biāo)。

科學(xué)革命成千上萬種疾病的本質(zhì)在系統(tǒng)、器官、組織、細胞甚至分子層次上被發(fā)現(xiàn)、揭露生物醫(yī)學(xué)模式的缺陷--過分強調(diào)尋找疾病、過分依賴生物學(xué)指標(biāo)。--忽視病人需要，醫(yī)患關(guān)系疏遠，注重生理疾病評價，忽視病人綜合評價。

眼科醫(yī)生興趣在于人們的視力，而不是盲人--忽視病人的主觀能動性，被動接受，很少參與診療過程，病人依從性降低，不利于遵醫(yī)。--醫(yī)生的臨床思維易于片面、封閉。

忽視個人背景，削弱干預(yù)措施的效果。1、從系統(tǒng)理論看人類生命及其研究

--人類生命：自然環(huán)境、社會環(huán)境

--醫(yī)學(xué)是“人學(xué)”，是以保護與提升人類健康和生命質(zhì)量為目的，手段既有自然科學(xué)方法，也有人文、社會方法。

生命科學(xué)人文社會科學(xué)

以病人為中心的

生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式生態(tài)環(huán)境國家、社會社區(qū)、文化家庭個人系統(tǒng)器官組織細胞分子病人情境(context)(模糊、個體化、情緒化）

(綜合性系統(tǒng)性思維)

疾病定位（精確、標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化）

(分析性還原性思維)微觀向下向上宏觀人類學(xué)心理學(xué)社會學(xué)

……生物醫(yī)學(xué)從系統(tǒng)論看人類生命及其研究以病人為中心的

生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式2、以病人為中心模式的基本點

——進入病人世界

--關(guān)注病人的家庭、職業(yè)背景，生理、心理、生活的變化，各種需求、擔(dān)心。--以病人的眼光看其疾患扮演好“健康代理人”的角色提供全方位的健康照顧。以病人為中心的

生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式3、注重研究“病人”范疇

--疾病（disease）人體生物學(xué)上的異常情況。

--病患（illness）有病的自我感覺，可能有生理疾病、也可能是心理障礙和社會關(guān)系失調(diào)。

--患?。╯ickness）他人或社會知道此人現(xiàn)處于有病狀態(tài)?？赡苡小⒁部赡軟]有，但都需要社會的承認(rèn)，需要休息，需要幫助和照顧。病例一位早期肝癌患者，可以說是有嚴(yán)重的“疾病”，但他自己并無明顯不適，無“病患”；因而未就醫(yī)，別人也不知情，就沒有人知道他“患病”，他也不被視為“病人”。一旦癌癥進展，出現(xiàn)癥狀（病患）而就醫(yī)，確診為肝癌（疾?。?，那么他就“患病”了。病人disease

（疾病

：生物學(xué)定位）

illness

（病患

：有不適癥狀）

sickness

（患病

：社會承認(rèn)）

<三者可單獨、同時或交替存在>就醫(yī)目的期望情感醫(yī)生（服務(wù)者）（消費者）顯微鏡—

細胞……

disease

肉眼—人……

illness望遠鏡—

背景……

sickness科學(xué)

+藝術(shù)滿意勝任病人的范疇—全方位、立體思維1、無疾病時:（整體性照顧）

理解病人疾患(illness)與苦惱并做出適當(dāng)處置2、疾病未分化,有早期癥狀:

識別問題、預(yù)防性干預(yù)，使“健康

疾病”逆轉(zhuǎn)3、疾?。。┐_診時:*全科醫(yī)生必須保持對“病人”不同需求的敏感性

發(fā)展一種同時注重病人與疾病的綜合性、整體性臨床服務(wù)模式，是全科醫(yī)學(xué)面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)個體化病人管理提高病人遵醫(yī)囑性爭取“最佳平衡狀態(tài)”提高病人管理質(zhì)量以病人為中心的診療模式

全科醫(yī)生的崗位和任務(wù)決定了他們的工作態(tài)度與價值觀，即：接納所有的患者對象，對其進行首次評價處理；其中大部分是常見疾患（包括疾病與癥狀），而不一定是疾病，疑難危重很少。因此，全科醫(yī)生對病人的不同需求必須保持高度敏感，才可能適當(dāng)回應(yīng)，并制定診療計劃。

以病人為中心的臨床診療模式

（醫(yī)患互動）

病人陳述其健康問題

醫(yī)生了解兩類同等重要的事項醫(yī)生的事項：病史查體實驗室檢查

鑒別診斷

診斷+治療病人的事項：期望情感恐懼、擔(dān)憂

了解病患體驗

整體評價與干預(yù)計劃

與病人協(xié)商

為舊模式固有的

為新模式補充的二、全科醫(yī)師應(yīng)診的四大任務(wù)確認(rèn)并處理現(xiàn)存問題對連續(xù)性問題進行管理根據(jù)時機提供預(yù)防性照顧改善病人的就醫(yī)遵醫(yī)行為

充分體現(xiàn)“以人為本”1、以生物心理社會醫(yī)學(xué)模式確認(rèn)現(xiàn)患問題

全科醫(yī)生不僅追求生物學(xué)問題的診斷，還要回答另外一種問題，即病人為什么要來看病。其看法、顧慮和期望診斷假說就診原因現(xiàn)患問題的特性問題對病人的影響社會層面心理層面生物層面以生物心理社會醫(yī)學(xué)模式制定處理計劃

制定處理計劃不僅僅是開一張藥物處方考慮生物心理社會各個層面動員個人家庭社區(qū)可利用資源求得新基礎(chǔ)上的最佳平衡狀態(tài)制定處理計劃1、與病人達成對問題的共識2、與病人協(xié)商處理計劃細節(jié)3、鼓勵病人承擔(dān)實施的責(zé)任提高服務(wù)的滿意度和遵醫(yī)性2、對慢性問題進行管理--慢性病對病人的影響是長期的甚至是永久的生理功能，健康狀況，日常生活，醫(yī)療、社會救治的獲得個人形象、地位、他人觀感的變化與影響協(xié)助病人和家屬對付長期的困境--應(yīng)診的任務(wù)不僅限于確認(rèn)和處理現(xiàn)患問題，照顧范圍擴大到病人那些已知的長期健康問題，警惕暫時性問題對長期性問題的影響。

注意進行適當(dāng)?shù)臋z查與評價提高病人對醫(yī)生的信任與合作程度體現(xiàn)關(guān)心與照顧3、根據(jù)時機提供預(yù)防性照顧--與健康相關(guān)的各種危險因素人生任何階段都存在--必須利用各種與病人接觸的機會貫徹預(yù)防為導(dǎo)向的服務(wù)

病人就診是最好的時機--提供有針對性的改善生活方式的建議--進行早期診察（一、二級預(yù)防）和預(yù)防保健服務(wù)老年慢性病人流感疫苗、肺炎疫苗注射十歲以上的病人測量血壓4、改善病人的就醫(yī)遵醫(yī)行為適當(dāng)利用醫(yī)療服務(wù)就醫(yī)行為對醫(yī)生的依從性遵醫(yī)行為--醫(yī)療服務(wù)：自我服務(wù)親友幫忙基層保健醫(yī)生處理?？漆t(yī)生處理

就醫(yī)和遵醫(yī)行為是全科醫(yī)療服務(wù)中非常關(guān)鍵的指標(biāo)和管理環(huán)節(jié)就醫(yī)過多或過少、選擇的醫(yī)生和醫(yī)療機構(gòu)不當(dāng)均對健康無益四個層次2/3案例一位48歲的男性病人，近1個月反復(fù)感到頭痛、疲勞，測血壓160/105mmHg，他有高血壓史半年多，平時不規(guī)則服藥，發(fā)現(xiàn)血壓高就服用1-2片開博通。該病人經(jīng)商十余年，最近一段時間生意不好；寧波人，喜歡咸菜、咸魚等食物；煙癮大，每天2包。其母親有高血壓史。以生物心理社會醫(yī)學(xué)模式確認(rèn)和處理現(xiàn)患問題對慢性（高血壓）問題進行管理根據(jù)時機提供預(yù)防性照顧改善病人的就醫(yī)遵醫(yī)行為改變飲食習(xí)慣、保持平和心情、堅持服藥、血壓隨訪、定期檢查加強降壓治療，了解病人感受感受，達成共識、協(xié)商調(diào)整處理方案，鼓勵主動參與、承擔(dān)自我管理責(zé)任*生物心理社會“提問—小結(jié)”方式

（BATHE）BATHE：一個系統(tǒng)的“提問-小結(jié)”方式

B—background（背景—來訪的背景）

A—affect（情感—現(xiàn)在的情緒狀態(tài)）

T—trouble（煩惱—病人的主觀處境）

H—handling（處理—評估病人的功能狀態(tài)）

E—empathy（移情或關(guān)切—病人情感的合理合法化）目的迅速有效地達到病人心理、社會問題的核心時機

在剛剛檢查完病人的現(xiàn)患問題后進行病例家庭醫(yī)生接診一位女性糖尿病人，發(fā)現(xiàn)她近來的疾病控制情況有點走下坡路。為了解其中原因，醫(yī)生就采用了BATHE方法進行詢問：

醫(yī)生：你的血壓有點高，我發(fā)現(xiàn)你的體重也有所增加，你控制你的飲食了嗎？患者：實話告訴你，我剛吃了很多點心，我知道我最近沒注意控制飲食。

病人認(rèn)識到生活中的壓力會影響到其身體狀況就診的目的尋求理解、幫助和支持背景醫(yī)生：那么你生活中發(fā)生了什么事，才導(dǎo)致你這樣？這不像你一向所為。患者：有許多煩心事。我的兒子正考慮搬到首都去，那邊已經(jīng)同意給他一個好職務(wù)。這對他的事業(yè)很重要呢。

病人來訪的背景情感

醫(yī)生：你對這事怎么看？患者：我想，我會非常想他。你知道我另外兩個孩子很久以前已經(jīng)搬到外地去，這是惟一留在我身邊的孩子，我覺得他是我的靠山。

病人的看法和情感煩惱

醫(yī)生：這件事會給你造成什么最煩惱的問題？患者：孤獨！過去雖也孤獨，但我能打電話給他，他會在半小時內(nèi)出現(xiàn)在我面前，以后就不行了……

病人對其處境最感苦惱的是什么

處理

醫(yī)生：你打算怎么應(yīng)付這件事呢？患者：我將會盡量放他走。我是一個熱心的人，我要讓他知道我為他驕傲，他對自己的事業(yè)也應(yīng)該這樣選擇。這就是我的處理辦法。

病人是如何應(yīng)付他們的處境的（理智與感情）

移情（關(guān)切，設(shè)身處地）

醫(yī)生：處理這種問題是很不容易呀！分離總是一件讓人難以承受的事情，你真是有點進退兩難。一方面你知道兒子的事業(yè)取得了很大的成功，可同時又明白你自己將為此而付出代價，我能看出這事帶給你的焦慮，還有由此帶來的其他一些問題。讓我們一起來對付它吧！現(xiàn)在我要聽聽你的心臟，再驗一下尿，然后我們再談?wù)劇Ｒ苍S能找到什么方法，使你在處理這個問題時容易一些?；颊撸汉冒桑x謝你。

醫(yī)生的理解與支持三、慢性病的管理與COOP/WONCA功能狀態(tài)量表重點：無法根治的慢性病、老年病目的：提高生活質(zhì)量、改善功能狀態(tài)最佳健康目標(biāo)特點：超出了疾病的臨床狀態(tài)，強調(diào)對病人人口學(xué)、生活狀況、生活態(tài)度和健康信念的全方位把握；

醫(yī)療干預(yù)+咨詢干預(yù)，突出醫(yī)生解釋指導(dǎo)作用，醫(yī)患互動；

重視病人自我管理，體現(xiàn)病人在慢性病長期管理中的主體和協(xié)同作用；

結(jié)果評價涉及臨床、三維健康功能、衛(wèi)生服務(wù)利用與成本、病人滿意度等。COOP/WONCA功能狀態(tài)量表的產(chǎn)生1987—1988rhWONCA(世界全科醫(yī)師協(xié)會)分類委員會與科研委員會合作，對美國達特茅斯學(xué)院設(shè)計的COOP量表進行了修訂，形成了新的COOP/WONCA功能狀態(tài)量表。這個表是對人生活質(zhì)量狀況作了量化描述。這個表對于全科醫(yī)師照顧個體、解決居民的健康問題，進行慢性病的管理，都可以起到非常重要的作用。這個表能夠表達患者的情感和需要，能夠被患者接受。COOP/WONCA功能狀態(tài)量表的特點1、反映人的“生物—心理—社會”狀況綜合評價；2、經(jīng)過充分的研究、評價，有足夠證據(jù)，可信度高；3、覆蓋了不同性別、不同年齡、各種健康問題的各個階段，醫(yī)療使用方便，成本低，便于翻譯、理解和攜帶；4、能反映出健康的細小變化，特別是與量度結(jié)果相關(guān)；5、不受不同社會文化的限制，被國際接受，可在全球范圍內(nèi)試驗。COOP/WONCA功能狀態(tài)量表的內(nèi)容從7個方面對病人過去2周內(nèi)（其中疼痛為過去周內(nèi)）的功能進行評價：

（1）體能（生理適應(yīng)）：在過去兩周內(nèi)的身體適應(yīng)性。你最多能做何種運動量活動并至少持續(xù)兩分鐘。

（2）感受（情感）：你被焦慮、抑郁、煩躁、或消沉和悲衰等情緒問題困難困擾到什么程度？

（3）日?；顒樱寒?dāng)你在家里和外邊從事日常活動或工作時，你的身心健康問題給你造成多大困難？

（4）社交活動：你的身心健康問題限制了你和家庭、親友、鄰居或同事的社會交往嗎？

（5）健康變化：和2周前比較，你現(xiàn)在的整體健康狀況有什么變化？

（6）整體健康：你怎樣形容自己的整體健康狀況？

（7）疼痛：你常感到身體上有多厲害的疼痛？COOP/WONCA功能狀態(tài)量表

意義：對慢性病人、老年病人、殘疾人等進行有關(guān)功能缺失或功能狀態(tài)的篩查，治療或干預(yù)措施后的綜合功能評價。內(nèi)容：從體能、感受、日?；顒印⑸缃换顒?、健康變化、整體健康、疼痛等7方面對病人過去兩周內(nèi)的功能進行評價。方法：每個問題分成5等，得分從1-5分，分?jǐn)?shù)越高評價越低。準(zhǔn)確、客觀、簡便、有效第二節(jié)以家庭為單位的健康照顧主要內(nèi)容一、家庭醫(yī)學(xué)的理念（家庭的定義、功能、結(jié)構(gòu)，家庭與健康）二、以家庭為單位的照顧（家庭照顧中的三級預(yù)防，家庭生活周期、家庭訪視）三、家庭評估（基本資料、家庭評估工具）四、家庭治療第一節(jié)家庭醫(yī)學(xué)理念一、家庭的定義定義1：一對通過婚姻結(jié)合，靠姻緣、血緣關(guān)系生活在一起的兩個或兩個以上的人所組成的單位。--定義2：是通過情感關(guān)系、法律關(guān)系和生物學(xué)關(guān)系連接在一起的社會團體。隨著現(xiàn)代社會結(jié)構(gòu)與功能的不斷變化，另一些具有家庭功能的團體，如同性戀家庭、同居家庭、群居家庭等并不完全符合上述定義。

家庭的特點：相似性成員在遺傳、發(fā)展、情感聯(lián)系等方面的共有性。終身性不因社會地位、經(jīng)濟條件而改變情感性家庭關(guān)系的本質(zhì)就是感情關(guān)系從發(fā)展看，關(guān)系健全的家庭至少應(yīng)包含8種家庭關(guān)系，即婚姻關(guān)系、血緣關(guān)系、親緣關(guān)系、感情關(guān)系、伙伴關(guān)系（相伴相愛）、經(jīng)濟關(guān)系、人口生產(chǎn)與再生產(chǎn)關(guān)系、社會化關(guān)系（承擔(dān)培養(yǎng)合格的社會成員責(zé)任）。

實際上，社會上存在著大量關(guān)系不健全家庭，如單身家庭、單親、同居、同性戀等家庭，這些家庭往往存在更多的問題。二、家庭的功能1．撫養(yǎng)和贍養(yǎng)通過供給成員飲食、衣服、住所、溫暖、保護、休息等，滿足成員最基本的生理需要。

2．感情需求

滿足人的愛與被愛的需要；成員之間聯(lián)系著用血緣和姻緣關(guān)系加固的情感紐帶。

3．性和生殖的需求

生育子女，傳宗接代，延續(xù)種族；此外還滿足人的性需要，調(diào)節(jié)控制性行為。

4．社會化功能將成員培養(yǎng)成合格的社會成員：傳授社會技巧和知識，發(fā)展建立人際關(guān)系的能力，學(xué)會與人相處，勝任社會角色。

5．經(jīng)濟功能

家庭是社會經(jīng)濟分配與消費的最基本單位。家庭只有具備充分的經(jīng)濟資源，才能滿足家庭成員各種需要，包括醫(yī)療保健、健康促進的需要。

6．賦予成員的地位

父母的合法婚姻給予子女合法地位；此外還為成員提供社會、經(jīng)濟、教育、職業(yè)等方面的地位。

三、家庭的結(jié)構(gòu)包括家庭的外在結(jié)構(gòu)與內(nèi)在結(jié)構(gòu)(一)家庭的外部結(jié)構(gòu)

家庭的外部結(jié)構(gòu)又稱家庭的類型，分為3類。

1、核心家庭

由父母及其未婚子女組成的家庭，也包括無子女夫婦家庭和養(yǎng)父母及其養(yǎng)子女組成的家庭。丁克家庭：夫婦均在工作，且無子女的家庭

特點:

人數(shù)少、結(jié)構(gòu)簡單、關(guān)系單純，對親屬關(guān)系的依賴性較少，只有一個權(quán)力和活動中心；同時可利用的社會資源也少。家庭關(guān)系具有親密和脆弱兩重性，出現(xiàn)危機時，會因較少得到家庭內(nèi)外的支持而導(dǎo)致家庭解離，離婚率偏高。比例：西方國家80%

大陸67%

臺灣56%

2、擴展家庭

由兩對或兩對以上的夫婦及其未婚子女組成的家庭，又可分為主干家庭與聯(lián)合家庭。（1）主干家庭：由一對已婚子女及其父母、未婚子女或未婚兄弟姐妹構(gòu)成的家庭。特殊的情況下已婚的3代(或以上)都只有一對夫婦則仍屬主干家庭。特征：除有一個權(quán)力和活動中心外，還有有一個次中心；每一代只有一對夫婦。比例：大陸24%

臺灣29%

（2）聯(lián)合家庭：又稱復(fù)式家庭，由至少兩對或兩對以上同代夫婦及其未婚子女組成的家庭，包括父母與幾對已婚子女及孫子女構(gòu)成的家庭（幾世同堂）。擴展家庭的特點：人數(shù)多、結(jié)構(gòu)較復(fù)雜、關(guān)系較繁多，家庭功能受多重相互關(guān)系的影響；但家庭內(nèi)外資源多，可用性增大，家庭遇到危機時，有利于提高適應(yīng)度，克服危機。

3、其他家庭類型

包括單身家庭、單親家庭、同居家庭、群居體及同性戀家庭等。這些家庭雖然不具備傳統(tǒng)的家庭形式，但也表現(xiàn)出家庭的主要特征，執(zhí)行著類似的功能。

比例在增加

(二)家庭的內(nèi)在結(jié)構(gòu)家庭內(nèi)部的構(gòu)成和運行機制反映家庭成員之間的相互作用和相互關(guān)系家庭權(quán)力結(jié)構(gòu)家庭角色家庭溝通類型家庭價值觀1、家庭權(quán)力結(jié)構(gòu)--權(quán)力中心：一家之主可約定俗成繼承

發(fā)展趨勢：受感情和經(jīng)濟因素影響向民主、自由的家庭權(quán)力形式轉(zhuǎn)變

理想的權(quán)力中心：能及時作出正確決定組織統(tǒng)一行動

允許成員的個性發(fā)展，有獨立性和自由度

家庭的決策主體與決策方式，常見的四種類型：①傳統(tǒng)權(quán)威型：家庭受所在地社會文化傳統(tǒng)的影響而形成的決策方式，如男性的長者是一家之主，不論其社會地位、職業(yè)、能力、收入和健康狀況如何。

②工具權(quán)威型：收入高或掌握家庭經(jīng)濟大權(quán)者作決策，這在目前市場經(jīng)濟環(huán)境下也是較為多見的。

③分享權(quán)威型：家庭成員根據(jù)各自不同的知識與能力情況，分享家庭的決策權(quán)。④情感權(quán)威型：由家庭情感生活中起主導(dǎo)作用者決策。如“妻管嚴(yán)”、“小皇帝”

家庭權(quán)力結(jié)構(gòu)不是一成不變的，它會受到社會發(fā)展、家庭變遷等因素的影響而發(fā)生改變。它是全科醫(yī)生進行家庭評估和干預(yù)的重要資料，全科醫(yī)生必須首先弄清家庭的決策者，并正確其的積極合作，才能對全家實施有效的干預(yù)等措施。2、家庭角色

家庭角色是成員在家庭中的特定身份，代表在家中所應(yīng)執(zhí)行的職能，反映在家中的相對位置和相互關(guān)系。角色期待：按照社會和家庭為其規(guī)定的特定模式去規(guī)范角色的行為；如：傳統(tǒng)的“女主內(nèi)，男主外”。角色學(xué)習(xí)：學(xué)習(xí)角色的責(zé)任、權(quán)利、義務(wù)、態(tài)度和情感，具有終生性。角色沖突：實現(xiàn)不了角色期待，適應(yīng)不了角色轉(zhuǎn)移而產(chǎn)生的矛盾、沖突心理。

“婆媳吵架”、“子女培養(yǎng)”

角色角色期待角色行為角色行為的發(fā)展過程--角色學(xué)習(xí)

家庭角色功能正常與否，是影響家庭功能的重要因素之一。判斷家庭角色功能良好，必須同時滿足以下5個標(biāo)準(zhǔn)：家庭對每一成員的角色期待是一致的；角色期待能夠滿足成員的心理需要；角色期待符合自我個性發(fā)展；對角色的轉(zhuǎn)變富有彈性；都能適應(yīng)轉(zhuǎn)換的角色規(guī)范。3、家庭溝通類型

溝通是家庭成員相互作用的關(guān)鍵，是維持家庭系統(tǒng)穩(wěn)定的必要手段，也是了解家庭功能的重要指標(biāo)。溝通

成員間相互作用的關(guān)鍵相互間交換信息、溝通感情、調(diào)控行為和維持家庭穩(wěn)定的手段第一種水平：交流的內(nèi)容是什么

情感性溝通：內(nèi)容與情感有關(guān)，如“我愛你”

受損家庭功能不良早期機械性溝通：一般信息或與家居活動的動作有關(guān)，如“今晚我加班”、“把鹽遞給我”

中斷家庭功能障礙的中、晚期第二種水平：信息的表達是否是明白的、清楚的、坦率的，或者是掩飾的、模棱兩可的、混淆不清的。明白的交往信息：我很想你！掩飾的交往信息：你不在的時候時間過得很慢。第三種水平：是否直接針對信息的接受者直接的交往必須清楚地表明所指的接受者。間接的或替代的交往不是針對某個接受者，而是泛指一些人，而深層的含義是針對某個人的。直接的交往：我不喜歡你！間接的交往：我不喜歡不把別人放在眼里的人。家庭交往可能有6種基本的方式：①感情交往。②機械交往。③明白而直接的交往：我很想你?、苊靼锥g接的交往：男人都是些感情騙子。⑤掩飾而直接的交往：我不喜歡你的那些朋友。⑥掩飾而間接的交往：男人都是沙文主義者。當(dāng)家庭成員之間出現(xiàn)交往障礙時，一般感情交往最先受影響，而如果連機械交往也失敗了，家庭將陷入困境。有時，家庭問題的根本原因就是交往方式問題

家庭溝通應(yīng)明白而直接4、家庭的價值觀：主要指家庭判斷是非的標(biāo)準(zhǔn)以及對某件事情的價值所持的態(tài)度，影響著家庭成員對外界干預(yù)的感受和反映性行為。

家庭的疾病觀、健康觀等健康信念模式，這些直接影響著家庭成員的就醫(yī)與遵醫(yī)行為、不良生活方式的改變及預(yù)防保健措施的執(zhí)行等方面，因而幫助家庭樹立正確的健康觀，對維護和促進家庭成員的健康意義重大。

全科醫(yī)生了解家庭的價值觀，特別是健康觀，和家庭一起制定防、治、保、康計劃。案例——家庭對個人有什么影響

張某，女，17歲，學(xué)生。由母親陪同前來就診，后確診為單純性甲亢，采用藥物治療、定期復(fù)查，醫(yī)生要求其母親對張某的用藥實行督促。然而三個月的治療并未使病情好轉(zhuǎn)。其父認(rèn)為年紀(jì)輕輕不能天天吃藥，主要靠鍛煉，而張母亦不敢多說，致使用藥過程斷續(xù)。家庭權(quán)力中心、家庭健康意識與習(xí)慣四、家庭對健康的影響1、疾病與家庭（1）家庭與遺傳病

先天性疾病：先天性癡呆癥、精神分裂癥、血友病慢性疾病：高血壓、糖尿病、惡性腫瘤（2）家庭與感染：感染性疾病、神經(jīng)官能癥（配偶間的影響）（3）家庭與成長2、慢性病與家庭：家庭的支持對慢性病、殘疾的治療和康復(fù)影響大家庭的合作和監(jiān)督是糖尿病人控制飲食的關(guān)鍵腦中風(fēng)癱瘓等慢性病人的康復(fù)跟家人支持密切相關(guān)

3、飲食、生活、行為與家庭

家庭成員的生活方式、習(xí)慣、各種行為等

“相似性”4、疾病預(yù)防與家庭5、婚姻與健康年輕鰥夫的多種疾病的死亡率比普通組高10倍結(jié)核病高12倍神經(jīng)系統(tǒng)疾病高8倍心血管病高5—10倍呼吸道疾病高8倍

再婚后，他們的死亡率低于普通對照組

家庭對健康的保護作用6、家庭經(jīng)濟與健康7、家庭關(guān)系不良與健康8、家庭對兒童社會化的影響

家庭是兒童生理、心理、社會性成熟的必要環(huán)境與條件父母的行為兒童人格形成發(fā)展關(guān)鍵期

孩子3個月至4歲避免孩子與父母分離長期喪失父母照顧自殺、抑郁和社會病態(tài)人格家庭功能兒童身體健康、兒童的社會化

兒童智力、個性、意志品質(zhì)

案例——家庭對個人有什么影響

陳某，南方人，45歲，高中文化；其妻，43歲，待業(yè)；女兒，20歲，高中畢業(yè)，待業(yè)；兒子，14歲，初三學(xué)生。遷至北方某城市經(jīng)商和生活，由于生意不景氣，家庭經(jīng)常常入不敷入，仍債臺高筑，陳某常借酒消愁。女兒常在外夜宿不歸；兒子輟學(xué)，又因幾次小偷行為被抓；母親深感無助，幾次自殺未遂。近期在醫(yī)院檢查時發(fā)現(xiàn)患有高血壓、糖尿病，但未作任何治療。

與健康傷害相關(guān)的家庭事件、家庭危機、家庭內(nèi)外資源狀態(tài)第二節(jié)以家庭為單位的照顧

一、家庭照顧中的三級預(yù)防

一級預(yù)防1、生活方式相關(guān)疾病：飲食，癮癖，休息與鍛煉，基本生活習(xí)慣

2、健康維護：免疫接種，健康檢查

3、家庭生活教育：性生活，婚姻指導(dǎo)，產(chǎn)前保健，老年人問題二級預(yù)防1、醫(yī)生與病人共同監(jiān)測健康

2、鼓勵病人及時就醫(yī)

3、監(jiān)督病人遵醫(yī)囑三級預(yù)防1、對患慢性病的家庭成員，既督促其遵醫(yī)囑，又使其保持適當(dāng)?shù)莫毩⒒顒幽芰?/p>

2、對患慢性病的家庭成員帶給家中的變化，全體家人做出相應(yīng)的調(diào)整

3、對家人患重病或臨終所帶來的家庭危機做出調(diào)適二、家庭生活周期的照顧

家庭也像個人一樣，有其發(fā)生、發(fā)展和結(jié)束的過程，其中的任何重大事件都會給其成員的心理和生理健康造成影響。

家庭生活周期（FamilyLifeCycle）指家庭遵循社會與自然的規(guī)律所產(chǎn)生、發(fā)展與消亡的過程。通常經(jīng)歷戀愛、結(jié)婚、懷孕、撫養(yǎng)孩子、孩子成家、空巢、退休、喪偶獨居等時期

迎接家庭角色變化的挑戰(zhàn)家庭生活周期家庭生活周期1主要家庭問題-性生活協(xié)調(diào)和計劃生育-穩(wěn)定婚姻關(guān)系-雙方互相適應(yīng)及溝通-適應(yīng)新的親戚關(guān)系-準(zhǔn)備承擔(dān)父母角色保健服務(wù)重點-婚前健康檢查-性生活指導(dǎo)-計劃生育指導(dǎo)-心理咨詢新婚家庭生活周期-2家庭問題-父母角色的適應(yīng)-經(jīng)濟壓力增加-生活節(jié)律變化-養(yǎng)育和照顧幼兒-母親的產(chǎn)后恢復(fù)第一個孩子出生（最大孩子介于0—30個月）

保健服務(wù)重點-母乳喂養(yǎng)-哺乳期性指導(dǎo)-新生兒喂養(yǎng)-預(yù)防接種-嬰幼兒營養(yǎng)與發(fā)育家庭生活周期-3有學(xué)齡前兒童（最大孩子介于30個月到6歲大）

家庭問題

-兒童的身心發(fā)展問題

-安全保護問題

-上幼兒園的問題

保健服務(wù)重點-合理營養(yǎng)-監(jiān)測和促進生長發(fā)育-疾病防治-形成良好習(xí)慣-防止意外事故家庭生活周期-4有學(xué)齡兒童（最大孩子介于6~13歲）

家庭問題-兒童的身心發(fā)展-上學(xué)與學(xué)業(yè)問題-性教育問題-青春期衛(wèi)生

保健服務(wù)重點-學(xué)齡前期兒童保健-引導(dǎo)正確應(yīng)對學(xué)習(xí)壓力-合理“社會化”-防止意外事故家庭生活周期-5有青少年（最大孩子介于13—20歲）

家庭問題-青少年的教育與溝通-與父母的代溝問題、社會化問題-青少年的性教育及與異性的交往、戀愛保健服務(wù)重點-防止意外事故-健康生活指導(dǎo)-青春期教育與性教育-防止早戀早婚家庭生活周期-6孩子離家創(chuàng)業(yè)（最大孩子離家至最小孩子離家）

家庭問題-父母與子女的關(guān)系-父母開始有孤獨感-疾病開始增多-重新適應(yīng)婚姻關(guān)系-照顧高齡父母保健服務(wù)重點-心理咨詢-消除孤獨感-定期體檢-更年期保健家庭生活周期-7空巢期(父母獨處至退休)

家庭問題-重新適應(yīng)兩人生活-計劃退休后的生活-疾病問題

保健服務(wù)重點-防止藥物成癮-防范意外事故-定期體檢-改變不健康生活方式家庭生活周期-8退休(退休至死亡)

家庭問題-適應(yīng)退休生活-經(jīng)濟收入下降-生活依賴性增強-面臨老年病、衰老喪偶、死亡

保健服務(wù)重點-慢性病防治-孤獨心理照顧-提高生活自理能力-提高社會生活能力-喪偶期照顧-臨終關(guān)懷了解家庭生活周期可幫助家庭醫(yī)生鑒別正常和異常的家庭發(fā)展?fàn)顟B(tài)，預(yù)測和識別家庭在特定階段可能或已經(jīng)出現(xiàn)的問題，及時地進行教育和咨詢，采取必要的預(yù)防和干預(yù)措施，以避免出現(xiàn)嚴(yán)重后果。案例——家庭生活周期問題

某青年男女結(jié)婚前聽取了大量婚姻知識講座，然而婚后在家庭關(guān)系、新的親戚關(guān)系、溝通等適應(yīng)方面出現(xiàn)很大問題。結(jié)婚尚不到半年就要求離婚，后經(jīng)社區(qū)中全科醫(yī)生的補課與協(xié)調(diào)，才避免了婚姻的破裂。

為進入新婚期男女準(zhǔn)備的婚前教育不僅包括家庭與健康、性生理和計劃生育等內(nèi)容，還應(yīng)提供雙方如何適應(yīng)婚后心理-社會關(guān)系等有關(guān)知識和心理準(zhǔn)備。案例——家庭生活周期問題

一對夫婦的獨生兒子已進入高三階段，十幾年來，該家庭的一切家庭生活都是以兒子為中心的。

他們的全科醫(yī)生及時提醒這對中年夫婦要盡量發(fā)展自己的社交和活動興趣，夫婦接受了醫(yī)生的建議，一年后兒子考入遠方的一所大學(xué)，夫婦倆很快適應(yīng)了只有夫婦二人的新生活。三、家庭訪視家訪的適應(yīng)癥：1、某些急癥病人2、行動不便的病人3、有心理社會問題及遵醫(yī)囑不良的病人4、新服務(wù)對象與患多種慢性病老人5、臨終病人及其家庭6、產(chǎn)褥期7、家庭治療家訪的種類：按家訪的目的，可以分為三類1、評估性家訪目的是對照顧對象的家庭進行評估，通常是一次性的，常用于有家庭問題或心理問題的病人，以及年老體弱病人的家庭環(huán)境考察。2、連續(xù)照顧性家訪目的是為病人提供連續(xù)性的照顧，常定期進行。主要用于患有慢性病或行為受限的家庭病床病人，及臨終的病人。3、急診性家訪目的是臨時處理附近的緊急情況，多為隨機性的。第三節(jié)家庭評估

內(nèi)容包括對家庭及其成員的基本資料的收集，對家庭結(jié)構(gòu)的評估，對家庭生活周期階段的判斷及對家庭壓力和危機的評估，對家庭功能的評估以及對家庭資源的了解等。家庭評估是完整的家庭照顧的重要組成部分，其目的是為了解家庭的結(jié)構(gòu)與功能，分析家庭與個人健康狀況，掌握健康問題的真正來源。方法：

家系圖家庭的客觀資料家庭圈成員對家庭功能狀態(tài)的主觀感覺

家庭關(guān)懷度指數(shù)

McMaster家庭評估模型

有功能障礙家庭的整體性評估

ECO-MAP圖家庭外資源的評估一、家庭基本資料

家庭環(huán)境

地理位置、周邊環(huán)境、家居條件、鄰里關(guān)系、社區(qū)服務(wù)狀況家庭成員的基本情況

姓名、性別、年齡、角色、職業(yè)、教育、婚姻、主要健康問題家庭經(jīng)濟狀況

主要來源、年均收入、人均收入、年均開銷、年度積累、消費觀念、經(jīng)濟目標(biāo)家庭健康生活

家庭生活周期、家庭生活事件、主要生活方式、家庭健康信念、自我保健和利用衛(wèi)生資源的方法與途徑二、家系圖

家系圖可用來描述家庭結(jié)構(gòu)、家庭遺傳問題、家庭成員相互關(guān)系、家庭重要事件等情況。它能使全科醫(yī)生迅速掌握家庭有關(guān)健康的基礎(chǔ)情況和重要信息。家庭圖相對比較穩(wěn)定，變化不會太大，可作為家庭檔案的基本資料存于病歷中。家庭結(jié)構(gòu)評估---家族譜（家系圖）基本設(shè)計

1、3或3代以上

2、所有家庭成員的姓名、年齡或出生日期

3、任何死亡（死亡年齡或日期及死因）

4、家庭成員的主要疾病或問題

5、標(biāo)出在同一處居住的成員

6、結(jié)婚和離婚日期

7、子女由左至右按年齡大小依次排列

8、使用簡明扼要的符號及其圖例說明家庭結(jié)構(gòu)評估---家族譜（家系圖）主要用途

1、能為診斷困難的病例帶來新的線索

2、緩解病人被了解個人生活時所表現(xiàn)出的阻力

3、讓醫(yī)生快速了解家庭的情況（家庭的人數(shù)、結(jié)構(gòu)類型、家庭生活周期、家庭關(guān)系、遺傳病的發(fā)病情況、成員的基本資料等）

4、讓其他醫(yī)生、護士快速了解、評估家庭情況，更好的實施連續(xù)性綜合性的照顧

5、熟悉家庭成員的名字，了解在家中居住的人員，同家庭建立和諧的關(guān)系

6、快速識別家庭成員中的危險因素、到危人群

7、更好的開展健康教育家系圖的基本設(shè)計家系圖的基本設(shè)計

三、家庭圈

家庭圈是由某一家庭成員自己畫的關(guān)于家庭結(jié)構(gòu)與家庭關(guān)系的圖，主要反映一個家庭成員對家庭關(guān)系的感性認(rèn)識、情感傾向、家庭成員間關(guān)系的親疏程度等。

先讓某個家庭成員畫一個大圈，表示其所在的家庭，再在大圈內(nèi)畫上若干個小圈，分別代表其本人及其家庭成員。小圈之間的距離代表成員間關(guān)系的親疏，小圈本身的大小代表成員權(quán)威或重要性的大小。

家庭醫(yī)生可以離開一會兒，讓某家庭成員獨立完成（一般只需10-15分鐘），隨后，醫(yī)生向其提問或讓其解釋圖的含義，從而了解其的家庭情況。醫(yī)生還可以比較兩個不同家庭成員的家庭圈，并與他們或全家一起比較分析，分析他們之間缺少溝通的方面或彼此間不同的期望，使之修改角色，改善家庭功能。病人是一位31歲的單身男子，父親主宰全家，病人較自卑，極少請求家庭幫助F-父親，M-母親S-姐妹，P-病人MSFP家庭功能評估--家庭圈家庭圈反映的是病人主觀上對家庭的看法及其家庭關(guān)系網(wǎng)絡(luò)病人是一位22歲的男青年，全家人關(guān)系親密F-父親，M-母親S-姐妹，P-病人MSFP家庭功能評估--家庭圈家庭圈所反映的是某家庭成員當(dāng)前對家庭關(guān)系的主觀看法，是會不斷變化的，因而需要持續(xù)地修正。它是一種了解家庭結(jié)構(gòu)與功能的簡單方法，可作為評價家庭功能障礙的出發(fā)點四、家庭功能評估--家庭關(guān)懷度指數(shù)方法：APGAR問卷特點：簡單、快速，適宜基層工作使用意義：反映成員對家庭功能的主觀滿意度了解家庭功能障礙的基本原因了解受試者與家庭其他成員間的關(guān)系內(nèi)容：5個問題，3個可選答案經(jīng)常這樣：2分有時這樣：1分幾乎很少：0分簡易APGAR問卷名稱含義得分適應(yīng)度Adaptation家庭遭遇危機時，利用家庭內(nèi)外資源解決問題的情況0--2合作度Partnership家庭成員分擔(dān)責(zé)任和共同作出決定的程度0--2成熟度Growth家庭成員通過互相支持所達到身心成熟程度和自我實現(xiàn)程度0--2情感度Affection家庭成員間相愛的程度0--2親密度Resolve家庭成員間共享相聚時光、金錢和空間的程度0--27-10分良好，4-6分中度障礙，0-3分嚴(yán)重障礙

五、家庭資源

為維持家庭基本功能，應(yīng)付緊張事件和危機狀態(tài)所需要的物質(zhì)和精神上的支持被稱為家庭資源。家庭資源的充足與否，直接關(guān)系到家庭及其成員對壓力及危機的適應(yīng)能力。家庭資源可分為家庭內(nèi)資源和家庭外資源。家庭內(nèi)資源——FAMLIS

經(jīng)濟支持：家庭提供物質(zhì)生活條件、負擔(dān)醫(yī)療保健和社會生活費用的能力維護支持：家庭對家庭成員的信心、尊嚴(yán)、名譽、地位、權(quán)利的保護健康防護：家庭促進家庭成員健康的能力，做出防病治病決策的能力，照顧患病成員的能力以及家庭成員自我保健能力情感支持：家庭給其成員提供滿足情感需要、精神慰籍、相互關(guān)心的能力信息教育：家庭給家庭成員提供醫(yī)療信息及各種防病治病建議以便家庭成員進行抉擇結(jié)構(gòu)支持：家庭可以在家庭住所或結(jié)構(gòu)、家庭設(shè)施和布置等方面作適當(dāng)?shù)淖兓彝ネ赓Y源——SCREEEM

社會資源：來自于親朋好友、同事、領(lǐng)導(dǎo)和社會團體的支持文化資源：來自于文化教育、文化傳統(tǒng)和文化背景的支持宗教資源：來自于宗教信仰、宗教文化、宗教團體的支持經(jīng)濟資源：來自于家庭外的收入及贊助，如社會福利、贊助、保險等教育資源：與教育制度、教育水平、教育方式和接受教育的程度有關(guān)的支持環(huán)境資源：與居住處周圍的自然環(huán)境和社會環(huán)境有關(guān)的支持，如鄰居、社區(qū)設(shè)施、空氣、水、土壤等衛(wèi)生服務(wù)資源：與醫(yī)療衛(wèi)生制度，衛(wèi)生服務(wù)的可用性、可及性，家庭對醫(yī)療服務(wù)的熟悉程度等有關(guān)的支持

ECO-MAP圖是把家庭作為病人，來分析家庭外資源的簡單的方法。在調(diào)查清楚家庭外資源后，可根據(jù)需要，將具體項目注在各標(biāo)題下面，并用不同的連線表示之間聯(lián)系的強度。家庭外資源評估-ECO-MAP圖家庭社會擴展家庭社區(qū)領(lǐng)導(dǎo)文化醫(yī)療護士家庭醫(yī)生教育經(jīng)濟宗教地方宗教首領(lǐng)家庭醫(yī)生可通過與病人、家屬會談或家訪等方式，了解病人家庭的資源狀況，評估可利用的家庭內(nèi)、外資源的豐富程度，必要時可將結(jié)果記錄下來，存入健康檔案。當(dāng)家庭內(nèi)資源不足或缺乏時，家庭醫(yī)生應(yīng)充分發(fā)揮其協(xié)調(diào)者的作用，幫助病人及家庭尋找和利用家庭外資源。案例——家庭評估與家庭照顧

一位84歲的老人因雨天獨自外出跌倒而被路人送來就診。全科醫(yī)生檢查后來發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重損傷，但醫(yī)生決定去病人家中進行一次家訪，順便將老人送回家。家訪發(fā)現(xiàn)該戶家庭條件優(yōu)越，但其為老人安排衛(wèi)浴場地等卻不利于老年人獨立安全活動，特別是老人經(jīng)常一人在家，常常孤獨無助，時有輕生的念頭。

家庭成員間的情感度、親密度？案例——家庭評估與家庭照顧

全科醫(yī)生對一位被初診為心身疾患的45歲女患者，多花了10分鐘對其進行“家庭圈”、“家庭關(guān)懷度指數(shù)”的測定。發(fā)現(xiàn)其家庭關(guān)系與功能存在某些問題，因而主動召集其全家進行家庭功能評估與咨詢。結(jié)果顯示開展必要的家庭照顧對某些患者的康復(fù)起到了關(guān)鍵作用。第四節(jié)家庭治療一、家庭壓力事件家庭是提供生活資源的重要場所，同時也是絕大多數(shù)人遭受壓力事件的重要來源。

家庭壓力事件可粗分為四類：

①地位改變②失落③家庭負擔(dān)加重④道德行為問題

研究發(fā)現(xiàn)，令人高興的生活事件同樣可以產(chǎn)生較大的壓力，而同樣的生活事件對不同家庭和個人產(chǎn)生不同的壓力。另外，不同的社會文化背景對生活事件的壓力會有不同的評價。將過去的一年個人遭遇到的項目中生活變化單位（LCU）進行累計：1、0-149分：無意義；2、150-199分：33%的得病機會；3、200-299分：50%的得病機會；4、300分以上：80%的得病機會

二、家庭危機

生活壓力事件作為壓力源作用于個人與家庭，會導(dǎo)致兩者調(diào)適不良，功能障礙或進入病態(tài)。壓力事件不一定導(dǎo)致家庭危機，與家庭的調(diào)適能力有關(guān)。若家庭資源充足，家庭可以通過良好的調(diào)適，恢復(fù)到原來的平衡狀態(tài)或達到一個新的平衡；當(dāng)家庭內(nèi)外資源都不足或缺乏時，家庭即可能陷于危機，家庭通過一定的病態(tài)調(diào)適，會暫時處于一種病態(tài)平衡狀態(tài)，但最終會進入徹底的失衡狀態(tài)。家庭失衡的表現(xiàn)婚姻方面的障礙某個（多個）家庭成員患病孩子的異常行為病人不遵醫(yī)囑家庭成員物質(zhì)濫用等三、家庭治療家庭治療是一種綜合性的、廣泛的家庭關(guān)系治療，治療者通過采取有效的干預(yù)措施，影響家庭動力學(xué)的各個方面，從而使家庭建立新型的相互作用方式，改善家庭關(guān)系，最終維護家庭的整體功能。本質(zhì)上：是一種綜合性的、廣泛的家庭關(guān)系治療，內(nèi)容比家庭咨詢更廣泛、更全面。家庭如病人，就診者并不一定是真正的病人

王某，男，6歲。三個月來，多次因突發(fā)腹痛，皆由父母陪同要求全科醫(yī)生予以急診處理，然而所有的物理診斷和實驗室及影像學(xué)檢查均無陽性發(fā)現(xiàn)。經(jīng)醫(yī)生與其父母的深入交談（采集病史）發(fā)現(xiàn)幾年前曾發(fā)生的類似腹痛數(shù)次，近三個月該兒童腹痛均發(fā)生于父母激烈爭吵之時，而該兒童腹痛的突發(fā)使其父母的爭吵暫時停止。

誰是真正的病人全科醫(yī)生應(yīng)在家庭中尋找真正的病人

李某，男，59歲，機關(guān)干部，有高血壓病史，經(jīng)藥物控制血壓一直在正常范圍，近一段時間血壓卻變得難以控制。體檢和實驗室項目檢查后除病人顯得疲憊外，無其他陽性結(jié)果發(fā)現(xiàn)。在開放式的問題引導(dǎo)下，病人述說近期已開始準(zhǔn)備退休，在單位與世無爭，但每天回家時發(fā)現(xiàn)長期溫順的妻子變得脾氣暴躁，食欲大增卻沒有力氣，晚上如李某打呼嚕其妻則無法入睡，因而使李某也不能安心入睡，致使白天工作無精打采，經(jīng)常頭昏，幾次檢查發(fā)現(xiàn)血壓變得難以控制。

案例討論：某女18歲，打字員，因右腋窩痛來看病。檢查有蜂窩組織炎而無膿腫，用了抗生素。一同來看病的病人母親則要求醫(yī)生開安定劑。幾天后再來看病時，母親又跟來了。母親對女兒的癥狀提了些建議，諸如女兒用點腋下除臭劑。女兒則對母親不滿不斷頂撞其母，再檢查則發(fā)現(xiàn)有膿腫，并做了切開引流。女兒剛離開，母親就告訴家庭醫(yī)生，由于上次看病其精神也有改善并感謝醫(yī)生幫助。請分析（1）誰是病人？母親還是女兒？（2）你如何處理這種病人？

第三節(jié)以社區(qū)為范圍的健康照顧（COPC）

*社區(qū)——

我國社會學(xué)家費孝通認(rèn)為，社區(qū)是若干社會群體（家庭、氏族）或社會組織（機關(guān)、團體）聚集在某一地域里所形成的一個生活上相對關(guān)聯(lián)的大集體。

社區(qū)應(yīng)符合以下四個特點：

1、維持自身運行能滿足基本需求的功能單位

2、與其它機構(gòu)可以相互交流，即形成社會互動的單位

3、在諸如風(fēng)俗習(xí)慣、文化背景具有一致性的單位

4、是人們聚集在一起通過政治行為共謀變化的社會單位1、

1、有一定數(shù)量的人群(10-30萬）2、有一定的地域（WHO要求社區(qū)面積5000~50000Km2）。3、有一定的生活服務(wù)設(shè)施。4、有共同的生活方式和文化背景。5、一定的生活制度和管理機構(gòu)包含了構(gòu)成社區(qū)的五個基本要素COPC具備的二個特征

1、提供社區(qū)中個人與家庭基層醫(yī)療保健照顧，特別強調(diào)持續(xù)性；2、評估健康需求，計劃與提供服務(wù)以及評估其效果時應(yīng)該以整個社區(qū)為重點來進行。對全科醫(yī)師來說，COPC可以按以下步驟進行：1、首先要定義社區(qū)并了解該社區(qū)的特點；2、然后是找出該社區(qū)所存在的健康問題；3、其次是按照社區(qū)健康需求的優(yōu)先次序決定解決問題的方案；4、最后是監(jiān)控計劃的完成以及效益的評估。在進行COPC時，應(yīng)遵循以下原則1、界定所照顧社區(qū)的范圍；2、確定社區(qū)主要健康問題以及明確其優(yōu)先次序時必須要有流行病學(xué)調(diào)查資料的依據(jù)；3、必須事先擬訂解決這些問題的方案；4、決定采用的方案必須包括疾病自然史中各個階段可能發(fā)生的問題；5、需要社區(qū)的參與；6、需要將針對個人、家庭以及社區(qū)的健康服務(wù)都整合到計劃中；7、做好追蹤評估；8、最好進行電腦化管理。

社區(qū)醫(yī)學(xué)

1、社區(qū)醫(yī)學(xué)概念是在確認(rèn)和解決有關(guān)社區(qū)群眾健康照顧問題的一門科學(xué)。社區(qū)醫(yī)學(xué)是一門充分發(fā)掘利用社區(qū)資源，滿足社區(qū)衛(wèi)生需求，富有衛(wèi)生政策和管理機制的宏觀公共醫(yī)學(xué)。

2、社區(qū)醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生

16世紀(jì)文藝復(fù)興時期工業(yè)迅猛發(fā)展，大批手工業(yè)者紛紛涌入城市或聚集在工廠、礦山周圍，形成了許多社區(qū)。

20世紀(jì)60年代英國率先使用“社區(qū)醫(yī)學(xué)，并進行了一系列以社區(qū)為基礎(chǔ)的研究。

3、社區(qū)醫(yī)學(xué)教育

1）都市化建設(shè)使社區(qū)人群健康因素增多

2）衛(wèi)生人員培訓(xùn)必須與社區(qū)衛(wèi)生需求相適應(yīng)（上世紀(jì)70年代國外已形成了完整的體系）

要求做到：

A、社區(qū)醫(yī)學(xué)教育圍繞社區(qū)衛(wèi)生保健需求

B、選好適合社區(qū)教學(xué)的課目

C、深入社區(qū)實習(xí)基地，了解社區(qū)情況

D、訓(xùn)練社區(qū)調(diào)查、社區(qū)診斷、提出干預(yù)措施，有處理實際問題的能力。E、掌握社區(qū)常見病多發(fā)病的診斷治療技能。社區(qū)醫(yī)學(xué)教育，是突出社區(qū)大衛(wèi)生的管理和人群疾病防治的定向教育，培養(yǎng)從事初級醫(yī)療保健的專門人才。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是一種可及、經(jīng)濟、公正、高質(zhì)量的基層醫(yī)療療保健服務(wù)。

特點：

1、符合社會效益、成本效益和經(jīng)濟效益

2、社區(qū)人人參與

3、形成衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)

4、防、治、保、康一體化，政府、醫(yī)療、居委會共同參與。

5、重視利用社區(qū)資源。

COPC的三個要素為：*

1、一個基層醫(yī)療單位（街道醫(yī)院或鄉(xiāng)衛(wèi)生院）2、社區(qū)人群3、解決問題的過程。

3、COPC分級*

根據(jù)COPC實施的情況，把COPC分為五個發(fā)展階段或等級:0級——

無社區(qū)概念，不了解所在社區(qū)的健康問題。

1級——

對所在社區(qū)的健康有所了解，缺乏社區(qū)內(nèi)個人資料。

2級——

對所在社區(qū)的健康問題有進一步了解。3級——

能掌握所在社區(qū)90%以上的居民的個別健康狀況，缺乏有效的預(yù)防策略。

4級——社區(qū)內(nèi)每一個居民均已建立檔案，掌握90%以上個人的健康、采取有效的預(yù)防保健和疾病治療措施，具備解決問題和協(xié)調(diào)管理社區(qū)資源的能力。

ＣＯＰＣ的實施需要團隊合作，需要社區(qū)參與，是全科醫(yī)師提供完整的社區(qū)健康照顧的重要手段。二、居民健康檔案的建立內(nèi)容提要意義特點基本內(nèi)容使用和管理存在的問題健康檔案的概念健康檔案是衛(wèi)生保健服務(wù)中不可缺少的醫(yī)療信息收集工具，是一個記錄居民健康狀況的系統(tǒng)性文件。某干部，早年曾參加紅軍，并參加了解放戰(zhàn)爭、抗美援朝戰(zhàn)爭。后在國家衛(wèi)生部當(dāng)部門領(lǐng)導(dǎo)。80年代，對其進行身體檢查時，X片顯示其右肺有陰影，其余體征皆為陰性。本人也自覺無不適癥狀。主管醫(yī)生為慎重起見，聯(lián)合其他專家會診，10人除一人外都持懷疑態(tài)度，本人堅決認(rèn)為沒有病。擬過6月再行檢查，結(jié)果同上次。此次，10人都懷疑有肺癌？本人也起疑心，并自感全身乏力、疼痛、不舒適。開胸手術(shù)，顯示無任何病灶。后本人回憶起，革命時期曾經(jīng)罹患肺結(jié)核。未經(jīng)治療自愈。一、建立健康檔案的意義1.提供病人全面的基礎(chǔ)資料，是全科醫(yī)生全面了解病人個體及家庭問題、作出正確臨床決策的重要基礎(chǔ)。2.記錄形式和內(nèi)容上充分體現(xiàn)生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式3.全科醫(yī)療健康檔案連續(xù)而全面4.完整系統(tǒng)的健康檔案是醫(yī)生本身進行繼續(xù)教育的一個重要資源建立健康檔案的意義5.全科醫(yī)療檔案記錄的形式和內(nèi)容克服了以往門診病例過于簡單、不規(guī)范、醫(yī)療及法律效力差等缺點，成為基層全科服務(wù)領(lǐng)域重要的醫(yī)療法律文書6.為預(yù)防醫(yī)學(xué)的實施提供資料7.評價全科醫(yī)生服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療技術(shù)水平的工具之一8.提供社區(qū)居民的健康狀況、社區(qū)家庭衛(wèi)生問題和衛(wèi)生資源，利用社會資源給居民提供協(xié)助二、全科醫(yī)療健康檔案的特點全科醫(yī)療體現(xiàn)的是以人為本、以健康為中心進行全方位、全過程的管理健康檔案能夠體現(xiàn)全科醫(yī)療的原則和服務(wù)特點

在形式上統(tǒng)一、簡明、實用在內(nèi)容上具備完整性、邏輯性、準(zhǔn)確性、嚴(yán)肅性和規(guī)范化全科醫(yī)療健康檔案的內(nèi)容㈠個人健康檔案㈡家庭健康檔案㈢社區(qū)健康檔案健康檔案的記錄方式以問題為導(dǎo)向的記錄方式（problem-orientedmedicalrecord,POMR）一般包括：

病人基礎(chǔ)資料問題目錄：分主要和暫時兩種問題描述（SOAP形式）病程流程

問題目錄主要問題目錄：

一般指過去影響了、現(xiàn)在正在影響或?qū)磉€會影響個人健康的異常情況。問題一般比較明確。暫時性問題目錄：

一般記錄急性或短期問題。問題描述及病程記錄POMR的核心，分SOAP四個部分

S：主觀資料（subjectivedata）

O：客觀資料（objectivedata）

A：評估（assessment）

P：計劃（plan）個人健康檔案（一）個人健康問題記錄

1.病人的基本資料：人口學(xué)、健康行為、臨床基本資料（既往史、既往家庭史、生物學(xué)資料、預(yù)防資料、藥物過敏史）

2.問題目錄：

3.SOAP形式問題描述及問題進展記錄

4.特殊疾患流程/隨訪記錄表

5.化驗及輔助檢查

6.轉(zhuǎn)會診記錄（二）預(yù)防為導(dǎo)向的記錄全科醫(yī)療預(yù)防服務(wù)方法包括有：

周期性健康檢查預(yù)防接種…...（已規(guī)范）兒童生長與發(fā)育評價………（已規(guī)范）病人教育危險因素篩查及評價家庭健康檔案包括：

家庭基本資料：姓名、性別、年齡、職業(yè)等

家庭評估資料：家系圖、家庭關(guān)懷指數(shù)等

家庭主要問題：記錄家庭中發(fā)生的重大問題

問題描述家庭成員個人健康檔案乳腺癌191319091933193719411912193619391911195919591965Ⅱ型糖尿?、蛐吞悄虿」谛牟」谛牟》涡牟√悄虿∏嗝顾剡^敏男性女性流產(chǎn)死亡關(guān)鍵病患婚姻血親通婚雙胞胎婚姻不和諧分居離婚同居但未婚領(lǐng)養(yǎng)已婚男人與其女朋友兩次婚姻，第一次離婚小孩歸前妻社區(qū)健康檔案包括社區(qū)基本資料社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)狀況社區(qū)居民健康狀況社區(qū)基本資料：社區(qū)自然環(huán)境——病因探察社區(qū)經(jīng)濟和組織狀況—健康教育社區(qū)動員潛力——緊急救護社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源：

衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和人力資源——及時轉(zhuǎn)診社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)狀況門診量、病人就診原因、門診疾病種類及構(gòu)成、轉(zhuǎn)會診病種、家庭病床數(shù)、住院情況等社區(qū)居民健康狀況

人口學(xué)資料：數(shù)量、構(gòu)成、社區(qū)居民健康問題分布及嚴(yán)重程度

疾病譜、死亡率居民健康危險因素評估：如飲食習(xí)慣、缺乏鍛煉等四、健康檔案的建立和管理字跡清楚、問題描述完整、精確真實，符合邏輯；保持動態(tài)連續(xù)性編碼：a.按國際分類ICPC/ICD-10/ICHPPC-2b.自動編碼系統(tǒng)家庭健康檔案建檔方式給每一戶建立一本家庭健康檔案；結(jié)合全科醫(yī)療服務(wù)的開展逐步把相關(guān)的家庭資料納入個人健康檔案，而不單獨建立家庭健康檔案。比如：家系圖、家庭成員基本資料、生活周期評估等。健康檔案的管理利用計算機進行管理記錄方式SOAP（世界家庭醫(yī)生學(xué)會WONCA推薦）軟件的統(tǒng)一開發(fā)利用現(xiàn)階段健康檔案存在的問題思想上不重視，忽略其重要性實踐與理論不相符合計算機管理率不高計算機配套軟件技術(shù)水平低，使用不方便建檔率：1.低2.不低，重點不突出建檔質(zhì)量不高：照搬居委會戶口資料；項目缺少多；檔案表格設(shè)計水平低，使得持續(xù)性服務(wù)可能降低等死檔問題：建立健康檔案由數(shù)量保證，但使用不多

作業(yè)題:1、何謂社區(qū)

2、COPC3、構(gòu)成社區(qū)的三個基本要素是什么？

第四節(jié)全科醫(yī)療中的醫(yī)患溝通一、醫(yī)患溝通的定義及必要性溝通溝通是信息交流也是一種情感傳遞和行為調(diào)節(jié)是建立良好醫(yī)患關(guān)系的重要手段。發(fā)送信息接收溝通的基本過程（單向溝通）溝通的類型1.單向與雙向溝通發(fā)送者接收者信息接收者發(fā)送者信息雙向溝通模式2.語詞性溝通與非語詞性溝通語言文字表情姿勢溝通類型續(xù)3.上下行、平行溝通4.正式與非正式溝通

全科醫(yī)生接診的10-15分鐘內(nèi)約有2/3的時間在和服務(wù)對象交流全科醫(yī)生必須是一個嫻熟的談話藝術(shù)家。溝通類型續(xù)一、醫(yī)患溝通及其重要性1、醫(yī)患溝通

醫(yī)務(wù)人員為了促進、維護患者健康，提高患者生活質(zhì)量，在醫(yī)療服務(wù)全過程中與患者及其家屬不斷交流信息，達成共識，制定并實施適合患者個體需要的醫(yī)療護理方案。2、醫(yī)患溝通的目的充分了解患者健康危險因素改變患者健康信念模式改善醫(yī)患關(guān)系醫(yī)患溝通不僅為診斷所必須也為治療所不可缺少3、醫(yī)患溝通的特征雙向性